第7章　急诊质量控制

急诊质量控制的核心是为了“提高医疗质量，保障医疗安全”。在实际工作中，通过完善急诊诊疗常规，统一质量控制标准，确保急诊科的“急诊”和“急救”功能走上规范化的轨道，达到最大限度地保障急危重患者的生命安全，并能与医院相关科室协调运转。

一、总体质量控制要求

1．严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规。

2．急诊医学科组织机构设置合理，设备设施及人员配备满足日常急诊急救医疗服务的工作需要。

3．建立健全并严格遵守执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作规程，保证医疗服务质量及医疗安全。

4．制定并完善主要常见急危重症的抢救流程和处置预案，做到急诊科抢救关键措施及相关医技等科室支持配合有章可循，优先向急诊患者提供服务。

5．建立健全急诊生命绿色通道，切实保证急、危重患者得到快速、有序、有效的安全诊疗服务。

6．加强医德医风建设，完善奖惩措施。

7．制定年度工作计划和中、长期发展规划，内容包括学科建设，教学及人才梯队建设以及卫生专业技术人员的准入制度、岗前培训、继续教育并组织实施，并承担对下级医疗机构的急诊急救医疗技术进行指导和培训的责任和义务。

8．建立和完善医疗质量事件防范、控制和追溯机制，开展医疗质量检查和评价，建立和完善监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。

二、急诊工作要求

（一）预检分诊

1．预检应由急诊工作5年以上，责任心强，业务熟练的护士担任。预检护士必须坚守工作岗位，如临时因故离开，必须由能胜任的护士替代。

2．分诊时询问耐心，观察仔细。详细做好预检分诊登记，包括患者一般信息、接诊时间、初步判断、是否传染病、患者去向等项目，书写规范，字迹清楚。对无陪护的患者应及时联系家人或单位。无法联系的通知医院保卫处或警方。分类应准确、迅速，如遇到分诊困难时，可请有关医师协助。

3．合理安排就诊秩序，既照顾到先后次序，又要分清轻重缓急。对婴幼儿及老年患者酌情予以照顾。

4．救护车转运的患者，预检护士或其他指定人员应做到车前迎接，并应详细记录救护车车号备案。

5．遵守绿色通道制度，遇符合绿色通道的患者应立即按绿色通道管理制度执行。

6．遇到下列情况应及时报告护士长、科主任、医务处（或总值班），并通知相关科室：

（1）遇到有大批（超过在岗急诊医务人员接诊能力）伤员、中毒患者时。

（2）对意外发生或不明死因的病例。

（3）对疑似传染病例。

（4）对涉及或可疑涉及司法的病例。

（二）急诊绿色通道

1．急诊绿色通道的主要救治对象：各种危及生命的急危重患者，无家属陪同、无法确定身份（如弱智且无陪护人员等）、不能及时交付医疗费用，但需急诊处理的患者；其他应当享受绿色通道的患者。

2．由分诊护士决定患者是否享受绿色通道服务，并通知接诊医师及上报医务处或医院总值班。

3．对于进入“绿色通道”的危重患者一律实行优先抢救、优先检查和优先住院原则，并有专人陪同。医疗相关的手续按情补办。

4．院内绿色通道标志设置要醒目，以方便引导患者就诊。

5．中心值班医护人员及其他相关工作人员必须对急危重患者全力抢救，不得以任何理由推诿、延误患者的诊疗。抢救工作中遇到有诊断、治疗、技术操作等方面困难时，及时请示上级医师，上级医师应尽快赶到，迅速参加抢救工作。

6．患者经抢救病情稳定或需要转入专科病房或手术室治疗者，急诊科应派人护送，病情不允许搬动者，需专人看护或经常巡视。

（三）首诊负责制度

1．首次接诊急诊患者的科室和医师称为首诊科室和首诊医师。

2．首诊医师应详细地询问病史，体检。如发现涉及他科的或确系他科的患者时，应给予必要的紧急处置，同时写好病历请有关科室会诊或转科。

3．重危患者应由首诊医师负责抢救，如专科性质较强，马上通知有关科室值班医师。在接诊医师到达后，首诊医师应向其介绍病情及抢救措施后方能离开。

4．对于复杂病例，应由首诊科室和首诊医师承担主要诊治责任，并通知相关科室值班或备班医师共同进行会诊和治疗，必要时通知医务处或医院总值班协调人员。其中职称最高者负责组织抢救。

