第5章　急诊患者的接诊、评估与分级

急诊科每天接诊大量患者，且患者通常发病急、变化快、病情复杂。这就要求在急诊患者入院后，急诊科医师能快速接诊患者，及时完成危重症患者的评估，在准确评估的基础上对患者进行分级并采取相应急救措施，挽救患者生命。急诊患者的病情及临床表现与慢性疾病不同，尤其是危重症患者。急症通常来势凶猛、变化迅速，严重者在短时间内即可致命，因此急诊的诊断程序与其他专科的患者不完全相同。急诊医生必须要有“先救命，后治病”的观念，在接诊患者时要抓住主要问题，分清轻重缓急。

一、急诊患者的接诊

急诊科患者有自己的特点，主要表现：临床症状不典型、病情不清、变化迅速、诊断不明，因此接诊急诊科患者有别于普通门诊和病房。入急诊科就诊的患者在到达急诊科后，分诊护士应立即查看患者病情，安排患者到候诊区候诊或是直接安排进入抢救区进行抢救。对于危重的患者及时通知医生和护士进行抢救。

急诊科医师接诊急诊患者的程序：首先迅速判断生命体征是否稳定，进行相应的处理与治疗，然后再查找病因及完善诊断。将迅速识别和判断病情放在接诊急诊患者的首位，并贯穿于整个诊治的过程中。准确的病情判断取决于迅速、及时、全面地收集急诊患者信息。接诊急危重症患者应先积极抢救患者再办理手续；先稳定患者生命体征再做必要检查。接诊急诊患者时应遵循以下原则：

1．先救命后治病的原则　接诊急诊患者时先要快速检查生命体征，对于急需抢救的患者，不应耽误时间，要立即给予抢救。突发疾病者病情通常不稳定、变化快，患者随时有致命的危险，准确的诊断固然十分重要，但由于时间紧迫，相关资料不完整，往往在未明确诊断前，患者生命体征已经发生变化。所以应该树立“先救命后治病”的急诊理念，一边稳定生命体征一边诊断，把抢救生命作为第一目标。

2．有的放矢的原则　急诊患者的问诊要做到既简洁明了又有的放矢。问诊要抓重点、条理分明。病史采集一般从主诉开始。要以主诉为重点，先由简单的问题开始逐步深入，进行有目的、有层次、有顺序的问诊，对于主要症状要详细询问，问深、问透。然后再针对鉴别诊断进行相关的阳性症状或阴性症状的询问。在病史采集的过程中，所谈内容一定要紧密围绕病情，不要离题太远。其次辅助检查的原则应根据病史及物理检查的提示，做出针对性的辅助检查，提高辅助检查的阳性率。

3．重视查体的原则　近年来由于各种先进的诊断仪器不断应用于临床，部分医师对病史与体格检查的重视程度有所忽视，势必导致患者信息收集缺乏系统及辅助检查的盲目性。询问病史与体格检查仍是疾病诊断的基石，尤其是在急诊科，仔细的采集病史及重点部位的体格检查对于疾病的诊断往往能起到关键性的作用。病史采集不能只局限于现病史而且还应包括该病的诊疗经过，是否到医院诊治过？做过什么检查？治疗的情况与疗效如何？同时还要采集与该病有关的其他病史，如既往病史、个人史、月经史、婚育史与家族史等。对采集的病史结合查体综合分析得出相应的诊疗计划。

4．多次确认的原则　急诊环境下，很难在极短的时间内准确地收集到患者的信息，其原因是：急诊科医师接诊患者多、任务重，没有时间去详细询问患者，可能只是对患者的基本病情有一个大体的概念；患者也会因起病急、情绪紧张，不能详细地叙述病史。许多意识不清的患者，家属并不十分了解病情且不同家属的叙述也不尽相同。所以必须反复询问，反复查看，特别是对诊断不清的患者，更应多次确认。

5．收集信息与分析病情相结合的原则　为得到更为全面、准确的临床信息，在急诊的临床工作中应遵循边收集资料边分析病情再收集资料的原则。在分析急诊患者病情时，应按照由重到轻的思路进行，即首先排除致命性的疾病。如腹痛患者先排除宫外孕及其他血管、脏器破裂的疾病：如胃穿孔、坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎等。如胸痛患者则应重点考虑急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸、食管裂孔疝等危重症。同时应有针对性地收集支持或排除性的临床信息，避免把致命性的疾病漏诊，同时也有利于减少医疗纠纷的发生。

