第一章 常见护理措施
第一节 电解质与酸碱失衡的护理
一、低血钾的护理
（一）目的
促进钾离子的平衡及预防血清钾离子过低引起的合并症。
（二）评估要点
1.监测血电解质、肾功能和动脉血气分析。
2.了解低血钾的原因。有无体内钾离子分布异常的情况，如碱中毒、过量使用胰岛素、β肾上腺活性增加、低钾性周期性瘫痪、血细胞生成明显增多、低温、钡中毒、氯喹中毒等；有无血清钾离子摄入减少的情况，如长期禁食或厌食、偏食等；有无钾离子排出增加的情况，如肾功能不全多尿期、长期或大量使用利尿剂、呕吐、腹泻、持续胃肠减压等；有无体液稀释的情况，如给予低渗溶液以及水潴留等。
3.监测各系统症状。有无神经/运动症状和体征，如肌无力、四肢乏力、软瘫、意识改变、嗜睡、淡漠、记忆力减退等；有无心血管系统症状和体征，各种心律失常和传导阻滞，如T波变宽、双向或倒置，ST段降低，出现U波，心率加快及脉搏细弱、室早、室速或室颤等；有无泌尿系统症状和体征，如酸性尿、尿液渗透压减低、夜尿症、多尿及剧渴等；有无消化系统症状和体征，如厌食、恶心、呕吐、便秘及麻痹性肠阻塞等；有无呼吸系统症状和体征，如换气减少、呼吸无力等，以及氧分压降低、呼吸肌疲劳等呼吸衰竭的症状和体征。
（三）措施
1.心电监护。
2.遵医嘱补钾。对于轻度低钾的患者，可鼓励多食含钾较多的食物，如马铃薯、南瓜、橘子、香蕉等。静脉补钾适用于不能口服药物的患者及急性严重低钾血症导致心律失常、肢体软瘫、横纹肌溶解等情况。
补钾原则：
(1)尽量选择中心静脉，合并代谢性酸中毒时先补钾后纠酸。
(2)补钾速度不宜过快，一般限制在10～20mmol/h。
(3)氯化钾浓度不宜过高，一般不超过40mmol/L。
(4)尿量在30～40ml/h或500ml/24h以上，才能补钾。
(5)剂量不宜过大，一般24h限制在80～100mmol, ICU患者可控制在200mmol以下。
3.避免摄入碱性物质，如静脉输注碳酸氢钠或口服制酸剂等。
4.遵医嘱记录24小时出入量。
5.告知患者及其家属低血钾治疗的相关知识。
6.促进胃肠功能恢复，并记录腹泻的频率、量及性状。少量多餐，避免高纤维饮食，勿摄入刺激肠蠕动的食物，必要时遵医嘱使用止泻药。
二、高血钾的护理
（一）目的
促进钾离子的平衡及预防血清钾离子过高引起的合并症。
（二）评估要点
1.监测血电解质、动脉血气分析及肾功能。
2.了解高血钾的原因。有无体内钾离子分布异常的情况，如酸中毒、输注精氨酸、毒物、高钾性周期性瘫痪、溶血、高渗透压血症、严重挤压伤和烧伤等；有无进入体内的钾离子增多的情况，如大量输入库存血、服用含钾药物、青霉素钾等；有无钾离子排出减少的情况，如肾功能衰竭、盐皮质激素不足、使用保钾利尿药等。
3.监测各系统症状有无神经系统症状和体征，如意识淡漠、肌肉酸痛、肢体软弱无力疲乏感及感觉异常等；有无心血管系统症状和体征，如心律不齐、心率减慢、T波高尖、PR间期延长、传导阻滞等。
（三）措施
1.立即停止摄入一切含钾药物和食物。
2.心电监护。
3.遵医嘱使用降低血清钾浓度的药物，如50%葡萄糖及胰岛素、碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、呋塞米等；避免使用阻止钾离子排泄的药物，如螺内酯等。
4.若患者必须接受输血，则使用最新鲜的血液制品。
5.遵医嘱记录24小时出入量。
6.协助医生做好透析治疗的准备，必要时尽快实施
7.告知患者及其家属高血钾治疗的相关知识。
三、低血钠的护理
（一）目的
促进钠离子的平衡及预防因血清钠离子过低引起的合并症。
（二）评估要点
1.监测血电解质、动脉血气分析和肾功能。