（四）三级医师负责制度

1．在急诊科的整个医疗活动中必须履行三级医师负责制，逐级负责，逐级请示。三级医师负责制体现在查房、急诊值班、抢救、解决疑难、医疗文书、质量管理等方面。

2．住院医师管理患者实行24小时负责制。负责分管患者的诊疗工作，制定初步诊疗计划，征询上级医师意见，接受上级医师指导。认真执行查房制度。对生命体征稳定的患者每天上午、下午各查看一次患者；对生命体征不稳定的患者及时查看和处理，严密观察病情变化并如实记录。

3．主治医师负责本组患者的诊治和指导下级医师工作，具体对本组患者定期进行系统查房，对新入院、诊断未明、治疗效果不好的病例进行重点检查与讨论。主持与指导危重患者的抢救。主治医师带领住院医师每天至少查看一次患者。

4．高级职称医师在科主任指导下，对本组的医疗质量负责。重点解决急危重症和疑难病例诊疗问题，审查新入院和急危患者的诊疗计划，组织急危重病例的抢救，决定特殊检查治疗。高级职称医师带领主治医师和住院医师每周查看患者1~2次。

（五）值班要求

1．实行24小时医护值班制。急诊医师应具有急诊专科医师执照，由3年以上工作经验的医师担任，急诊进修医师和实习医生不得单独值急诊班。

2．遵守首诊负责制。

3．坚守工作岗位，不得擅离职守。值班期间不得从事与工作无关的事情。

4．值班期间不得自行换班或请人代班，有特殊情况需经科主任批准（护士需经护士长批准）方可调整。

5．8小时值班制医师夜间不得睡觉，12小时值班制医师在处理完患者后可到指定地点休息。有抢救患者时，必须随叫随到。

（六）交接班要求

1．急诊交接班必须严肃认真。值班人员应提前10分钟到位交接班。

2．交接班医师必须及时完成书面交班记录，做到每班职责分明，有据可查。

3．对急诊患者必须坚持床旁交换班。医师要交接病情、治疗情况、重点观察内容和注意事项。护士同时要交接特殊护理（如压疮护理、口腔清洁、各种导管引流情况等）及详查有关护理记录。

4．值班医师或观察室医师在交接班时，应仔细查对全部留观患者，不得遗漏患者，尚未诊治结束或病情不稳定的患者要向接班医师详细交班。

（七）病历书写要求

1．急诊病历封面内容应详细填写，不得缺项。包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

2．急诊病历书写要简明扼要，重点突出，及时、准确，字迹清楚。内容：①就诊时间，应当具体到分钟；②主诉、现病史；③既往史（过敏史）；④体检应全面仔细、重点突出，并应记录意识状态，生命体征；⑤辅助检查及结果；⑥诊断、处理；⑦签署全名。