6．多与患者及家属沟通的原则　急诊科的患者多为初次就诊且由于急性起病，患者情绪紧张，对医师缺乏信任。急诊科医师在短时间内对患者疾病作出准确诊断存在一定困难。在接诊的初期与患者及家属多沟通，增加患者及家属的信任。在不耽误诊治的情况下，对患者病情做适当解释。告诉患者现在医生能做什么，不能做什么，并解释诊疗过程中必要的化验及辅助检查的作用。接诊结束时，要告知患者和家属目前诊断及相关治疗计划。对于一些在抢救室中急救的危重患者，应及时与患者家属沟通，使患者家属能了解患者的情况及采取的治疗措施。

二、急诊患者的评估

急诊患者的病情评估与判断一直是急诊工作的重中之重，同时也是急诊工作的难题。评估急诊患者要做到突出重点、快速评估。美国“急诊医学临床模式”主要包括三项内容：①评估急诊患者病情的危重程度；②提供急诊医疗服务所必须要做的工作；③列举急诊常见疾病症状及临床表现。对急诊患者进行危重程度评估是“急诊医学临床模式”中的主要内容之一。通过对患者的评估可以将急诊患者做如下划分：即死与非即死；致命与非致命；器质性与功能性；传染性与非传染性。通过评估有利于临床决策与处理。

1．急诊患者的评估内容

（1）一般情况：年龄、性别、面部表情、呼吸情况、姿势、活动能力、气味、有无大的伤口等；生命体征：呼吸、循环、体温、血压；意识状态：查看瞳孔，有无散大或缩小及对光反应等；皮肤情况：皮肤的温度、湿度、有无瘀斑等。

（2）器官功能评估：①呼吸功能异常包括：呼吸窘迫、呼吸急促、呼吸节律异常及呼吸困难。②循环功能异常：最常见循环系统急危重症是休克。③意识状态异常：可利用GCS量表进行评估。

2．急诊患者的评估步骤　可以分三步进行。

（1）快速的初步评估：患者在到达急诊室后快速对患者进行初步的评估：查看气道，检查是否通畅，口腔内是否有异物及大量分泌物，有无舌后坠；检查呼吸，呼吸的强弱及频率，检查胸壁是否有伤口；检查循环状况，脉搏是否存在，频率、节律、强弱；检查患者意识，患者的反应，对疼痛的刺激等。

（2）全面检查与评估：待完成初步评估后，对需要抢救的患者立即进行抢救，待患者生命体征稳定后再次对患者进行全面检查与评估。对暂时无生命危险的患者可直接进行全面评估。可按如下顺序进行：心脏、呼吸、腹部、脊髓、头部、肾、四肢、动脉、神经。

（3）再检查与再评估：全面评估后，再依据病情隔一段时间后进行再评估。重新检查生命体征，必要时再次检查阳性体征。

三、急诊患者的分级

急诊患者的分级是根据患者的病情、主诉、临床表现进行初步判断，以辨别患者病情的轻重缓急，保证危重症患者及时得到救治，同时也有利于整个急诊科的医疗资源得到充分合理的利用。

1．急诊患者的分级依据　急诊患者的分级，依据急诊患者疾病的严重程度和急诊患者需占用的急诊医疗资源的多少来进行。急诊患者的分级并不仅仅是单纯地给急诊患者排序，更重要的是要合理安排急诊医疗资源，更好地抢救急危重症患者，使急诊资源真正运用到急需救治的患者身上。

2．分级原则　根据对患者的病情的评估，可以把患者分为以下四级。

（1）1级——濒危患者：患者病情非常严重，需要立即实施抢救，挽救患者生命，需要急诊科医护人员积极协作。临床上患以下疾患者应列为1级：心搏呼吸骤停者，急性意识障碍者，急需气管插管者，以及其他生命垂危需心肺复苏的患者。要刻不容缓地立即抢救。

（2）2级——危重患者：患者病情较重且不稳定，在较短时间内即可进展至1级或可能导致严重后果，致患者伤残的。主要包括：患者就诊时呼吸循环状况基本稳定，但其症状的严重性要早期引起重视，患者有可能发展成1级。应在5~10分钟接受病情评估和急救措施。

（3）3级——急症患者：患者目前在短时间内没有明确危及生命或严重致残的征象，应在30分钟内经急诊检查后给予急诊处理。

（4）4级——非急症患者：患者目前没有急性发病症状，很少有不适主诉。可根据当时急诊抢救情况适当延时治疗。

经过急诊诊治的患者根据病情给予急诊手术、入院治疗、危重症监护治疗、急诊留观、转专科门诊治疗、离院等处理。

（韩继媛）