【辨证论治】

（一）辨证要点

1.辨别外感与内伤

考点：外感咳嗽与内伤咳嗽的鉴别

（1）外感咳嗽：多是新病，起病急，病程短，病情较轻，常伴恶寒、发热、头痛等肺卫表证，属于邪实。

（2）内伤咳嗽：多为久病，起病缓，常反复发作，病程长，病情较重，多伴他脏见症，属于邪实正虚。外感与内伤咳嗽的鉴别，见表2-5。

2.辨咳嗽的特征

（1）发作时间：咳嗽发于白昼，鼻塞声重者，多为外感咳嗽；晨起咳嗽，阵发加剧，咳声重浊，多为痰浊咳嗽；夜卧较剧，持续难已，短气乏力者，多为气虚或阳虚咳嗽；午后或黄昏咳嗽加重，多属肺燥阴虚。

（2）性质：干性咳嗽见于风燥、气火、阴虚等咳嗽；湿性咳嗽见于痰湿等咳嗽。

（3）声音：咳嗽声低气怯属虚，洪亮有力属实。

3.辨痰的性状

（1）辨色：痰色白属风、寒、湿；色黄属热；色灰为痰浊；血性痰（脓痰、铁锈色痰）为肺脏风热或痰热；粉红色泡沫痰属心肺气虚，气不主血。

（2）辨质：痰液稀薄属风寒、虚寒；痰稠属热、燥、阴虚；痰稠厚属湿热。

（3）辨量：痰量偏少属干性咳嗽；痰量偏多属湿性咳嗽。

（4）辨味：热腥为痰热；腥臭为肺痈之候；味甜者属痰湿；味咸为肾虚。

（二）治疗原则

考点：治疗原则

外感咳嗽治宜祛邪宣肺；内伤咳嗽治当祛邪止咳、扶正补虚，标本兼顾，分清虚实主次。

（三）分证论治

1.外感咳嗽

考点：各证型的证候、基本病机、治法、方药

（1）风寒袭肺证

证候　咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白；常伴有鼻塞，流清涕，恶寒，发热，无汗等表证；舌苔薄白，脉浮或浮紧。

审证求机　本证以咳嗽，咳痰清稀色白伴风寒表证为辨证要点；基本病机为风寒侵肺，肺气失宣。

治法　疏风散寒，宣肺止咳。

代表方　三拗汤合止嗽散加减。

临床运用　①咽痒甚加防风以祛风止痒；②鼻塞声重加辛夷、苍耳子通鼻窍；③夹痰湿，痰黏，胸闷，苔腻者，加半夏、厚朴、茯苓、苍术；④表寒未解，郁里化热，即“寒包火咳”，出现咳嗽音嗄，气急似喘，咳痰黏稠，口渴心烦，或有身热者，加生石膏、桑白皮、黄芩；⑤若风寒咳嗽日久，表邪未尽，喉痒咳嗽而咳痰不爽者，用止嗽散。

（2）风热犯肺证

证候　咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或稠黄，咳时汗出；常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热等表证；舌苔薄黄，脉浮数。

审证求机　本证的辨证要点为咳嗽、痰黄伴风热表证；基本病机为风热犯肺，肺失清肃。

治法　疏风清热，宣肺化痰。

代表方　桑菊饮加减。

临床运用　①咳嗽较重者，加前胡、牛蒡子、浙贝母；②咽痒者，加蝉蜕；③咽痛声哑者，加射干、马勃；④痰黄稠，加黄芩、鱼腥草、瓜蒌；⑤风热伤络，鼻衄，痰中带血，加白茅根、生地黄、侧柏叶；⑥热伤肺津，口燥咽干，加沙参、麦冬、天花粉；⑦夹暑，合六一散、荷叶。

（3）风燥伤肺证

考点：辨温燥与凉燥的证候、基本病机、治法、方药

证候　喉痒，干咳，连声作呛，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而黏，不易咳出，或痰中带血丝，口干；初起或伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证；舌干红少津，舌苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。

审证求机　本证以喉痒干咳，或痰少而黏，口咽鼻干燥，伴风热表证，多见于初秋为审证要点；基本病机为风燥伤肺，肺失清润。

治法　疏风清肺，润燥止咳。

代表方　桑杏汤加减。

临床运用　①咽痒甚者，加蝉蜕；②咽痛明显，加玄参、马勃；③鼻衄，加生地黄、白茅根；④若是温燥伤肺之重证，可用清燥救肺汤加减治疗；⑤另有凉燥犯肺，乃燥证与风寒并见，表现干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而干等症。用药当以温而不燥，润而不凉为原则，代表方用杏苏散加减，以疏散风寒，温润止咳。

