识别不同类型的抑郁症

参照目前最主流的精神障碍诊断标准——美国《精神障碍诊断与统计手册（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; DSM-5）以及《国际疾病伤害及死因分类标准》（International Classification of Diseases; ICD-10）和《中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）》（Chinese Classification of Mental Disorders; CCMD-3），与儿童青少年有关的抑郁症包括以下类型。

1.重度抑郁症

重度抑郁症（major depressive disorder）的诊断标准是，在长达至少两周的时间里，几乎每天的大部分时间里要么有抑郁情绪要么失去兴趣或快感，并伴有四种以上其他症状，并且必须造成了临床上显著的心理痛苦（distress）或学业、事业、社交、自理等方面的功能损伤。对于抑郁情绪的界定是感到伤心或没有希望。其他症状包括：在没有刻意改变体重的情况下体重在一个月内发生5%以上的增减，胃口增减，儿童达不到体重增加的正常预期；睡眠障碍，包含失眠和嗜睡；精神运动性呆滞缓慢或躁动不安，严重到他人能觉察到变化的程度；累，慢性疲倦，精力不足，效率低下；感到自我毫无价值，有过度且不切实际的内疚；思考能力、注意力、决策能力受损，严重到自己或他人能观察到的程度；反复出现死亡的想法（而不只是恐惧死亡）、自杀意图（suicide ideation）或自杀尝试（suicide attempt）。重度抑郁症有四个亚类型。

①非典型抑郁症。尽管被称为“非典型”，但不代表它不常见。它不仅占抑郁患者中的18%～36%，而且是青少年抑郁症中最典型的模式。之所以被称为“非典型”，是因为患者的情绪会随着外部环境的改善而有所缓解，当有一件积极的事件发生时，心情能得到暂时的改善，称为具有情绪反应性。除了具有情绪反应性，非典型抑郁症还需要满足两种以下其他症状：胃口或体重显著增加，嗜睡，四肢有沉重感（称为铅样麻痹），长期（包括在没有抑郁症时）对于人际间的批评或拒绝过度敏感并因此导致社交或事业功能受损。非典型抑郁症发病早，始于青春期；女性患病比例比男性高四倍；在发作与发作之间的康复是不完全的，部分症状仍然持续；有独具的人格心理病理学和生理学特征；通常和焦虑症并发；有更高的自杀风险。

②忧郁型抑郁症（melancholic depression）。表现为失乐，缺乏情绪反应性，即积极的事情也改善不了情绪；另外具有三种以下其他症状：抑郁，胃口或体重严重减少，情绪在早上最差，早醒，精神运动性呆滞缓慢或躁动不安。比较忧郁型和非典型抑郁症患者，研究发现二者在下丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamic-pituitary-adrenal axis）和炎症标记（inflammatory markers）上有所不同。

③精神病性抑郁症（psychotic depression）。患者除了抑郁症状之外，还会出现精神病症状，主要是妄想（如迫害妄想、疾病妄想）和幻觉（如幻听、幻视），以及在此基础上的思维混乱、与现实联结感受损、行为失常。大约20%的重度抑郁症患者有精神病性抑郁症。

④紧张性抑郁症（catatonic depression）。虽然较少见但是很严重，主要体现为运动功能紊乱，比如经常保持缄默，身体僵直，不能活动，做无目的或怪诞的动作。

2.持续性抑郁症

成年人持续性抑郁症（persistent depressive disorder）的诊断标准是，长达至少两年，多数日子中，一天大部分时间处于抑郁情绪，并伴有两种以下其他症状：食欲下降或过量饮食，失眠或嗜睡，精力不足或慢性疲倦，低自尊，难以集中注意力，难以做决定，感到没有希望。而儿童和青少年持续性抑郁症的诊断标准则是，长达至少一年，多数日子中，一天大部分时间处于抑郁或易怒情绪，并伴有两个上述其他症状。可见易怒是儿童和青少年抑郁中特别值得注意的症状。超过50%的持续性抑郁症患者在21岁之前就有明显的症状出现，通常始于青少年时期，虽然在儿童中相对少见，但是仍然存在。事实上，研究发现在5岁儿童中就有患持续性抑郁症的案例。持续性抑郁症的平均病程是四五年，但也可长达几十年。

3.双重抑郁症

双重抑郁症（double depression）是重度抑郁症和持续性抑郁症的结合，时间长、病情重。它往往先从持续性抑郁症开始，随着时间推移，恶化出更多的症状，构成重度抑郁症诊断，也就是出现重度抑郁发作，因两种抑郁症并发，故称为双重抑郁症。50%以上的持续性抑郁症患者会发展成双重抑郁症，尤其在持续性抑郁症开始的第二年和第三年，发生重度抑郁症形成双重抑郁症的风险最大。

