第4章 鼠疫的自然史

所有传染性疾病都有自然史，黑死病也不例外。正确认识黑死病亦不能脱离其自然史。研究传染病的第一要素是环境。【1】今天所有游历欧洲的人都很难想象这片大陆1000年以前的模样。那时没有庞大的城市建筑群和工业园区，没有19世纪的鲜明特色，城市无论大小、数量都少得出奇。城市之间往往相距甚远，或是傍海而建，或是横跨大河两岸。12世纪中叶，只有意大利、荷兰的几个城市拥有5万以上的人口，也许巴黎也能算在内。但几乎所有城市的居民数都在1000左右。九成的欧洲人都居住在小镇、核式村落[1]或几百人的小村镇里，村镇与村镇之间相距15～20英里[2]。城镇乡村居住空间狭小，卫生条件极差，交通非常不便。讽刺的是，在规模如此小而闭塞的聚落里，大多数人都密集地生活在一起，过着拥挤的生活，没什么私密空间。

乡村周围环抱着农田、草场和林地，这也是人们勉强过活的经济来源。1250年前后，农田和草场成了欧洲的主要地貌，但至少在12世纪中叶以前，无论从规模还是密度上都是林地占优。远北地区，即斯堪的纳维亚和俄罗斯的大部分地区都是针叶林，以杉树为主，散在分布着桦树；排水不良的低海拔地区主要是沼泽、湿地和苔原。欧洲其他地区属落叶林带。普遍气温较低、湿度较高、土壤为酸性的波罗的海和北海[3]周围地区，以及东欧大部多山毛榉，四周有冬青树等冬青科植物。中欧多以橡树林为主。碱性土壤地区是橡树和桤木的混合林带，以阿尔卑斯山脉和喀尔巴阡山脉两侧为代表。气候更为湿润、土壤酸度更高的地区长有橡树林，周围有桦树和山杨，如法国中部和北部大部分地区及德国中部。阿尔卑斯山脉以南的地中海盆地大部，光照较为充足，气温更高，全年降水频率较低且分布不均，沙质酸性土壤。地中海盆地的人类居住史比北欧地区的长，人口密度也较高，因此，前者的森林密度比后者低。但即便是在12世纪，大部分树木都能在沙土中生存，尤其是大片针叶林（如松树和刺柏）。

研究疾病的第二要素是病因。【2】包括鼠疫在内的所有流行病都是由寄生虫引起的。这些致病寄生虫通常寄生于大型生物体内。致病过程是人类与动物生态学的自然组成部分。第三要素是疾病的毒副作用，这也是人们最关切的问题。流行病学家通常将疾病分为致死性疾病和非致死性疾病两大类。非致死性传染病基本“已老去”，被研究得较为透彻。这些疾病往往只对宿主造成轻度伤害，这样才能源源不断地侵犯受害者。相反，较为“年轻”的寄生虫在尚未与宿主达成平衡状态以前便会造成疾病突然暴发，历史上每次周期性暴发无一例外都夺走了大量人命。疟疾就是一种“年老”疾病，病原体为疟原虫，使人虚弱却不致命。肺鼠疫是一种“年轻”疾病，致死率高达95%～100%。两种疾病都曾风靡一时，但因为鼠疫造成的死亡人数颇高，其影响力也更大。

研究传染性疾病的第四要素是传播途径。当然，这也是区分不同传染病的重要方法。人与人之间的直接接触是传播途径之一，通常经呼吸系统传播。代表疾病包括流感、白喉、麻疹和肺鼠疫。呼吸系统疾病传染性极强，几乎无法预防且与人口密度密切相关，因此在中世纪欧洲的城镇频频发生。肠道疾病的播散遵循另一种机制：经消化系统传播。代表疾病包括痢疾、伤寒和霍乱。与呼吸系统疾病一样，肠道疾病在中世纪也相当常见，反映了当时的社会生活条件，尤其是卫生状况之恶劣。正因如此，肠道疾病相较于呼吸系统疾病更易于通过改善公共卫生状况而得到根除。

传染病至少有四条传播途径。第三条是性接触，典型例子是螺旋体感染（尤其是梅毒）。性传播疾病的病原体暴露在外环境中时生命力极低，即便在气候温和的环境中亦是如此，因此在中世纪的发病率也低于呼吸系统疾病和肠道疾病。第四条传播途径相当常见：经动物宿主传染给人类。其中动物可为传播媒介（如疟疾和伤寒），也可为兽疫的第一或第二患病者（如腺鼠疫）。动物在疾病传播中扮演着重要角色，人狗共患病达65种，人牛共患病有50种，人羊（绵羊和山羊）共患病有46种，人猪共患病有42种，人马共患病有35种，人鼠（大鼠和小鼠）共患病有32种，人禽共患病有26种。【3】尽管发病率并不如呼吸系统疾病和肠道疾病一般高，但经动物传播的疾病更致命。因为大多数病毒和细菌病原体都是在经过宿主链时获得毒力的。

