三、湿浊

（一）概述

1. 湿浊的概念

湿是指一组特异症状而言。湿邪在表，可见胸痞、头沉如裹、身困沉酸痛、恶寒等；湿邪在里，可见三焦症状，如胸闷、咳痰、脘痞、吐利不食、困倦嗜睡等，脉常见濡细、濡缓，舌苔白腻。

吾以脉解症，以脉解舌。当舌无苔而脉见濡缓者，吾仍以湿看，予化湿法治之。

2. 湿的分类

湿分内湿与外湿。外湿因外界湿邪所侵直趋中道，伤于表者十之一二；内湿因水液停蓄而生。内湿原因颇多，或脾运化失司而生湿；或肾虚气化失职而水液停蓄生湿；或肺失宣降，三焦不利而水液停蓄生湿；或因肝失疏泄，水液运行不利而生湿。脾主湿，湿邪恒以脾胃为中心，故湿盛者，恒见脾胃之症。

外湿与内湿，相引为患。若脾胃强者，外湿难犯，即或袭之，亦必轻微。

3. 湿邪病机

湿为阴邪，易阻气机，湿易伤阳，湿性黏腻、氤氲黏滞，湿以脾胃为中心。

湿可寒化，成寒湿证。湿亦可热化，成湿热证，进而转化成热证，伤阴化燥，动血动风。寒化或热化，随人之正气强弱而异。

湿病之湿热证，薛生白有《湿热条辨》，奠定了湿热证的理论构架及辨证论治规律，其学术价值，与叶天士《外感温病篇》相媲美。薛氏创湿热病传变规律，为正局与变局。正局是以脾胃为中心，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。变局为湿热化热、化燥，外兼少阳三焦，内兼厥阴风木。

杂病中亦有湿热证，但少传变，以此与湿温中之湿热证相别。

4. 湿邪的诊断要点

湿在表者，见头身沉重酸胀痛、恶寒。湿在里者，见胸脘痞满、吐利、不欲食、小便不利、困倦、水肿等。脉当濡缓或濡细，舌苔白腻。

（二）医案举隅

例1：湿热熏蒸

侯某，女，67岁，藁城人。

2004年5月28日初诊：头晕眩，心中迷糊，胸闷、便溏，其他说不清。

ECG：ST广泛低垂。

脉弦濡滑数，寸偏旺，尺稍差。舌嫩绛少苔。

证属：湿热熏蒸。

法宜：清热化浊。

方宗：菖蒲郁金汤加减。

菖蒲9g 　　牡丹皮9g 　　竹叶7g 　　连翘12g

郁金9g 　　黄连8g 　　菊花7g 　　滑石15g

生龙骨18g 　　生牡蛎18g 　　山茱萸15g 　　天竺黄10g

6月21日二诊：上方加天麻、僵蚕，共服24剂，已无不适，寸脉已平。ECG：（-）。停药。

按：舌嫩绛少苔，并无湿热熏蒸之黄腻苔，何以诊为湿热证？当然，湿热证应有黄腻苔；而且黄腻苔也是诊断湿热证重要且最直观的一个指征。但当湿热化热、化燥后，可无舌苔；若湿热尚未化燥，阻隔气机，胃气不能上蒸时，亦可无黄腻之苔。此案虽无黄腻苔，依然诊为湿热证，乃据脉而断。脉濡数，濡主湿，数主热，故断为湿热。濡脉，非指浮而柔细之脉，濡即软也。

吾以脉解舌，以脉解症。脉濡滑数，即湿热之脉。舌无苔者，乃湿热阻隔使然。诸症如何以脉解？湿热阻遏，清阳不能上达而头晕眩；痹阻胸阳而胸闷，痹阻心包而心中迷糊；湿热下趋而便溏。

方予菖蒲郁金汤清热化湿，开窍醒神。为何加山茱萸？因尺差而寸旺。这个寸旺，除湿热上蒸这一因素外，尚有肾虚、虚阳上浮的因素，因尺减寸旺，故知之。山茱萸收敛浮越之阳，故加之。不虑山茱萸酸敛碍湿乎？《神农本草经》云山茱萸利小便，张锡纯云山茱萸敛真气而不敛邪，故加之。竟获突兀之疗效，不仅症状消除，脉象已平，且心电图亦恢复正常。有的患者累年服药，心电图亦难获改善，而此例治疗尚不足一月，心电图竟恢复正常，足证辨证论治的神奇。