4.经前焦虑症

经前焦虑症（premenstrual dysphoric disorder）主要指女性于经期前发作的焦虑症。它有不少于五种症状，其中至少一种症状来自以下四条：情绪起伏，突然伤心流泪，对拒绝更加敏感；易怒、生气、人际冲突增多；有抑郁情绪，感到没有希望，对自己有挑剔责备的想法；焦虑、紧张、烦躁不安。其他症状包括：对日常活动兴趣降低，自己发现集中注意力变得困难了；疲倦、慵懒、精力不足；胃口大变，饮食过量，或有特别渴求的食物；失眠或嗜睡；感到失控、不知所措；生理症状如乳房胀痛、关节疼、腹胀水肿。这些症状必须在非经期前是不存在的，只在经期之前7～10天开始出现，在几天内有所缓和，生理期结束后消失。经前焦虑症是经前期综合征（premenstrual syndrome）的更严重的形式。研究表明，80%～90%女性有部分经前期综合征症状，30%～40%女性有严重的经前期综合征症状，3%～8%的女性有经前焦虑症。可能随年龄增大而加重。

5.破坏性心境失调障碍

破坏性心境失调障碍（disruptive mood dysregulation disorder）主要针对儿童。其主要特征是长期、持续性的易怒。一周内反复出现（至少三次）严重的大发脾气，有攻击性语言或行为，其愤怒强度和持续时间，与年龄和所遇刺激不匹配；在平时不发脾气时也处于易激惹、易躁怒的情绪中。要达到诊断标准，症状需要出现至少一年，而且出现在至少两个生活环境中，如在家里、在学校、和同龄人相处时。开始的年龄可以早于10岁，但是必须满6岁才能做此诊断。破坏性心境失调障碍具有极强的并发性，只有这个障碍而不存在其他障碍是很罕见的。

6.季节性情感障碍

季节性情感障碍（seasonal affective disorder）通常在晚秋初冬开始，随着天气变冷而加重，在入春后开始缓解，随着天气日益晴朗而消失。有少部分人是反过来的，春夏发病，秋冬复原。总之，以年为单位，按照季节循环性发病，在特定季节发作，且在其他季节从未发作。除了常见的抑郁症状（如抑郁情绪、兴趣和快感的丧失），秋冬季患者表现为嗜睡、格外渴求高碳水食物、体重增加、精力不足，而春夏季患者表现为失眠、没胃口、体重减轻、烦躁焦虑。

以上所介绍的重度抑郁症、持续性抑郁症、双重抑郁症、经前焦虑症、破坏性心境失调障碍、季节性情感障碍都属于心境障碍（又称情感障碍）。此外，有两类和心境障碍平行的精神障碍，也与抑郁症相关，值得介绍。它们分别是有抑郁情绪的适应障碍和双相障碍。

有抑郁情绪的适应障碍（俗称情境性抑郁症，situational depression）是适应障碍的一种，以抑郁情绪为症状。它是被生活中的压力事件（如朋友断交、恋人分手、生病、考试落榜、毕业）触发的短期应激反应和适应不良，在压力事件发生的3个月内出现症状，在压力事件消失后的6个月内，会逐渐适应，症状缓解甚至消除。

双相障碍（bipolar disorder）是又有抑郁发作又有躁狂发作的精神障碍。抑郁发作的症状是重度抑郁症的症状。而躁狂发作的核心是持续异常的高亢、膨胀、烦躁，精力提升，目标导向性行为增多。症状包括：自大；睡眠需求减少（比如睡3小时就感觉睡够了）；话变多，语速变快；思绪汹涌，脑子飞速运转；注意力容易分散（自己注意到或他人观察到）；精神运动性激越，精力旺盛，动作迅速，觉得什么都做得了，于是给自己安排很多事情（但在抑郁发作时根本无力完成）；过度地产生有痛苦后果的行为（比如无节制冲动消费、不安全性行为）。

如果症状持续一周以上，造成学业、事业、社交等方面的功能受损，发生幻觉、妄想等精神病性症状，或构成住院的必要性（以防控病情对自己或他人的伤害），那么称为躁狂（mania）。有躁狂则构成双相障碍一型（BipolarⅠ）。如果症状持续4～7天，对学业、事业、社交等功能影响较轻，没有精神病性症状，也不构成住院的必要性，那么称为轻度躁狂（hypomania）。有轻度躁狂则构成双相障碍二型（BipolarⅡ）。除了躁狂程度不同之外，一型和二型的区别还包括：双相障碍二型比一型常见；二型的抑郁发作持续时间较长，一般一年，而一型的抑郁发作持续时间较短，一般六个月。二型会不会恶化，从轻度躁狂变成躁狂，变成了双相障碍一型呢？概率很小，有研究显示二型发展成一型的比率小于5%。而且就遗传因素而言，二型患者家族病史中往往也是二型，较少是一型或抑郁症。

