模块二　肺系病证

学习目标

知识要求

1.掌握感冒、咳嗽、哮病、喘证、肺痈、肺痨、肺胀等病证的诊断要点、辨证论治。

2.熟悉常见肺系病证的病因病机与类证鉴别、预防与调护。

3.了解常见肺系病证的西医学范畴、相关检查、转归预后。

技能要求

1.能够对感冒、咳嗽、哮病、喘证等肺系病证者进行辨治处置。

2.根据中医执业助理医师资格考试大纲归纳各病证考试要点。

肺系病证是因外感或内伤等因素导致肺的生理功能失常而产生病理变化后所出现的一类病证。临床常见感冒、咳嗽、喘证、哮病、肺痈、肺痨、肺胀等病证。肺系病证助考纲要总目，见表2-1。

一、肺的生理病理特点

肺居胸中，经气管上通喉咙，左右各一，覆盖于五脏之上，故称“华盖”；肺外合皮毛；肺为娇脏，不耐寒热，其气以降为顺，又为清肃之脏，不容异物。故外感和内伤因素都易损伤肺脏而引起病变。

1.肺的生理功能与特点

（1）肺主气，司呼吸：肺主气包括主一身之气和呼吸之气。肺主一身之气，是指肺有主持、调节全身之气的作用；肺主呼吸之气，是指肺有司呼吸功能，通过肺的呼吸作用，不断地吸清呼浊，吐故纳新，实现机体与外界环境之间的气体交换，以维持人体正常的生命活动，故肺为体内外气体交换之场所。实际上，肺的呼吸亦即肺的宣降运动在气体交换过程中的具体体现，肺气宣发，浊气得以呼出；肺气肃降，清气得以吸入。宣肃正常，散纳有度，则呼吸调匀有序，气道通畅。

（2）主宣发肃降：肺主宣发，是指肺气向上升宣和向外周布散的作用，进而将卫气和津液输布于全身，以温润肌肤。肺主宣发功能具体体现在三个方面：一是呼出体内的浊气；二是将脾转输至肺的津液和水谷精微向上向外布散，外达皮毛；三是宣发卫气，调节腠理的开合，将代谢后的津液化为汗液，排出体外。皮毛位于体表，为人体抗御外邪的屏障。皮毛由肺输布的卫气与津液来温养，故肺与皮毛在生理上有密切的关系。肺气充足，则皮毛润泽，开阖正常，外邪不易侵入；若肺气虚弱，则皮毛御邪能力减弱，而易感冒。若肺气失宣，则见呼吸不利、胸闷、咳嗽、鼻塞、无汗等表现。

肺主肃降，即指肺气向下通降和使呼吸道保持洁净的作用。肺主肃降功能体现在三个方面：一是吸入自然界的清气；二是将吸入的清气和脾转输至肺的津液和水谷精微向下向内布散；三是清肃肺和呼吸道内的异物，保持清洁。若肺失清肃，气不得降，则可引起胸闷、咳嗽、喘息等肺气上逆的病变。

宣发与肃降是肺的功能活动不可分割的两个方面，它们相反相成，生理上相互协调、相互制约，病理上相互影响。没有正常的宣发也就没有正常的肃降；反之，没有正常的肃降，也就不能正常的宣发。宣发肃降正常，则气道通畅，呼吸均匀。若肺失宣肃，则肺气上逆，而见咳、喘等。

（3）肺主通调水道：通过肺气的宣发、肃降对体内水液的输布、运行和排泄起着疏通和调节作用。

（4）肺朝百脉，主治节：是指全身的血液都通过百脉流经于肺，经肺的呼吸，进行体内外清气与浊气的交换，然后再通过肺气宣降作用，反过来将富含清气的血液通过百脉输送到全身。

2.肺的病理特征　肺的病理主要表现为肺的宣降功能异常。因肺失宣肃，肺气上逆，故常见咳嗽，喘息等；因肺气亏虚，肺不主气，故常见短气、自汗、易感冒等；肺朝百脉，助心主治节，因肺气失调，不朝百脉，可引起心血的运行不利，而发为心悸、胸闷、唇甲紫暗等；肺能通调水道，因肺失宣肃，通调失职，可引起水肿、小便不利等。

3.肺与其他脏腑的关系

（1）肺与心：肺气助心行血，如肺气虚弱或壅塞，不能助心行血，则心血运行不畅，甚至血脉瘀滞，出现心悸胸闷、唇青舌紫等症；如心气虚衰或心阳不振，心血运行不畅，则肺气的宣通失常，出现咳嗽、气喘等症。

（2）肺与肾：肺为“水之上源”，肾为主水之脏，肺失宣肃、通调水道失职，累及于肾，可出现尿少、水肿；肾气化失司，关门不利，则水泛为肿，继而出现喘咳而不得平卧。肺主呼气，肾主纳气，肾的精气不足，则摄纳无权；或肺气久虚而及肾，则肾不纳气，出现动则气喘。