2.内伤咳嗽

（1）痰湿蕴肺证

证候　咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出嗽平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，胸痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。

审证求机　本证以咳嗽痰多色白黏稠、晨间为甚、苔白腻、脉滑为辨证要点；基本病机为脾虚生痰，上渍于肺，壅遏肺气。

治法　燥湿化痰，理气止咳。

代表方　二陈平胃散合三子养亲汤加减。

临床运用　①寒痰较重，痰黏白如泡沫，怯寒背冷者，加细辛、干姜；②脾虚明显者，加党参、焦白术；③兼有表寒者，加紫苏、荆芥、防风；④病情稳定后服香砂六君子汤以资巩固。

（2）痰热郁肺证

证候　咳嗽气粗，痰多，质黏厚或稠黄，咳吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干欲饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

审证求机　本证以咳嗽气粗、痰多黄稠、苔黄腻、脉滑数为辨证要点；基本病机为痰热壅阻，肺失肃降。

治法　清热肃肺，豁痰止咳。

代表方　清金化痰汤加减。

临床运用　①痰黄如脓，或腥臭，加鱼腥草、金荞麦根、薏苡仁、瓜蒌仁；②胸满，咳逆，痰壅，便秘，加葶苈子、大黄；③痰热伤津，口干咽燥，舌红少津，加南沙参、玉竹、天花粉；④痰中带血，加白茅根、藕节。

（3）肝火犯肺证

证候　气逆作咳，咳则连声，面红目赤，急躁易怒，口苦咽干，痰少质黏，咯之难出，甚则痰中带血，胸胁胀痛，咳时引痛，症状常随情绪波动而增减，舌质红或舌边红，苔薄黄少津，脉弦数。

审证求机　本证以气逆作咳、咳则连声、面红目赤、急躁易怒、口苦、脉弦数为辨证要点；基本病机为肝郁化火，上逆侮肺。

治法　清肺泻肝，顺气降火。

代表方　黛蛤散合黄芩泻白散加减。

临床运用　①肝火旺，加山栀子、牡丹皮；②咳频痰稠难咳者，加浙贝母、海浮石、枇杷叶；③胸胁痛甚者，加郁金、延胡索、丝瓜络、瓜蒌；④火郁伤津，口干咽燥者，加南沙参、麦冬、生地黄、天花粉养阴生津。⑤咯血，加白茅根、侧柏叶凉血止血。

（4）肺阴亏耗证

证候　干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中夹血，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热颧红，手足心热，夜寐盗汗，起病缓慢，日渐消瘦，神疲，舌质红、少苔，脉细数。

审证求机　本证的病证特点为干咳少痰及阴虚内热表现；基本病机为肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。

治法　滋阴清热，润肺止咳。

代表方　沙参麦冬汤加减。

临床运用　①咳嗽较甚，加紫菀、款冬花、百部、川贝、桔梗润肺化痰止咳；②痰中带血，加丹皮、白及、藕节、白茅根清热凉血止血；③若潮热盗汗明显者，加知母、地骨皮、青蒿、五味子、乌梅以清退虚热，收敛止汗；④咳吐黄痰者，加黄芩、鱼腥草、瓜蒌以清热化痰；⑤若久病及肾，金不生水，母病及子，而致肺肾阴虚，症见五心烦热、腰膝酸软、梦遗者，可合用麦味地黄丸加知母、黄柏益肾敛肺、滋阴降火。

（四）其他疗法

1.去除诱因　咳嗽的患者尽可能避免吸入刺激性气体，如果冷空气是咳嗽的诱因，应戴上口罩，避免吸入冷空气，用温湿毛巾热敷喉部，鼓励患者尽量将痰咳出。

2.针灸疗法　主穴选肺俞、合谷。痰多配丰隆；咽痒而咳刺天突；胸膺憋闷刺内关、膻中；久咳体弱者，温灸肺俞、肾俞、脾俞。外感咳嗽宜浅刺，用泻法；内伤咳嗽用平补平泻法，并可配合灸法。

（五）转归预后

考点：转归预后

本病转归与身体素质、正气强弱、病位深浅、病情轻重、诊治是否得当有关。外感咳嗽多属暴病，病位较浅，病情较轻，及时诊治，容易治愈。若迁延失治、误治，反复发作，损耗正气，则可转为内伤咳嗽。久咳必伤脾及肾，所谓肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不喘，病久则咳喘并作。部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致肺、心、脾、肾诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、痰血互结而演变成为肺胀。