除了毒力，经动物媒介传播的疾病之所以如此重要还有别的原因。这类疾病的传播和发病率主要取决于动物宿主而非人类宿主，因此属于独立的疾病种类，需要单独讨论。腺鼠疫便是一个很好的例子。先是某地啮齿类动物种群发生地方性瘟疫，种群繁殖到一定密度后经由寄生虫（在腺鼠疫的情况中是鼠蚤）集中播散，传播细菌。这通常会造成地方性啮齿类动物患病，时而引发腺鼠疫流行。有些学者认为，传染性疾病是人类环境的基本组成部分，是人口密度作用下的产物之一，认为文明与疾病携手并行，共同发展。【4】基于该理论，某种流行病的发病率将有赖于人居模式。呼吸系统疾病、肠道疾病、性传播疾病都可用上述理论解释，但套在经动物媒介传播的疾病上就解释不通了。后者的发病率主要取决于文明以外的因素，如气候和啮齿类动物种群及昆虫种群的密度及生态学特征。以人类为中心的观点来研究传染性疾病的疾病史，或者过分强调人类因素都将是十分危险的。在许多流行病中，人类作为病原携带者快速传播疾病，是因为人类进入了新生态圈（如16世纪美洲暴发的天花和麻疹），但在长期一直有人居住的地方则不会（如中世纪的欧洲）。

免疫力是影响传染性疾病病情发展的另一关键因素。人类有一系列复杂的防御机制来抵抗各种病原体的侵袭。病原体，指的是致病微生物和寄生虫。个人抵抗力又要受到诸多因素的影响，保护性抗体的数量就是其中之一。疾病病原体释放毒素进入血液循环，刺激身体产生的蛋白质便是保护性抗体。人体免疫可分为固有免疫和获得性免疫，获得性免疫又可分为主动免疫和被动免疫。若宿主自身体内产生免疫应答则为主动免疫，若直接向宿主输注免疫物质则为被动免疫。后者形成的免疫力往往是暂时的。在中世纪，主动免疫在确定流行性疾病的波及范围和暴发强度时尤为重要。包括天花和麻疹在内的呼吸系统传染病，其病原学特征通常变化不大。因此，第一次传染病流行的幸存者可获得一定的免疫力，疾病再燃时只会侵及上次疾病暴发过后出生的人。能使人通过患病获得免疫力的疾病对中世纪欧洲影响并不大。相较之下，病情更为复杂的多重感染对中世纪欧洲的影响则深远得多，包括痢疾、流感和鼠疫。人类从该类疾病中获得的免疫力相当有限，几乎为零。

中世纪的传染性疾病是从古典世界继承下来的遗产。大约从公元前500年至公元550年，动物种群与中国、中亚、印度、尼罗河上游地区及地中海盆地的文明交往甚密。因此，正如威廉·麦克尼尔（William McNeill）所说，欧亚大陆疾病库和非洲大陆疾病库在6世纪时出现了大融合，给地中海盆地带来了大量能适应温带气候的重要疾病。【5】诚然，疾病扩散是一个漫长的过程。除了包括公元前5世纪雅典瘟疫在内的少数几次例外情况，整个古典世界是一段不受重大致命流行病打扰的时期，这一点对人口的稳步增长至关重要。直到2世纪，安宁被打破。但是，这一段生态和谐的时光是虚构出来的。事实上，具有逍遥学派特征的古代帝国才是孕育未来病症的温床，是疾病暴发的导火索。罗马人在公元前1世纪末打造起来的商务通信网络便是一个典型的例子，包括他们声名显赫的公路网，以及相较之下更为重要的海上商贸航路网。条条航线在地中海东部汇集后，向东经过阿拉伯半岛北部伸至阿拉伯海、印度洋和南亚；向西直抵意大利、法国南部高卢和伊比利亚，商品货物经过包括罗讷河在内的各大河谷运往内陆。海上交通相对更为快捷，遇上适宜的气象条件，不需多日便可抵达任何一个地中海港口。一个出发时还容光焕发的人，也有可能途中突然病倒，继而传染给船上所有同行者，将疾病播散至离始发站数百英里的地方。另外，船上装载的货物体积庞大，足以成为虫媒和带菌啮齿类动物的藏身之处。再加上沟通南亚、中亚、中东、尼罗河三角洲以及沿地中海欧洲海岸的巨型网络已经形成，将其比喻成一个疾病贮存池也不为过。

2世纪至6世纪，疾病池中涌现出三种新生的致死性传染病，打破了上古世界一片祥和稳定的生态结构。第一起发生在165年，一直持续到180年，受袭地区包括意大利和罗马帝国西部。将疾病传播至西部的或许是罗马军团，天花传入地中海地区很有可能也是因为如此。一些权威专家认为，天花产生于莱茵河—多瑙河前线的日耳曼部落之中。但即便如此，将疾病传播给帝国人民的显然也不是蛮夷，至少在3世纪前绝不可能。【6】天花是传染性最强的疾病之一，对于没有固有免疫力的人群来说，其造成的打击是致命的。罗马帝国就落得这般窘境。古罗马医生盖伦（Galen）曾预测，在天花出现后的15年间，有四分之一至三分之一的意大利人因该疾病而丧生。【7】但因为天花病毒突变概率低，且幸免于难者往往都能获得免疫力，故而在中世纪，天花往往只能影响其从未侵染过的地区，以及从未患过此病的人群——主要是儿童。因此，“儿童杀手”是中世纪天花最显著的标签。