2.了解失钠的途径。非肾源性钠丢失：胃肠道消化液持续性丧失，如反复呕吐、腹泻、慢性肠梗阻等；皮肤失液，如大量出汗、大创面慢性渗液等；第三间隙积液、大量放胸腔积液、腹腔积液等。肾脏排钠增多：肾源性钠丢失包括使用利尿剂（呋塞米）、失盐性肾病、慢性肾衰、肾小管上皮细胞损伤、对醛固酮反应下降、钠重吸收下降、肾上腺皮质功能减退、肾小管性酸中毒、严重糖尿病时渗透性利尿等。
3.监测各系统症状有无液体过多或潴留的征兆，如肺部湿啰音、中心静脉压升高、肺毛细血管/动脉楔压升高、组织水肿、颈静脉怒张、腹腔积液等。有无消化系统症状和体征，如厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹部痉挛等；有无心血管系统症状和体征，如皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降、脉压缩小等；有无神经/肌肉症状和体征，如颅内压升高、头痛、倦怠、意识不清、昏迷、肌肉痉挛、肌肉无力、腱反射减弱或消失等。
（三）措施
1.监测生命体征，必要时监测中心静脉压、平均动脉压、肺动脉压及肺毛细血管楔压等。
2.监测体重变化。
3.遵医嘱补钠，避免快速或过度矫正低血钠。
4.鼓励患者摄取含钠高的食物，适当地限制水的摄取。
5.遵医嘱记录24小时出入量。
6.定期翻身，时常变换体位，保持皮肤黏膜完整。
7.告知患者及其家属低血钠的相关知识。
四、高血钠的护理
（一）目的
促进钠离子的平衡及预防血清钠离子过高引起的合并症。
（二）评估要点
1.监测血电解质、动脉血气分析和肾功能。
2.了解高血钠的原因。有无水分摄入不足的情况，如禁食、禁饮、危重患者补液不足、昏迷、拒食、消化道病变引起饮水困难、脑外伤及脑血管意外导致渴感中枢迟钝或渗透压感受器不敏感等；有无水分丧失过多的情况，如高热、腹泻、大量出汗、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷、过度换气、中枢性尿崩症、使用高渗性药物脱水等；有无水转入细胞内，如剧烈运动、抽搐、乳酸酸中毒；有无钠输入过多，如静脉滴注碳酸氢钠、过多输入高渗性氯化钠溶液；有无肾排钠减少，如肾前性少尿、肾性少尿、库欣综合征、原发性醛固酮增多症、使用排钾保钠类药物；有无特发性高钠血症。
3.监测各系统症状有无脱水的征兆，如出汗减少、尿量减少、皮肤弹性降低或黏膜干燥等；有无心血管系统症状和体征，如心搏过速或体位性低血压等；有无神经/肌肉症状和体征，如肢体疲乏，尤以下肢偏重，昏睡、疲惫、抽搐、昏迷、肌肉强直、震颤及过度反射等。
（三）措施
1.监测生命体征，必要时监测中心静脉压、平均动脉压、肺动脉压及肺毛细血管楔压等。
2.治疗原则为积极治疗原发病，控制钠摄入和不适当的钠输入。
3.监测体重变化。
4.遵医嘱经静脉、消化道补液，避免快速矫正高血钠。
5.避免使用含钠高的药物，如碳酸氢钠、高渗生理盐水等。
6.限制钠盐，避免含钠丰富的食物及药物，如罐头食品及某些制酸剂等。保持口腔清洁。
7.遵医嘱记录24小时出入量。
8.定期翻身，保持皮肤黏膜完整。
9.告知患者及其家属高血钠的相关知识。
五、低血钙的护理
（一）目的
促进钙离子的平衡及预防因血清钙离子过低引起的合并症。
（二）评估要点
1.监测血电解质、肾功能。
2.了解低血钙的原因，如维生素D代谢障碍、急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、胰瘘、小肠瘘、甲状旁腺受损、摄入治疗高血钙及骨吸收过多的药物。
3.监测各系统症状。有无神经/肌肉症状和体征，如肌肉抽搐、强直、痉挛、深部肌腱反射改变等；有无消化系统症状和体征，如恶心、呕吐、便秘等；有无心血管系统症状和体征，如心率减慢、传导阻滞、QT间期延长等；有无中枢神经系统症状和体征，如情绪改变、焦虑、躁动、抑郁及认知能力减退等。
（三）措施
1.心电监护。
2.若低血钙症状明显，如伴手足抽搐、喉头痉挛，则应立即处理，必要时给予紧急呼吸道处理。