3．对危重抢救患者，记录要及时、准确、清楚、扼要、完整，注明诊治执行时间并签全名。

4．对生命体征不稳定者的记录，内容数据要具体，不能以“正常”、“无特殊”、“（-）”等代替。

5．留观患者留观时间平均不超过72小时，其间每天（班）记录一次病情，病情变化时随时记录。留观病历统一按照规定书写。患者出院后应注明患者去向。

6．因抢救当时来不及记录者，必须在6小时内由当班医师认真补记。

7．死亡病历不得交给家属或单位，由病案室统一保管。家属若需要病历者，需向医务处提出申请，核准后方可提供复印件。

8．非执业医师书写的医疗文书须经带教医师复核签字，方属有效。签名要清楚，并签全名。

（八）急诊疑难病例会诊讨论要求

1．对急诊抢救室内的疑难、危重患者，由各当班医师负责抢救，及时报告科主任，组织科内医师进行病例讨论；必要时请相关专科医师参加讨论，并做好讨论记录。

2．医疗会诊包括：科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

3．急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

4．对重大、特殊的急危重症患者，各当班医师负责及时向科主任、医务科或院总值班汇报，提请医务科组织院抢救小组或全院相关科室进行讨论、抢救，及时做好讨论记录。

（九）急诊死亡病例讨论要求

1．凡是在急诊抢救室、观察室、病区、EICU死亡病例均应24小时内上报医务（处）科，须按医院规定在一周内进行死亡病例讨论。

2．由科主任主持进行，经治医师、护士以及相关急诊会诊的专科医师、全科医师（包括轮转医师、进修和实习医师）必须参加，实行会议签到制度。

3．死亡病例讨论由专人负责记录在死亡讨论记录本上，并且将讨论结果记录在死亡病历上，必要时将讨论结果上报医务科。

4．记录内容

（1）讨论日期、地点、主持人和参加人的姓名、职称、职务、患者姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、职业、工作单位、住址、入院日期、死亡日期和时间、死亡原因、死亡诊断（包括尸检和病理诊断）。

（2）死亡病例主要讨论患者疾病及死亡原因、抢救及治疗措施等，总结抢救经验，进一步提高急诊急救水平，防范医疗差错以及医疗纠纷。

（3）记录者签名，主持人总结并审签。

（十）急诊报告制度

急诊工作涉及面广、政策性强、社会舆论敏感，要求急诊医护人员增强法制观念。当遇到特殊情况时，要及时、如实向上级领导报告。例如，有大批外伤患者（车祸、塌方、爆炸等）、中毒（食物中毒、毒气泄漏等）、不明原因的伤害和重大医疗纠纷以及某些身份不明的患者等情况要边抢救边报告。白天报告医务科，夜间报告医院总值班。凡涉及法律纠纷的患者，在积极救治的同时，要及时向有关部门报告。

三、急诊医师工作要求

（一）急诊科医师的准入要求

1．急诊科医生的基本专业要求

（1）取得执业医师证书、医师资格证书。

（2）完成了2~3年的住院医师规范化培训，能基本独立处理各专科常见急诊。

（3）毕业未满3年的住院医师不得单独值班。

（4）参加并通过医务处（科）组织的急诊医学及相关专业知识、技能及操作的专门培训并考核合格。

2．急诊科医生应具备的基本知识和技能

（1）常规辅助诊断技能：急诊医师应能熟练地掌握常用的实验室及影像学检查的正常值和病理意义，并迅速作出基本判断。

主要包括血、尿、粪三大常规，生化检测，心肌生化标记物（肌钙蛋白、心肌酶谱、脑利钠肽等），中毒相关检测（胆碱酯酶、碳氧血红蛋白等），相关体液检查（脑脊液、胸腹水，心包积液等），血气分析，血、尿淀粉酶活力，凝血功能检测，心电图，影像学等检查。

（2）急救操作技能：心肺复苏术（cardiopulmonary resuscitation，CPR），气管插管术，环甲膜穿刺术，简易呼吸器、呼吸机（有创，无创）吸痰术，心电复律术，临时心脏起搏术，清创缝合术，加压止血术，搬运术，无菌操作术，深静脉置管术，床旁血液净化术，高级创伤生命支持术（advanced trauma life support，ATLS），检伤分类，洗胃术，灌肠、导尿术，三腔管压迫止血术，腰椎、腹腔、胸腔穿刺术，胸腔闭式引流术，石膏固定术，关节脱位复位术。