251年，继天花之后又出现了第二种重大流行性疾病，该疾病也成为古典世界病种和中世纪病种的分水岭，这便是“安东尼瘟疫”，极有可能是麻疹。北非迦太基[4]主教圣西普里安这样描述道：

腹泻不止致使体弱气虚，发热侵及骨髓，表现为喉咙多处溃疡，呕吐不断，摇晃得小肠不得安宁，双眼布满血丝灼灼烧痛，脚的某些部分或某些脚趾因为腐败化脓不得不进行切除，身体伤痕累累，体无完肤，每况愈下，有的日渐消瘦，有的听力受损，有的双目失明。【8】

据称，麻疹在暴发高峰期时一日能掳走5000个罗马人的性命。260年以前，该疾病一直都是重大的健康威胁。麻疹在很多方面都与天花极为相似，欧洲的医生们直到16世纪才完成了两种疾病的鉴别诊断。麻疹是一种由病毒引起的严重致死性疾病，经呼吸系统传染，主要侵害对此无免疫力或免疫力低下的人群。但麻疹与天花一样，患者一旦从麻疹中恢复即可获得永久性免疫力。因此在中世纪，麻疹通常来说多发于儿童。但是两种疾病的威力均不可小觑，尤其是它们初来乍到时对人类造成的危害。麻疹使人口锐减，加速了许多农村地区变为荒地的步伐（尤其是意大利西西里岛和北非的粮食产区），削弱了罗马军队的兵力，削减了纳税人的数量。麻疹暴发让东西方贸易出现了短暂的停滞、倒退，再加上天花，两者共同构成主流罗马帝国衰败理论的基石。【9】

尽管天花和麻疹在传染性疾病的自然史中占据着举足轻重的地位，但两者的影响力加起来也不及出现于541年的第三种传染病。这便是由一系列复杂细菌菌株——鼠疫耶尔森菌引起的鼠疫。【10】鼠疫的病原学能帮助我们较好地解释其历史重要性；各种鼠疫耶尔森菌的毒性不一，但该疾病往往致命性极高。在正常情况下，该细菌主要存在于跳蚤的消化道里，以印鼠客蚤（Xenopsylla cheopis）和欧洲鼠蚤（Cortophylus fasciatus）居多，但也能在人蚤（Pulex irritans）中存活。鼠疫杆菌间歇性地在蚤类胃中成倍繁殖，数量之大足以造成消化道阻塞，导致宿主饥饿难耐，生命也受到威胁，流行病学家们至今仍未完全参透其中的具体原因。“消化道形成菌栓的跳蚤”在摄食时通过胃液反流将大量鼠疫耶尔森菌传至被叮咬者体内。该过程对鼠疫的传播十分关键。并且，鼠疫杆菌无法穿透健康皮肤，只有通过表皮破损才能侵入体内。

携带鼠疫致病菌的啮齿类动物有几十种，其中包括土拨鼠、亚洲花金鼠、达乌尔黄鼠、美洲草原犬鼠，以及非洲沙鼠和非洲小鼠。花金鼠这些啮齿类动物通常居住在地表以下纵横交织的隧道网中，数量庞大。据估计，在俄罗斯南部的伏尔加河大草原上，平均每4平方英里[5]范围内便有32.5万只花金鼠。在欧洲，最重要的病原携带者是大鼠，以黑鼠（Rattus rattus）尤甚。黑鼠常有固定栖息地，迁移至距离窝洞200米开外的地方已是极为罕见。因为它们住得离人类颇近，对人类的威胁程度也最高。黑鼠是爬高能手，无论是农村乡间寓所的茅草房顶，还是城市中的高顶梁建筑和阴暗角落都难不倒它们。尽管黑鼠对鼠疫的传播确实发挥着重要作用，但仍需强调，它们并不是唯一的第二病原携带者。除了上述提到的啮齿类动物外，其他的第二中间宿主几乎包括除马群之外的所有家养动物和农场动物，马身上的气味令饥肠辘辘的肠胃阻塞的跳蚤也不愿接近。

倘若鼠疫耶尔森菌引起的只是地方性动物病，换言之，细菌只感染了啮齿类动物种群时，这种情况称为“鼠间鼠疫”。这对人间疫情的暴发至关重要：鼠间鼠疫意味着产生了疾病贮存池，鼠疫可于池中集中生存很长一段时间。疾病贮存池也可用以解释鼠疫的周期性暴发，最终奠定了该疾病在中世纪的重要地位。鼠疫耶尔森菌能在黑暗潮湿的啮齿类动物洞穴环境中生存，即便啮齿类动物因患地方性动物病或流行病身亡也不影响细菌的生长。因而一旦有新的啮齿类动物群落将旧群落取而代之，鼠疫便卷土重来。