（3）肺与脾：肺司呼吸而摄纳清气，脾主运化而化生谷气；肺主行水，脾主运化水液。脾虚则生痰，聚于肺，出现咳嗽，痰多，喘促。

（4）肺与肝：肝主升发，肺主肃降。肝气升发太过，易化火犯肺，灼伤肺津，出现胁痛易怒、干咳或痰中带血，此谓“木火刑金”，或“肝火犯肺”。

二、肺系病证的辨治要点

（一）辨证要点

1.辨虚实　肺系病证的辨证应首分虚实。可从以下几方面辨别：发病缓急、病之新久（病期）、病程长短、声息强弱高低、全身症状（包括舌象、脉象）等。一般来说，若为发病急骤，病之初期（新病），病程较短，呼吸气粗声高，脉象有力，多属实证；若为发病势缓，病之缓解期、恢复期或后期（久病），病程较长，呼吸气微声低，短促难续，脉象细弱力，多属虚证或虚中夹实证。

实证多由风、寒、热、燥、火、痰饮上干于肺，肺失宣肃，升降不利所致，常有风寒束肺、风热袭肺、风燥伤肺、痰湿蕴肺、痰热蕴肺、肝火犯肺、寒饮伏肺证等；虚证多由肺脏气阴不足，肺不主气而宣肃无权，常见肺气虚证、肺阴虚证、肺气阴两虚证。

2.辨寒热　在分清虚实的基础上，应注意辨别病性之寒热。可从以下几方面辨别：痰的色质、寒象热象、舌象脉象。若伴咳痰色白质稀、形寒怕冷、面白、口淡不渴或渴喜热饮，或兼风寒表证、舌淡苔白、脉迟紧，多属寒证；若伴咳痰色黄质稠、身热面赤、烦躁、渴喜冷饮、小便短黄、大便干结、舌淡苔白、脉数，多属热证。

3.辨外感、内伤　若有外感病史，发病急，病程短，兼恶寒发热等肺卫表证，多属外感病；若有情志不调、饮食不节、劳倦过度、久病体虚等病史，发病缓，病程长，或反复发作，不兼恶寒发热等肺卫表证，多属内伤病。

4.辨病位　当根据脏腑的证候表现特点进行辨识。如兼食少纳呆、便溏或泄泻、腹胀腹痛，多与脾病有关；若疾病易因情志因素而诱发，伴烦躁易怒、胸胁闷胀疼痛、口苦、或面红目赤、头胀头痛、眩晕、脉弦，且病情随情志变化而波动，则多与肝病有关；若患者喘咳时动则尤甚、或呼吸浅促、呼多吸少、腰膝酸软，多与肾病有关。

5.辨痰　辨痰有助于辨别病因、病性、病位，为辨识证候提供重要参考依据。

（1）辨痰色：色白属风、寒、湿；色黄属热；色灰为痰浊；痰白带血属虚寒；痰黄带血属肺热；痰白质黏带血者属阴虚；脓血相兼为痰热蕴结成痈之候。

（2）辨痰质：痰液稀薄属风寒、虚寒；痰液浊厚为湿痰；痰黏稠属热、燥、阴虚。

（3）辨痰量：量少属燥、阴虚；量多为湿为饮。

（4）辨痰味：有热腥气或腥臭气为痰热；味甜属脾；味咸属肾；味苦属肝。

（二）治疗要点

1.根据肺的生理特点组方遣药

（1）实证宜辛苦，虚证宜酸收。外邪犯肺，宜辛散外邪；肺气上逆，宜苦泄以肃降肺气（平咳喘）；久咳久喘耗散肺气，损及肺体，宜用酸收以补其肺体，敛其耗散之气。《素问·脏气法时论》：“肺苦气上逆，急食苦以泻之……肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之”。

（2）肺为娇脏，多气少血，清旷而位高，选方多宜轻清而忌重浊。①宣肺药物多轻清，治宜轻宣肺气，吴鞠通“治上焦如羽，非轻不举”。②肺为娇脏，不耐寒热，肺恶燥，治宜辛平甘润，以使肺气自降，清肃之令得行。

2.扶正祛邪

（1）邪气壅滞于肺，肺失宣肃。祛邪宜宣肺、肃肺、清肺、泻肺、化痰、降逆。

（2）肺之阴伤气耗，肺不主气。扶正宜补肺、敛肺、温肺、润肺。

（3）整体治疗。根据五行生克关系对肺进行间接补泻法：①虚证宜补脾（补母）以益肺（补子）即培土生金法；滋肾（补子）以益肺（补母）即金水相生法。②实证宜泻肝以治疗木火刑金（肝火犯肺）；③泻表安里，宜通过泻大肠（通腑），使肺热或痰浊从大肠下泻以治肺实证。

3.重视调护

（1）避风寒，防外感，寒暖适宜，随气候的变化而增减衣服。

（2）病室应通风换气，保持空气清新。

（3）患者避免接触刺激性气体、粉尘、烟雾，戒烟。

（4）饮食宜清淡、易消化，忌辛辣醇酒厚味生冷。