3.遵医嘱补充钙盐，如碳酸钙、氯化钙、枸橼酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙等。避免使用可能降低血清钙离子的药物，如碳酸氢钠等。静脉补钙时，应观察心脏情况，以防止严重心律失常的发生。
4.鼓励患者摄取含钙丰富的食物，如乳制品、海鲜、钙片等，适当补充维生素D。
5.疼痛时提供缓解疼痛的措施。
6.遵医嘱记录24小时出入量。
7.告知患者及其家属低血钙的相关知识。
六、高血钙的护理
（一）目的
促进钙离子的平衡及预防因血清钙离子过高引起的合并症。
（二）评估要点
1.监测血电解质、肾功能。
2.了解高血钙的原因。有无肠道钙吸收增加，如慢性肾脏病同时接受活性维生素D治疗、大量服用牛奶或碳酸钙引起的高钙血症、代谢性碱中毒、肾功能不全；有无骨钙吸收过多，如原发性甲状腺功能亢进、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤以及某些肾上腺皮质功能不全、严重脱水、骨转移癌等。
3.监测各系统症状。有无消化系统症状和体征，如厌食症、恶心、呕吐、腹痛、便秘等；有无神经/肌肉症状和体征，如疲乏无力失眠、肌肉痛、肌张力减弱、深腱反射减低等；有无心血管系统症状和体征，如PR间隔延长、T波高尖、高血压及心跳停止等；有无中枢神经系统症状和体征，如头痛、精神不易集中、记忆力丧失、昏睡、昏迷等；有无由于钙质累积而导致肾结石的征象；有无骨骼系统症状和体征，如骨痛、畸形、病理性骨折、类似痛风的症状。
（三）措施
1.心电监护。
2.遵医嘱补液及使用降钙药物，如降钙素、二磷酸盐、呋塞米、等渗盐水及肾上腺促糖皮质激素等。避免使用阻止肾脏排泄钙的药物，如碳酸锂等，避免使用促进肠道吸收钙的药物，如维生素D制剂等。对于肾功能下降或心功能不全患者使用低钙透析液进行透析。
3.限制钙的摄取，如乳制品、海鲜、钙片等。鼓励患者多摄取水果以酸化尿液及减少结石的形成，如梅子、李子等。
4.遵医嘱记录24小时出入量。
5.告知患者及其家属高血钙的相关知识。
七、代谢性酸中毒的护理
（一）目的
促进酸碱平衡和预防血清碳酸值过低引起的合并症。
（二）评估要点
1.监测动脉血气分析、肾功能和血电解质。
2.了解代谢性酸中毒的原因。有无腹泻、肠瘘等胃肠道碳酸氢盐流失的情况；有无肾衰竭、糖尿病酮症酸中毒、组织缺氧引起的乳酸性酸中毒、饥饿等致非挥发性酸积聚的情况；有无酸性物质摄入过多的情况；有无药物或毒物引起的，如大量服用水杨酸类，同时服用碱性药；有无慢性肾功能不全，如尿毒症性。
3.监测各系统症状。血清pH从7.4降到7.0时，心血管系统表现为心率过快，若pH继续下降，则心率逐渐减慢，严重酸中毒可伴随心律失常，心肌收缩力降低，心排出量减少，微血管扩张；呼吸系统表现为呼吸增快加深，典型者为库氏莫尔呼吸；消化系统表现为轻微腹痛、腹泻、恶心、呕吐、胃纳下降；其他表现如意识障碍、精神状态改变等。有无代谢性酸中毒引起的电解质不平衡，如低血钠症、高或低血钾症、低血钙症、低血磷症和低血镁症等。
（三）措施
1.心电监护。
2.保持呼吸道通畅，减少氧气的消耗量，如促进舒适、控制发热和减少焦虑等，必要时卧床休息。
3.遵医嘱补液及使用碳酸氢钠等碱性药物，注意观察有无低血钙导致的手足抽搐，合并低钾时应先补钾后纠酸。
4.流质或半流质饮食，保持口腔清洁。
5.遵医嘱记录24小时出入量。
6.协助医生做好透析治疗的准备。
7.告知患者及其家属代谢性酸中毒的治疗方法。
八、代谢性碱中毒的护理
（一）目的
促进酸碱平衡和预防血清碳酸值过高引起的合并症。
（二）评估要点
1.监测动脉血气分析、肾功能和血电解质。