携带鼠疫耶尔森菌的跳蚤只有在第二宿主数量显著减少时才会扑向人类。大多数第二宿主的血液中都能承载一定比例的鼠疫杆菌，但当细菌数量激增，侵及呼吸系统或神经系统时，第二宿主便只能举手投降。这时，跳蚤便会开始寻找下家，新的宿主有时候便是人类。人类不是鼠疫耶尔森菌的宿主，而是地方性动物病的受害者。实际上，人类是昆虫和啮齿类动物生态变化的受害者。

鼠疫主要有三大类——腺鼠疫、肺鼠疫和败血型鼠疫。迄今为止，腺鼠疫是最常见的一种，因此也是三者中最重要的。腺鼠疫从细菌感染到首批症状的出现，潜伏期约为6天。被带菌跳蚤叮咬后，首发临床症状一般为黑色坏疽性脓疱，接着可见腋下、腹股沟或颈部淋巴结肿大，肿大部位取决于跳蚤叮咬部位。接着是皮下出血，出现紫色斑点和淋巴腺水肿，腺鼠疫便是由此而得名。出血导致细胞坏死和神经系统中毒，最终引发神经障碍和心理障碍，这也能为黑死病流行期间举行的死亡之舞仪式找到合理解释。腺鼠疫虽说是三类鼠疫中毒力最小的，但仍然具有极高的致命性，病死率高达50%～60%。

肺鼠疫的独特之处在于它可以直接在人与人之间传播，部分原因是肺鼠疫特殊的病原学特征所致。人只有在体温骤降，感染灶转移至肺内时才会患上肺鼠疫。经过2～3天的潜伏期后，患者急起寒战，紧接着开始严重咳嗽、肺实变，迅速出现紫绀、血痰等症状和体征。痰液中含有鼠疫耶尔森菌，可直接在人与人之间通过飞沫传播。感染后会继发神经障碍甚至昏迷，病死率达95%～100%。因此，尽管肺鼠疫的发病率低于腺鼠疫，但前者的毒力要比后者强得多。

与腺鼠疫一样，败血型鼠疫也是经昆虫传播，但其确切的病原学特征以及其为何在某几场特定的疾病流行时偶然出现，尚未得到充分的论证。众所周知，在败血型鼠疫患者体内，鼠疫耶尔森菌大量入侵血液循环。患者数小时内出现皮疹，一天之内腹股沟淋巴结炎甚至尚未来得及发生，患者便暴毙身亡。这种类型的鼠疫一旦得上必死无疑，但发病率极低。由于侵入血流的细菌数量极多，人蚤甚至是体虱都可携菌传播。

鼠疫流行病是否暴发取决于某些特定的环境因素。首先是昆虫和啮齿类动物的生态因素，携带病菌的跳蚤和啮齿类动物必须栖息在离人群较近的地区；跳蚤必须出现胃肠阻塞，或有鼠疫耶尔森菌滞留于消化系统中；第二宿主必须在跳蚤转移至第三宿主前死亡；第二宿主中必须暴发动物流行病而非地方性动物病；第三宿主必须为人类，而非其他大型哺乳动物。第二个关键因素是气候。印鼠客蚤这种鼠蚤生命力极其顽强，它可在啮齿类动物宿主的粪便，或是废弃的大鼠巢穴，甚至可以在纺织包装袋中生存6个月甚至一年之久。但印鼠客蚤只有在温度处于15℃～20℃之间，同时湿度处于90%～95%之间时才较为活跃。寒冷气候会限制跳蚤的活动，酷热状态又会妨碍其繁殖，湿度低于70%则会直接要了它们的命。西方世界的不同地区正是受到这些气候条件的限制，使得鼠疫只在特定季节发生。例如，欧洲西部通常在夏末秋初。需要重点提到的是，各种环境条件均得到满足的情况下，鼠疫才会流行。

鼠疫也许是所有人类感染性疾病中毒力最强的。[6]但在历史上，该疾病的发生频次之高已盖过了其毒力之强。鼠疫每次都不是以地方性流行病的形式出现，一旦暴发便是世界性大流行。世界性大流行由一系列地方性流行病构成，呈周期性暴发。如上所述，首先是鼠疫耶尔森菌在某地区的啮齿类动物种群中滋生蔓延，取决于各个气候条件和生态条件。一旦暴发世界性大流行，地方性鼠疫平均每2～20年便会再燃一回。因此，每一代人都至少会经历一次鼠疫地方性流行，该疾病也会定期造访，抑制人口。鼠疫毒力之高、出现频率之高在传染病中实属罕有。

