第8节　复苏后综合征

复苏后自主循环恢复（ROSC）仅是心肺复苏后复杂而漫长治疗过程的一个开端，治疗的最终目标是使脑功能得以完全恢复并最终出院。复苏后阶段（post-resuscitation phase）仍是一个需要对患者的救治进行个体化治疗的过程。尽管心搏骤停患者开始虽恢复了心搏和自主循环，而只有很少一部分人能够最终存活并出院。

一、自主循环恢复

自主循环恢复后经常会发生心血管功能和血流动力学的紊乱，常见的有低血容量、心源性休克和与全身炎性反应综合征（SIRS）相关的血管扩张性休克。多种致病因素均可导致复苏后综合征的发生：如无再灌注、再灌注损伤、缺血后代谢产物引起的脑中毒及凝血功能障碍。

组织器官缺血程度和时间决定了是否发生复苏后综合征，其病理变化分四期：

1．约50%复苏后综合征患者的死亡多发生在发病后24小时内。这因为在自主循环恢复后，心血管功能处于极不稳定状态，12~24小时后才可逐渐趋向稳定。同时，由于多部位缺氧造成的微循环功能障碍，使有害的酶和自由基快速释放至脑脊液和血液中，并随代谢紊乱的进一步发展，大脑和微血管异常状态将持续存在。

2．1~3天后，心功能和全身情况将有所改善，但由于肠道渗透性的增加，易发生脓毒症。如同时多个器官均有严重的功能障碍，特别是肝、胰和肾的损害，则会导致多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syhdrome，MODS）。其机制为：心搏骤停是严重而广泛的缺血贯穿于整个心肺复苏过程之中，当恢复自主循环后方可以缓解。复苏后器官功能不全的机制很复杂。细胞的损伤不仅是因停搏过程中的缺氧直接所致，且还有复苏后含氧血液的再灌注所导致的结果，即“再灌注损伤”。再灌注损伤包括一系列相互关联的过程：氧自由基生成、氧化氮产生过多、高能核苷酸减少及再合成障碍、细胞内钙超载、中性粒细胞激活及凝血反应的激活。

3．严重感染经常会发生在心搏骤停数日后，此时患者常迅速发展为多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）。

4．发生死亡。

心肺复苏后主要的治疗目标是完全地恢复局部器官和组织的血液再灌注，但单纯恢复血压和改善组织的气体交换，并不能提高复苏后的生存率。值得注意的是，这些指标的检测并不能表明周围器官组织成功的复苏和有效的血供，特别是内脏和肾血液循环的恢复，而这些器官对心搏骤停后导致MODS起到重要作用。

多数情况下，足够的通气和血液灌注恢复后，心搏骤停后出现的酸中毒可自行纠正。一直未能引起注意内脏血流低灌注的情况，只有经特殊监测方法和恰当治疗方可确定。目前，除应用尚有争议的有创性肺动脉导管监测血流动力学外，还可应用定量监测胃黏膜PCO₂梯度来指导内脏的复苏。胃黏膜PCO₂梯度可在ICU中作为有创血流动力学监测重要的辅助手段。其目的是在复苏后早期最大程度地恢复内脏血流灌注，避免发展为MODS。

二、复苏后治疗的近期目标

1．提供心肺功能的支持，以满足组织的灌注，特别是对大脑的灌注。

2．及时将院前心搏骤停患者转运至医院急诊科，再转运至设备完善的重症病房。

3．及时明确诊断心搏骤停可能的原因。

4．完善治疗措施，如可给予抗心律失常药物治疗，以免心律失常再发。

心肺复苏后，患者机体状况会发生很大变化，有的患者可能完全康复，血流动力学和大脑功能均恢复正常。相反，有的患者可能仍处于昏迷状态，心肺功能仍不能恢复正常。对所有患者都需要仔细、反复地评估其一般状况，包括心血管功能、呼吸功能和神经系统功能。临床医师还应及时发现复苏时的各种合并症，如肋骨骨折、血气胸、心脏压塞、腹内脏器损伤和气管插管移位等。

（王一镗）