2.了解代谢性碱中毒的原因。有无幽门、十二指肠梗阻和呕吐、腹泻、胃肠减压、先天性失氯性腹泻等胃肠道流失酸的情况；有无先天性醛固酮增多症、长期使用利尿剂、先天性肾上腺皮质增生或肿瘤等肾脏流失酸的情况；有无低钾血症、低氯血症、高碳酸血症等电解质紊乱情况；有无碱性物质摄入过多的情况。
3.监测各系统症状。有无神经/肌肉症状和体征，如烦躁不安、精神错乱、谵妄等中枢神经系统兴奋的表现，神经肌肉应激性增高，表现为面部和肢体肌肉抽动、腱反射亢进及手足抽搐；有无心血管系统症状和体征，如血钾低可出现心律失常，血镁低可使细胞膜ATP活力下降，患者出现血压下降、心脏传导阻滞，甚至心搏暂停；有无呼吸系统症状和体征，如抑制呼吸中枢、换气量减少、PCO2上升；有无消化系统症状和体征，如恶心、呕吐、腹泻。
（三）措施
1.遵医嘱补液，使用盐酸精氨酸等酸性药物和纠正低钾血症、低氯血症。
2.避免给予含碱的物质，如静脉输入碳酸氢钠、口服或由鼻胃管给予制酸剂等。
3.减少酸性物质的丢失，必要时遵医嘱暂停或减少胃肠减压。
4.流质或半流质饮食，保持口腔清洁。
5.遵医嘱记录24小时出入量。
6.告知患者及其家属代谢性碱中毒的相关知识。
九、呼吸性酸中毒的护理
（一）目的
促进酸碱平衡，预防血清二氧化碳分压过高引起的合并症。
（二）评估要点
1.监测动脉血气分析和血电解质。
2.了解呼吸性酸中毒的原因，如喉或支气管痉挛、肺气肿、慢性阻塞性肺病、重症肌无力、周期性瘫痪等急性发作、严重低钾低氯血症、脊髓灰质炎、肌萎缩侧束硬化症、严重黏液性水肿、严重胸廓畸形等。
3.监测意识状态、精神状态、呼吸型态、呼吸频率、心率、辅助呼吸肌的使用及盗汗等情况；监测慢性呼吸性酸中毒的征象，如桶状胸、杵状指、噘嘴式呼吸、辅助呼吸肌的驱动情况等。
4.评估胃肠道功能及胀气情况。
5.有无呼吸衰竭的征象，如胸闷、气促、氧分压降低、经皮血氧饱和度下降等；有无神经系统症状和体征，如意识不清、头痛等。
6.听诊呼吸音，评估咳嗽和排痰情况，观察痰液的颜色、性状、量、粘滞度等。
（三）措施
1.协助半卧位或床头抬高，促进换气。
2.保持呼吸道通畅，协助翻身叩肺，必要时吸痰。
3.遵医嘱持续低浓度吸氧或文丘里吸氧（合并氧分压下降时），危重患者还可使用低浓度高流量加温加湿给氧，必要时气管插管机械通气，监测通气量。
4.遵医嘱给予低碳水化合物、高蛋白饮食，以减少二氧化碳的产生。保持大便通畅，保持口腔清洁。
5.保证充分休息，集中护理操作，限制访客，协调会诊，以减少呼吸肌疲劳。
6.指导患者做腹式和缩唇呼吸，及有效咳嗽，以排出体内过多的二氧化碳。
7.告知患者及其家属呼吸性酸中毒的相关知识。
十、呼吸性碱中毒的护理
（一）目的
促进酸碱平衡和预防血清二氧化碳分压过低引起的合并症。
（二）评估要点
1.监测动脉血气分析和血电解质。
2.了解呼吸性碱中毒的原因，如血氧分压过低（肺炎、肺梗死、支气管哮喘、间质性肺病、高原反应）、中枢神经受损（脑血管病变、脑炎、脑外伤、脑肿瘤）、新陈代谢过度、疼痛和压力过大、呼吸机使用不当等。
3.监测意识状态、精神状态、呼吸型态、呼吸频率及有无胸闷、气促、氧分压降低、经皮血氧饱和度下降等呼吸衰竭的征象。
4.有无呼吸性碱中毒引起的神经和肌肉病变，如眩晕、四肢及口周感觉异常、意识障碍、强直和痉挛等；有无呼吸性碱中毒引起的心肺并发症，如心律不齐、心率减慢、换气过度等。
（三）措施
1.保持呼吸道通畅。
2.遵医嘱给氧，必要时机械通气。
3.可用面罩罩住口鼻，增加呼吸道无效腔，减少二氧化碳排出。
4.机械通气辅助呼吸患者，遵医嘱适当给予镇痛、镇静或肌松药物，监测是否存在过度通气。
5.减少易致换气过度的因素，可采取促进舒适感、控制发热和减少不安等措施。
6.遵医嘱给予流质或半流质、低脂饮食，保持口腔清洁。
7.遵医嘱记录24小时出入量。
8.保证充分休息，集中护理操作，限制访客，协调会诊，以减少呼吸肌疲劳。
9.癔症患者行暗示疗法。
10.告知患者及其家属呼吸性碱中毒的相关知识。