鼠疫耶尔森菌最初产生于世界上的某些特定地区。这些永久性疾病贮存池被称为“自然疫源地”，其中就包括了中亚、西伯利亚、中国云南省、伊朗和利比亚部分地区、阿拉伯半岛以及东非地区。欧洲几乎从未出现过自然疫源地，但由于其建立起来的密切商贸往来，以及欧亚大陆和地中海盆地之间的广泛地理联系，也可以称得上是疾病贮存池。欧洲流行的鼠疫有两种形式。第一种是流行病学家口中所谓的“临时疫区”。鼠疫长期留存在贮存池中，如上述提到的世界性大流行。当啮齿类动物种群和细菌菌群的生态学及病原学条件发生变化时，临时鼠疫疫源地随即消失。第二种形式是流行时间较短的疫点。各疫点偶发鼠疫的地方性流行，未造成该地区昆虫或啮齿类动物种群的大片流行。这其中就包括了数次败血型鼠疫的地方性流行，毒力之强使患病者几乎无人幸免，贮存池也就无从谈起。地方性流行随着艘艘轮船抵达各个港口，传播范围也因此受到了限制。

中世纪的欧洲受到了两场鼠疫世界性大流行的侵袭。第一场极有可能发源自东非，沿尼罗河一直传到下埃及[7]，继而又进入人口相对密集的地中海盆地东部。【11】第一场鼠疫世界性大流行一直以来都被冠以“查士丁尼瘟疫”的名号——该病暴发时，统治拜占庭的皇帝之名。541年，查士丁尼试图从新日耳曼霸王的手中夺回古罗马帝国的西部版图。拜占庭历史学家普罗科匹厄斯（Procopius）写道：

在此期间发生了瘟疫，人类险遭灭顶之灾。天堂曾抛下诸多其他的苦难灾祸，一些大胆的人也已经指出了他们认为的祸根之源，譬如这些方面的专家曾提出种种理论试图进行阐释；因为他们乐于凭幻想拼凑出人们无法理解的事情发生的原委，再编造出稀奇古怪的自然哲学理论，既心知肚明这些理论说明不了什么问题，又觉着用来蒙骗他人信服自己的观点已绰绰有余。但对于现在这场天灾，任何人、任何语言都无法描绘，也构思不出任何理论来解释，只能完完全全交由上帝发落……

一切都始于住在贝鲁西亚的埃及人。接着疾病一股脑地向亚历山大港涌去，又向埃及其余的各个地区蔓延开来。瘟疫造访了紧挨埃及的巴勒斯坦，并以此为原点向世界各地播散，一路肆虐，抓住一切时机乘虚而入。其行径的轨迹仿佛有所预谋一般，每到一个国家便逗留一段时间，每到一处都要轻蔑地呼啸而过，留下一片荒芜，似乎害怕漏掉任何一个能春风吹又生的角落，耽误它完成毁灭世界的使命。瘟疫没有留下任何一座有人栖息的岛屿，或者任何一条尚存人烟的山脊。倘若还有那么一处，经历了瘟疫却仍有人幸免，仿佛这病终于网开一面，瘟疫不久之后终于还是卷土重来……

大多数染了病的人无论是梦是醒都浑然不知究竟发生了什么。接着，下述一系列事件一个接一个地发生：患者突然发起高烧，一些人直接从睡梦中惊醒，还有的则是日间发热，与发热时在进行的活动无关，毫无预兆，毫无规律；肤色未见明显变化，发热前体表温度也无波动，未出现任何炎症，但一旦发烧，患者整个人便觉浑身无力，精神萎靡；直到夜幕来临，无论是患者本人还是触诊患者的医生都未见任何潜在危险。因此，所有患病者自然而然都不认为这是一种人命关天的大病。但有的人会在发病当天或第二天，在腹部下方的腹股沟区出现腹股沟淋巴结炎，或在腋窝下、耳朵旁、大腿不同区域，或身体的其他地方出现大块水肿。【12】

6世纪，查士丁尼瘟疫几乎“席卷全球”，中南亚、北非、阿拉伯半岛、欧洲北至丹麦西至爱尔兰，无一例外均被卷入其中，其中欧洲的疾病死亡率尤其高。东亚地区勉强可以说幸免于难。541年秋至542年春在拜占庭帝国的中心君士坦丁堡，鼠疫的致死性达到了顶峰。据称，该疾病在四个月内夺走了城内20万条生命，约占城市总人口的40%。【13】意大利、法国南部、莱茵河谷、伊比利亚半岛也遭到了毁灭性打击，鼠疫直到544年秋才恋恋不舍地离开。查士丁尼瘟疫接近尾声时，阿尔卑斯山脉以南有20%～25%的欧洲人口离开了人世。从政治层面出发，这场瘟疫使得拜占庭攻占地中海西部的计划全面瘫痪，也许也最终导致近百年后拜占庭帝国输给阿拉伯帝国。从传染病历史的层面出发，这场瘟疫是400年来欧洲发生的第三次世界性大流行，上一起还要追溯到近千年以前，从毗邻印度洋的小岛上传至西方的那次。