双相障碍除了一型和二型之外，还有两个细分诊断值得了解。一个是混合情绪状态（mixed affective state），指躁狂症状和抑郁症状在同一次发作中出现，在躁狂与抑郁之间快速切换。这种混合状态一般持续时间较短，临床上较为少见，但是非常危险。因为既有抑郁情绪和负面思维，又有过度旺盛的精力、冲动、躁动不安，这种负面又强烈的能量，容易把人推向对于一般人而言需要很大勇气的极端行为，因此自杀风险更高。另一个是环性情绪障碍（cyclothymic disorder），每次发作持续时间很短（几天到几周），但是发作频繁。有一项研究指出，6%的环性情绪障碍患者后来发展成躁狂，成为双相障碍一型；25%发展出重度抑郁症，成为双相障碍二型。有环性情绪障碍的人，家族中往往有双相障碍，很少仅有抑郁症。

抑郁症和双相障碍的区别在于：第一，抑郁症只有抑郁发作，故称为单相，而双相障碍是又有抑郁发作又有躁狂或轻度躁狂发作，故称为双相。事实上，有单相的抑郁，但没有单相的躁狂。有躁狂就一定有抑郁，因为亢奋的情绪不可能持久，如同坐过山车一样，上到顶端之后不可避免地会坠到谷底。第二，抑郁症的女性患病率明显高于男性，但在双相障碍中的性别差异则不明显。第三，双相障碍（尤其是一型）比抑郁症的家族聚集性和遗传性更强。第四，双相障碍平均发病年龄经常比抑郁症早。双相障碍的症状一般在青春期后期和成年初期开始显现，所以在25岁以前有首次抑郁发作的话，要留意会不会是双相障碍。由于双相障碍一型在儿童中非常少见，如果您的孩子还小就得到这个诊断的话，可以听听不同专家的意见，考虑是不是破坏性心境失调障碍而非双相障碍一型。第五，药物治疗方法不同，对抑郁症的用药是抗抑郁药（antidepressant），对双相障碍的用药是情绪稳定剂（mood stabilizer），但有时需要结合使用。

抑郁症和双相障碍的联系，除了双相障碍中有抑郁发作之外，我特别想提醒一点，双相障碍二型很容易被漏诊或误诊为抑郁症。首先，轻度躁狂症状不易觉察。其次，轻度躁狂是很多人喜欢的状态。精力旺盛、动力十足、效率惊人、自信“爆表”，这对于学业压力大的孩子而言，简直如虎添翼。所有孩子不仅认为轻度躁狂是“我正常时候的好状态”，而且会渴望一直保持这种“好”状态。只把抑郁状态当作不正常的、“不是我自己”的时候。最后，有些躁狂和轻度躁狂的思想和行为，孩子不好意思承认，如冲动消费、自大（觉得自己是世界上最聪明的人，自己将拯救世界）、不安全的性行为。除非因躁狂而住院，否则出于自发就诊的，都是出于“治疗我的抑郁症”这个目的，而不会主动要求消除躁狂或轻度躁狂。在对父母、医生、咨询师报告症状时，一般只报告抑郁症状。导致在有限的时间里，医生、咨询师只看到抑郁这一相。所以双相障碍二型容易被漏诊或误诊为抑郁症。认识到这一点，当孩子呈现出情感障碍的迹象，有明显可见、易识别的抑郁症状时，一定不要仅凭表象而定性为抑郁症来治疗，而要询问有没有躁狂或轻度躁狂的症状。这些症状不询问时，孩子通常是不会主动说的。

以上说的是双相障碍二型容易被漏诊和误诊，此外，双相障碍（包括一型和二型）还有另一个容易被掉以轻心的因素。双相障碍是复发缓解型疾病（relapsing and remitting illness），症状反复出现。发作时很急，抑郁或躁狂持续几个月或更长时间，但发作后有时甚至没有治疗就自行消失好几个月甚至几年，情绪状态恢复到正常水平。容易令人产生错误的判断，以为过去的只是一个意外插曲，自己“好”了，“没事了”。但事实上，双相障碍复发风险很高。在1942年有一项研究发现，208名双相障碍一型患者中，只有少数人一生只有一次发作，三分之一的人有2～3次发作，三分之一的人有4～6次发作，三分之一的有超过7次发作。值得注意的是，这一研究发生在针对双相障碍的有效治疗出现之前，所以提供给我们双相障碍不加治疗时复发情况的参考。即使在已经接受治疗的情况下，也仍然容易复发。最新研究发现，大约75%的双相障碍患者在五年内会有至少一次复发，复发者中三分之二的人出现多次复发。即使没有复发的人也存在明显的情绪性共病，但是社会心理性功能尤其职业功能受损。每次复发，都对患者的身心、学业、事业、生活，以及身边亲友带来很大的伤害，所以及时、准确的识别，至关重要。这也是为什么我决定在篇幅允许的范围内尽量详细地介绍儿童青少年抑郁症及相关障碍的特征、区别和联系，避免漏诊、误诊。毕竟，诊断是治疗的第一步。