（3）常见危重病的诊治

1）急性心肌梗死

2）心律失常

3）高血压危象

4）心力衰竭

5）呼吸衰竭

6）大咯血

7）重症哮喘

8）糖尿病酮症酸中毒

9）高渗性昏迷

10）一氧化碳中毒

11）药物中毒、食物中毒、蛇咬伤

12）中毒型细菌性痢疾

13）流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎

14）脑卒中

15）癫痫持续状态

16）中暑

17）电击伤

18）淹溺

19）危重患者生命体征支持

20）休克

21）心搏骤停

22）气胸

23）上消化道出血

24）严重创伤初期救治

25）急腹症的诊治

（二）急诊医师工作要求

1．认真执行规章制度和诊疗规范，严防医疗事故和差错发生。

2．对于急性病症或创伤能够立即辨识、评估、治疗和处置。

3．负责灾难的现场急救及医院的应急救治。

4．从事急诊医学的科学研究和教学。

5．普及民众的急救知识和技能的培训。

四、急诊专业人员的培训与继续教育

不断提高人员技术水平是保证医疗质量的首要条件，因此急诊科必须有明确的人才培养计划，有全面的人员培训制度。

（一）培训对象及计划

包括制定科内固定人员、新进人员、进修医生、院内轮科人员的培训计划，定期复训。

1．急诊科新进医师　直接从医学院校新分配到急诊科从事急诊医疗、教学和科研工作的医师。统一按照急诊专科医师模式进行规范化培养。规范化培养包含理论课程学习和实践技能培训两方面，内容则着重于急诊医学范围，其关键是接受培养的时间、参与诊疗的病种病例数量以及完成的技术操作的种类和数量。建议3年为一个培养周期，以在急危重症出现几率较高的科室轮转为主。

2．急诊科医师　一直在急诊岗位工作的急诊科医师。对这些医师除了要定期进行业务学习、知识更新和技能的再培训，完成规定的继续教育学分之外，急诊医师可进行急诊医学亚专业（如创伤医学、中毒医学和危重病医学等）的培养，使之成为在某一急诊领域具有较高造诣的专家。

3．轮转医师　到急诊科进行轮转培训的本院医师。

4．其他科医护人员　医院必须定期组织所有临床科室的医护人员进行急诊医学知识和技能的培训和提高，并进行必要的考核和奖惩。

5．进修、实习医师　对各类进修、实习医师和进修、实习护士进行急诊医学理论教学和临床带教培训。培训包括综合素质的培训和急诊医学专业技术和技能的培训。

（二）培训的方式

1．每年医院内定期组织培训班（每年不得少于一次）。

2．各级医学会、急诊医学会或其他专业组织开办的继续教育培训班和组织的专业学术会议。

3．急诊抢救预案的修订和学习。

4．科室内定期组织学术活动。

5．结合特定病例进行病例讨论和学习。

6．各医院和科室根据各自的具体情况开展的其他专业学术活动。

（三）培训考核

在培训的不同阶段都要进行考核，可采用笔试和具体操作的面试两种形式。各级医院及科室对考核成绩应有一定的奖惩规定，对考核不合格者要重复培训直至合格为止。

五、急诊工作质量控制标准

急诊科质量控制以“零缺陷”为最高目标。现提出如下指标作为考核评定急诊工作质量参考（以三级医院作为参考标准）：

1．危重患者抢救成功率≥85%。

2．急诊住院留观患者诊断符合率≥90%。

3．急诊接诊临床诊断符合率≥90%。

4．医师技术操作合格率≥95%。

5．急诊病历合格率≥90%。

6．急诊处方合格率100%。

7．护士分诊准确率≥95%。

8．护士执行医嘱及时，符合要求，护理技术操作总合格率≥95%。

9．基础护理合格率≥90%。

10．危重患者护理合格率≥95%。

11．昏迷患者和瘫痪患者压疮发生率0。

12．护理表格书写合格率≥95%。

13．传染病漏报率0。

14．科室管理合格率≥95%。

15．医疗工作制度落实合格率100%。

16．教学任务完成良好率100%。

17．护理单位管理合格率≥90%。

18．常规物品消毒灭菌合格率100%。

19．急诊科各部分设置布局合理，减少交叉穿行，有利于就诊和抢救。清洁和污染区分开，环境整洁、肃静，工作有序。

20．急诊用运输工具、急救医疗设备及急救药品等做到定品种、定数量、定位置、定专人管理，并严格执行交接班制度，保持性能良好齐全。医疗器械、设备、物品完好率要求达到100%。

21．有应对大规模灾害事故以及常见危重病的急救预案，并能够在规定的时间内出动并到达急救现场及时开展救治工作。

22．无医疗事故。

附录：

（张劲松）