查士丁尼瘟疫在欧洲的跳蚤和啮齿类动物中建起了鼠疫耶尔森菌的临时疫源地，这才确保了在未来的200年中，每10～24年便会有一场鼠疫世界性大流行的地方性流行病卷土重来。【14】558—561年，鼠疫再燃，又是始于埃及，播散蔓延至地中海盆地东部，直捣君士坦丁堡，后又向西奔去，经过意大利的拉文纳港和热那亚港进入法国南部。580—582年以及588—591年间，疾病再次暴发。后一次从西班牙传播到了法国南部和意大利，颠覆了固有的传播模式。有证据表明，第三、第四和第五次鼠疫地方性流行病因受到天花围攻，形势进一步恶化。599—600年发生了第六次地方性流行病。这是继查士丁尼瘟疫后，法国南部和意大利发生的致死性最高的感染性疾病，约莫15%的人口因此丧生。

600年后，第一次鼠疫世界性大流行再燃的数次地方性流行病毒力不断减弱，但发生频率并未降低。608年、618年、628年、640年、654年、684—686年、694—700年、718年以及740—750年，欧洲地中海大部屡屡受侵。746年鼠疫地方性流行病侵入西西里岛和卡拉布里亚，762年又造访了包括那不勒斯在内的意大利南部。上述两起地方性疾病波及范围受限，表示病原菌是经外籍船只携带入境，而鼠疫耶尔森菌不再能引起本地啮齿类动物种群的地方性动物病——有可能是因为病原菌菌株发生了突变，或者是啮齿类动物或昆虫生态学特征发生了变化。到了8世纪末，第一次鼠疫世界性大流行也渐渐告一段落。

第一次鼠疫世界性大流行尽管主要波及地中海盆地，类型也主要以腺鼠疫为主，但还是在欧洲中世纪早期的历史上打下了不可磨灭的烙印。因其再燃不断，欧洲人口也一直低于541年疾病死亡率达到顶峰前的水平。据人口历史学家J.C.拉塞尔（Russell）估计，541—700年，欧洲人口损失50%～60%。【15】当代人对新产生的疾病疑惑不解，14—15世纪的人们对当时的疾病也是丈二和尚——摸不着头脑。人们往往会从《圣经》注解中找寻对疾病暴发原因的解释，而高死亡率则被归因为神的审判。人们举行朝圣活动和虔诚游行活动的情绪高涨，基督教会反而在流行病肆虐期间扩大了自己的影响力。几乎没有任何统计学证据可以用以衡量鼠疫大流行对经济和社会造成的影响，但至少在鼠疫突然暴发期间，商务往来和贸易格局都遭受破坏，食品生产和食品分配的模式也被迫改变。第一次鼠疫大流行严重阻碍了欧洲黑暗时代[8]的发展。

8世纪末至14世纪中叶，欧洲基本躲过了大多数流行性疾病。【16】侵及地域较为局限的感染性疾病时有发生，病情往往较为严重，870年暴发的那起无法鉴定是何种疾病的传染病便是一例，它席卷了整个欧洲西部，带走了大约10%的英国人和法国人的生命。在此期间，大多数传染病都是地方病，与饥荒、营养不良或植物病害相关程度颇高。例如麦角中毒反复出现，该疾病又名“圣安东尼之火”，流行于10世纪中叶至11世纪中叶。除了几例孤立的沿海地方性流行病以外，鼠疫在1347年以前未曾大举重来。天花和麻疹通常也仅限于青少年人群发病。从中世纪人口学特征来看，儿童期疾病相对不太重要，这些疾病对全人群的影响十分有限。与此同时，流感和斑疹伤寒在15世纪末和16世纪祸害人类，也没有造成什么显著的打击。一定程度上，由于这些对人口增长的主要限制因素遭到了遏制，9—14世纪成为中世纪欧洲人口增长最快、经济发展最快的时期。

10—13世纪，欧洲最重要的传染病是麻风病，又称汉森氏病。【17】这是一种慢性感染性疾病，病程持续数年，进展缓慢。患者若仅患麻风病一种疾病，死亡的病例少之又少。然而，它确实会给患者带来数十年的痛苦折磨，将他们的呼吸系统和肠道蹂躏得脆弱不堪。麻风病本身传染性不强，但因为其对身体残害程度深，常常使患者伤痕累累，心生恐惧。患者的肢端和面部都会日渐瘦削，直到骨瘦如柴到几乎面目全非。除了可怕的面容，患者身上坏疽的部分还会发出恶臭，种种因素加起来让疾病本身和沾染疾病的患者都让人不禁心惊肉跳。

中世纪的社会没有能力为麻风病患者提供预防措施，也没有能力治愈他们的疾病，能做到的便是隔离。一旦确诊，麻风患者便会被认为是行将就木，并为他的灵魂吟诵一首追思弥撒的安魂曲。铲一抔土到他的脚边，象征着就此离开社会主流，而患者也将被转移至麻风病医院，在那里与世隔绝，亲友一律不得探视，就这样度过余生。绝大多数医学权威均认为麻风病源于神之审判，凡夫俗子将永远找不到治愈良方。在为数不多的反对者中，其中一位是13世纪大名鼎鼎的英国医生吉尔伯特斯·安格里克斯（Gilbertus Anglicus）。他花了数年时间观察麻风病患者，得出结论称该疾病传染性不强，以神经系统受累为主，可按其他神经相关疾病进行治疗。但即便是吉尔伯特斯本人也未提出具体的治疗方案，只是简单提了几条诸如平衡“心境”的建议，这也是从希腊人那儿沿袭下来的在中世纪较为流行的治病方子。隔离是最实际的治疗方案，从许多层面上来讲，这也是最人道的处置方式。

