临床护理技术规范:内科护理
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第四节 休克的护理

一、低血容量性休克的护理

(一)目的

增加血容量严重不足患者的有效循环血量与心排血量,提高组织器官灌注。

(二)评估要点

1.了解低血容量性休克的原因,如严重创伤失血、上消化道大出血等。

2.评估意识、生命体征、经皮血氧饱和度、尿量、毛细血管再充盈时间、口渴情况和末梢循环状况等,必要时监测中心静脉压、心排血量和每搏输出量等。

3.评估有无组织缺氧、代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、心肌梗死、肾功能衰竭、脑水肿、败血症、成人型呼吸窘迫综合征、弥散性血管内凝血等并发症。

4.监测动脉血气分析、血乳酸、混合静脉血氧饱和度、血常规、血电解质、凝血功能常规等。

(三)措施

1.迅速查明原因,控制出血,外伤患者可直接压迫伤处,必要时做好术前准备。

2.取休克卧位,抬高头胸部10°~20°,抬高下肢20°~30°。

3.保持呼吸道通畅,遵医嘱予以吸氧,必要时建立人工气道。

4.维持血流动力学稳定,按医嘱维持目标血压。建立两条粗大静脉通路,遵医嘱补液、用药及备血,补液遵循“先快后慢,先晶后胶”的原则,必要时给予血管活性药物。

5.维持水电解质和酸碱平衡。

6.遵医嘱记录24小时出入量。

7.监测补液治疗的效果,有无活动性出血。

二、心源性休克的护理

(一)目的

增加心脏泵血功能障碍患者的有效组织灌注量。

(二)评估要点

1.了解心源性休克的原因,如大面积急性心梗、心肌炎、严重心律失常等。

2.评估患者意识、生命体征、经皮血氧饱和度、毛细血管再充盈时间、尿量及末梢循环状况等,必要时监测中心静脉压、肺毛细血管楔压、心排血量和每搏输出量等。

3.有无心排血量减少的征象,如心律不齐、心率减慢等;有无冠状动脉灌注不足的征象,如心电图ST段改变、心绞痛等;肺部听诊有无杂音。

4.评估患者有无肾功能衰竭、心功能衰竭、感染、肺水肿等并发症。

5.监测动脉血气分析、血乳酸、心肌酶谱、心电图、超声心动图、血常规、血电解质、凝血功能常规等。

(三)措施

1.取休克卧位,绝对卧床休息,遵医嘱镇痛镇静。

2.保持呼吸道通畅,遵医嘱予以吸氧,必要时无创通气或建立人工气道。

3.建立两条粗大静脉通路,遵医嘱补液,严密控制输液量及速度。

4.心电监护,遵医嘱使用强心、利尿、扩血管等药物。

5.维持水电解质酸碱平衡。

6.必要时配合医生施行主动脉内球囊反搏技术及做好外科手术准备。

7.遵医嘱记录24小时出入量。

8.监测抗休克治疗的效果。

三、感染性休克的护理

(一)目的

控制感染,保证足够的组织灌注量。

(二)评估要点

1.积极寻找感染的原因及部位。

2.评估患者意识、生命体征、经皮血氧饱和度、毛细血管再充盈时间、尿量及末梢循环状况等,必要时监测中心静脉压、心排血量和每搏输出量等。

3.评估有无肾功能衰竭、成人型呼吸窘迫综合征、弥散性血管内凝血等并发症发生。

4.监测动脉/中心静脉血血气分析、血乳酸、血糖、血液/尿液/分泌物培养加药物敏感试验、血常规、血电解质、凝血功能常规、心肌酶谱、尿常规、肾功能等。

(三)措施

1.协助患者取休克卧位。

2.保持呼吸道通畅,遵医嘱予以吸氧,必要时建立人工气道。

3.建立两条粗大静脉通路,遵医嘱补液,根据血流动力学情况控制输液量和速度。

4.确诊感染性休克后,1小时内开始使用抗生素,使用之前先留取血培养,进行动、静脉血气分析,必要时使用激素、血管活性药物等,维持水电解质酸碱平衡,补充营养。

5.配合医生尽快发现并处理原发感染灶。

6.急性肾功能损伤患者及时给予连续肾脏替代治疗。

7.控制血糖,维持正常体温。体温过高时,积极给予对症处理,有效降温。

8.遵医嘱记录24小时出入量。

9.监测抗休克治疗的效果。重点监测每小时尿量、中心静脉压、血乳酸水平等。

四、过敏性休克的护理

(一)目的

积极抗过敏,保证足够的有效组织灌注量。

(二)评估要点

1.确认过敏源,去除致敏因素。

2.监测过敏反应的早期征象,如哮喘、胸闷、呼吸困难、瘙痒、荨麻疹、风疹块、胃肠道不适、焦虑及坐立不安等。

3.评估患者意识、生命体征、经皮血氧饱和度、毛细血管再充盈时间、尿量及末梢循环状况等,必要时监测中心静脉压、肺毛细血管楔压、心排血量和每搏输出量等。

4.监测动脉血气分析、血常规、免疫功能全套、血电解质、凝血功能常规等,必要时行过敏源筛查实验。

(三)急救措施

1.去除过敏源,停止一切可疑的过敏源或致敏药物进入体内。

2.就地平卧,患者未脱离危险期前不宜搬动。

3.立即肌内注射0.1%盐酸肾上腺素0.3~0.5mg。

4.保持呼吸道通畅,遵医嘱予以吸氧,必要时建立人工气道。

5.建立两条粗大静脉通路,遵医嘱纠正酸中毒及使用血管收缩剂、激素、抗组胺类药物等。

6.持续心电监护,如发生心搏骤停,立即行心肺复苏。

7.注意保暖。

8.遵医嘱记录24小时出入量。

9.监测抗休克治疗的效果。

五、神经原性休克的护理

(一)目的

纠正因调节循环功能的自主神经受到刺激或破坏引起的低血压状态。

(二)评估要点

1.监测动脉血气分析、心肌酶谱、血常规、血生化、凝血功能常规、心电图等。

2.了解神经原性休克的原因,如脊髓损伤、头部外伤、剧痛、严重精神创伤等。

3.评估患者意识、生命体征、经皮血氧饱和度、毛细血管再充盈时间、尿量及末梢循环状况等,必要时监测中心静脉压、肺动脉压及肺毛细血管楔压等。

4.评估有无膀胱及肠道功能异常,如大小便失禁、腹胀、尿潴留等;有无受伤部位以下的运动、感觉、反射及自主神经系统功能缺失的情况。

5.评估有无肾功能衰竭、心功能衰竭、成人型呼吸窘迫综合征、弥散性血管内凝血等并发症发生。

(三)措施

1.协助患者取平卧位,禁用头低仰卧位,脑水肿患者抬高床头20°~30°取低斜坡卧位。

2.教导患者保持安静,情绪稳定,必要时适当镇痛、镇静,如对精神紧张患者遵医嘱给予地西泮等药物。

3.心电监护,维持血流动力学稳定,建立两条粗大静脉通路,当出现心动过缓时,遵医嘱给予阿托品。

4.保持呼吸道通畅,遵医嘱予以吸氧,颈椎受损者应建立人工气道。

5.减轻神经系统损伤,如遵医嘱使用皮质类固醇药物等。

6.必要时留置导尿防止尿潴留。

7.维持水电解质酸碱平衡。

8.遵医嘱记录24小时出入量。

9.对因治疗,如有可能,移除引发神经原性反应的刺激,如疼痛、环境刺激等。

10.监测抗休克治疗的效果。