麻风病的致死率不高，对人口的影响也十分有限，根本无法与鼠疫或天花相提并论。但它确是一种重要的文化现象，涉及欧洲的精神灵魂、艺术宗教。基督教认为麻风病患者是不净的，因此麻风病又被称为“灵魂之疾”。由于病患被迫与社会隔离开来，他们的公民合法身份也变得模糊。在许多意大利的北部城市里，宗教法规专家都被召集在一起共同讨论麻风患者的财产转让问题。包括特里尔和美因茨在内的一些莱茵兰城镇出台了一系列复杂详尽的法律法规，规范麻风病患者的每日生活：他们不得进入任何教堂、集市、商店，不得出现在任何的公共场所；不得从任何一个市政水源取水、用水或饮水；必须穿专门发给麻风病患者的衣服；触碰任何物品必须使用专用棒，且不得进入旅店酒馆；严格禁止发生任何性行为，与配偶也不行；所有公共建筑只有佩戴手套后方可触摸；无论何时都不允许脱鞋。如果有正常人愿意与麻风病患者打交道的话，甚至还要求他们必须站在正常人下风口的位置。

8—13世纪，麻风病的发病率一路走高，在14世纪初达到顶峰，15世纪几乎销声匿迹。学界有几种理论解释了该疾病的发生、发展和消亡。麻风病的兴起常常被认为与大众的相伴行为有关；相伴行为的增加也随之产生了更多的潜在患者和实际患病者。相较之下，疾病的消亡就没那么容易解释了，对此也引发了数个理论的不同观点。【18】其中一种理论将其归因于黑死病。大瘟疫卷走了整个欧洲三分之一至一半的人口，已经被麻风病折磨得不堪一击的患者群体死亡率更高。第二次世界性大流行后续发生的数次地方性流行病效果趋同，到1400年，欧洲大部分麻风患者都已命丧黄泉。第二种理论将其归结为不断进步的医学分析。麻风病的特征性症状是皮疹，特点与其他常见皮肤病的皮疹较为类似。一些现代专家学者认为，大多数中世纪年代史编撰者和医生未经鉴别诊断便把很多患者直接归为“麻风病病患”，他们实际上得的有可能是天花、麻疹，或者只是严重的皮疹或痤疮。到14世纪后叶，内科医生、外科医生和药剂师医术日渐精湛，鉴别诊断能力也随之提高。医药书籍中罗列出了各种不同类型的皮肤疾病及其鉴别诊断法，诊断汉森氏疾病的准确度也明显提高。【19】

第三种理论重点将麻风病的消亡与肺结核发病率的攀升联系在了一起。在一些病例中，可以用对肺结核的免疫应答来测量患者对汉森氏疾病的耐受程度。麦克尼尔（McNeill）指出，肺结核因其传播速度极快，发病率超过了麻风病，而后者传染性并不强。【20】因此，未被结核病夺去性命者对麻风病具有一定程度的免疫力。第四种理论将麻风病的消失归功于医疗卫生的改善，城市更为明显。第五种理论则着重强调了维生素C消费量的增加。无论麻风病究竟为何消失，除了挪威和波兰少数几个与欧洲其余各部联系较为贫乏的地区外，麻风病发病率显著下降，欧洲许多麻风病院关门大吉。人们将关注点转移到了其他疾病上，尤其是鼠疫。有的麻风病院改作养老院或济贫院。

14世纪中叶，欧洲相对不受疾病困扰的时期戛然而止。10世纪至13世纪中叶，人口增长近300%，达到7500万～8000万人，也是近千年来的最高值。【21】帝国主义进一步拓宽西方基督教的疆界，大举进入俄国、伊比利亚和巴勒斯坦。欧洲内部的贸易交通大幅改善，开辟了新的阿尔卑斯隘口，意大利与荷兰两国的城市间建起了直接连通的海上之路，波罗的海和北海腹地也与欧洲大陆其他各区域完成了融合。流行病学认为，最重要的莫过于欧洲、亚洲和非洲之间的交往密切程度前所未见。为了减缓黄金短缺的速度，意大利商人转而向阿拉伯中间商寻求帮助，以获得撒哈拉沙漠以南地区的黄金。随着奢侈品和香料需求不断上涨，越来越多的船只、商队不远万里来到中南亚地带。大多数这类贸易都要经过中东掮客之手，但自12世纪之后，欧洲人在其中的作用日益凸显。总体来看，东方与西方的联系空前紧密，密切的关系大大促进了商贸的发展，也改变了传染性疾病的平衡关系，改变了疾病模式。到12世纪末，欧洲疾病贮存池一片风平浪静。【22】天花、麻疹、疟疾、麻风等疾病在欧洲人群里暂时处于平衡状态。而最危险的流行病杀手鼠疫也销声匿迹。但到了13世纪，气候变化让欧亚大陆的昆虫及啮齿类动物的生态学特征悄然生变，加上蒙古部落开始了他们征服中亚之路。这些因素以及欧洲发展起来的新的政治、社会和经济形态（部分原因是鼠疫不再猖獗），共同将西方历史推向新的轨迹，走上了一条不可回头的道路。

尾注

【1】Fernand Braudel在其著作The Mediterranean and the Mediterranean World in the Age of Phillip II中阐释了研究环境条件对深入理解近代历史的重要性。又见Georges Duby,Rural Economy and Country Life in the Medieval West (London:Edward Arnold,1968);and B.H.Slicher van Bath,The Agrarian History of Western Europe (London:Edward Arnorld,1966).最著名的环境研究之一：W.G.Hoskins,The Making of the English Landscape (London:Hodder&Stoughton,1955).

【2】下述著作主要研究的是疾病所造成的广泛的社会影响：Henry Sigerist,Civilization and Disease (Ithaca,N.Y.:Cornell University Press,1943);MacFarlane Burnet&D.O.White,Natural History of Infectious Disease,4th ed.(Cambridge:Cambridge University Press,1972);William McNeill,Plagues and Peoples (New York:Doubleday,1976).

【3】Thomas Smith Hall,A Source Book in Animal Biology (New York:McGraw-Hill,1951).又见A.H.Gale,Epidemic Diseases (London:Penguin Books,1951);Major Greenwood,Epidemics and Crowd Diseases (New York:Macmillan,1935);Ronald Hare,An Outline of Bacteriology and Immunity (London:Longmans,1956).

【4】该立场来自McNeill在Plagues and Peoples (New York:Doubleday,1976)和The Human Condition:An Ecological and Historical View (Princeton:Princeton University Press,1980)两本书中阐释的观点。

【5】McNeill,Plagues and Peoples,pp.77-147.

【6】August Hirsch,Handbook of Geographical and Historical Pathology (London:New Sydenham Society,1886).

【7】Galen,On the Parts of Medicine,ed.Malcolm Lyons (Berlin:Verlag Paul Parey,1969).

【8】St.Cyprian,Treatises,ed.Roy Deferrari (New York:Fathers of the Church,1958),p.210.

【9】Arthur E.R.Boak,Manpower Shortage and the Fall of the Roman Empire (Ann Arbor:University of Michigan Press,1955).

【10】The definitive study of plague is J-N.Biraben,Les Hommes et la Peste,2 vols.(The Hague:Mouton,1975).补充材料见"The Plague Reconsidered," Local Population Studies,(1977).

【11】有关第一次鼠疫大流行的有两篇研究：J.C.Russell,"That Earlier Plauge," Demography,5 (1968);J-N Biraben&J.LeGoff,"The Plague in the Early Middle Ages," in Biology and Man in History,ed.Robert Forster&Orest Ranum (Baltimore:Johns Hopkins Univeristy Press,1975).

【12】Procopius,History of the Wars,I,ed.H.B.Dewing (New York:Macmillan,1914).

【13】数据来自Russell,"That Earlier Plague."

【14】Biraben and LeGoff,"The Plague in the Early Middle Ages," pp.58-59.

【15】Russell,"That Earlier Plague."

【16】这一时期对欧洲情况记录得最好的当数Georges Duby,The Early Growth of the European Economy (Ithaca,N.Y.:Cornell University Press,1974).有关英国的一项较好的研究Charles Creighton,A History of Epidemics in Britain (Cambridge:Cambridge University Press,1894).

【17】Saul N.Brody,The Disease of the Soul:Leprosy in Medieval Literature (Ithaca,N.Y.:Cornell University Press,1974).

【18】该书中进行了周详的讨论McNeill,Plagues and Peoples,pp.144-47.

【19】较好的一个案例见A Leechbook or Collection of Medical Recipes of the Fifteenth Century,ed.W.R.Dawson (London:Macmillan,1934).

【20】McNeill,Plagues and Peoples,pp.176-178.

【21】中世纪研究家往往不情愿给出具体的人口数据，Carlo Cipolla是个例外，数据来自他的著作Before the Industrial Revolution (New York:Norton,1980),pp.150-157.

【22】McNeill,Plagues and Peoples,134-147.

脚注

[1]nucleated village，核式村落，各户以村庄广场上的教堂为中心而建设。

[2]1英里=1.609公里。

[3]North Seas，位于大不列颠群岛和欧洲大陆之间的大西洋海域。

[4]Carthage，古代北非奴隶制国家，在今突尼斯境内。

[5]1平方英里=2.59平方公里。

[6]目前研究显示肉毒杆菌毒力最强。

[7]Lower Egypt，指尼罗河三角洲及开罗南郊。

[8]Dark Ages，指欧洲4—10世纪。