例2：湿热蕴阻

任某，男，24岁。

2002年9月14日初诊：阵胸痛胸闷已半年，静时无任何不适，劳则胸痛、胸闷短气。心电图正常。脉弦濡数。舌尚可，苔白中腻。

证属：湿热蕴阻。

法宜：温阳化湿，佐以清热。

方宗：半夏泻心汤加减。

炮附子12g 　　桂枝10g 　　薤白10g 　　炙川乌10g

白术12g 　　黄芩9g 　　干姜6g 　　茯苓15g

黄连9g 　　细辛5g 　　菖蒲9g 　　半夏12g

10月5日二诊：上方共服14剂，胸中痛闷已轻，近因外感，又增咳嗽夜剧。

脉弦濡。舌尚可，中苔薄腻，色微褐。

证属：湿未净，复感寒袭肺。

法宜：宣肺化湿。

方宗：小青龙汤加减。

麻黄6g 　　桂枝10g 　　白芍10g 　　炙甘草6g

细辛4g 　　半夏10g 　　干姜6g 　　五味子5g

炮附子12g 　　茯苓15g 　　白术10g 　　紫菀12g

10月9日三诊：上方共服11剂，症除，脉缓，停药。

按：此案虽非冠心病，但可归属心脏神经症类，故并列讨论。胸闷痛、短气，当属中医胸痹，以其脉弦濡数且苔腻，濡主湿，数主热，弦乃气郁不舒，故诊为湿热蕴阻，气机不舒。

方宗半夏泻心汤化裁，乃寒热并用，健脾化湿。既为湿热，法宜清热化湿，何以重用辛热之品？因湿乃阴邪，其性黏腻，氤氲难化，湿遏则热伏。治湿热证，即使湿热并重，亦当以化湿为重，清热为次，否则过寒，则湿遏不解，热无以透，则病深不解。治湿之法虽有芳香化湿、淡渗利湿、苦温燥湿、风以胜湿诸法，但莫若加辛热之品，温阳化湿。

《碥石集》中有一医案，一学生湿温发热不退，屡用祛湿清热诸方不效，张灿岬教授于方中加附子一味，竟豁然而愈，此即湿得温乃化。湿热之证，关键在湿，湿去则热易清。即使湿热并重，辛热之品不忌，毕竟有热，亦当清之，故用芩、连苦以燥湿，寒以清热。芩、连配姜、附，寒热同用，并行不悖，反事半功倍。

二诊，热退湿未已，又感寒袭肺而咳，故予小青龙汤散寒化饮，肺气宣，咳亦止。

例3：湿热蕴阻，清阳不升

杨某，男，42岁。

1995年11月2日初诊：频发室性期前收缩。胸闷痛，心悸，头昏沉，身困乏力，大便溏，日二三次。

脉濡数促。舌偏红，苔薄腻。

证属：湿热蕴阻，清阳不升。

法宜：清利湿热，升发清阳。

方宗：甘露清毒饮加减。

茵陈15g 　　白蔻仁8g 　　藿香12g 　　滑石15g

川木通6g 　　菖蒲9g 　　泽泻12g 　　茯苓12g

大贝母10g 　　苦参10g 　　防风7g 　　羌活7g

1996年1月2日二诊：上方加减共服42剂，心律已整，症状消除，脉转濡缓，舌可苔薄。湿热已除，脾虚未复。再予升阳益胃汤健脾升清以善后。

党参12g 　　白术10g 　　生黄芪12g 　　黄连7g

半夏9g 　　陈皮7g 　　茯苓12g 　　泽泻12g

防风6g 　　羌活6g 　　柴胡6g 　　白芍9g

炙甘草6g 　　砂仁4g

10剂，水煎服。

按：此例以其脉濡数，且舌红苔腻，故诊为湿热蕴阻。濡主湿，吾所言之濡脉，有别于《脉诀》所言之濡。《濒湖脉学》曰：“浮而柔细知为濡。”濡脉当具备浮、细、柔软无力三个条件，此与微脉难以区别。吾所言之濡，即软也，即脉来柔软，仿佛水中之棉，脉力逊于平脉，但又强于弱脉。对脉位的浮沉、至数的疾徐、脉体的长短阔窄，都无特定的要求。此濡主湿，主脾虚；然脉又有数象，故诊为湿热蕴阻。

湿热蕴阻上焦，清阳不升，致胸闷、心悸、头昏沉；湿阻中焦，脾之清阳不实四肢，致身困沉；湿热下走大肠而便溏。故治则为清利湿热，升发清阳。

1月2日诊时，脉已转濡缓，乃湿热去，脾虚之象显露，故转用升阳益胃汤，健脾益气升清，以杜湿热之源。

例4：湿遏热伏

毛某，男，57岁，行唐县人。

2004年7月9日初诊：素患冠心病，去年底感冒住院，诊为肺炎、心衰，好转未愈，出院。现头晕沉、胸闷，走快则气憋、心慌、呼吸困难，头及上半身多汗，四肢困乏无力，目花多泪，嗜睡，他可。

脉沉濡细数，舌稍红苔白。

证属：外感之后，余邪未尽，湿浊郁遏，余热内伏。

法宜：化湿清热，透达郁邪。

方宗：升降散合甘露消毒饮加减。

僵蚕12g 　　蝉蜕5g 　　姜黄9g 　　栀子10g

豆豉12g 　　连翘15g 　　青蒿15g 　　滑石15g

菖蒲9g 　　泽兰15g 　　生蒲黄10g

7月3日二诊：上方共服14剂，症减，尚目多眵，头不爽，立久腿木，脉转滑数，舌偏红，苔微黄。上方加桑叶9g、菊花7g、苦丁茶7g。7剂，水煎服。后未再诊。

按：夙有冠心病，外感后，邪入心肺，并发肺炎、心衰。因阮囊不裕，好转未愈而出院，致余邪未尽，湿遏热伏。阻痹于胸，则气憋心慌，呼吸困难，动辄剧；湿热蒸迫于上而头汗出，头昏，嗜睡，目眵多泪。其脉沉，乃邪伏于里，濡细乃湿也，数乃湿遏热伏。予甘露消毒饮清化湿热，合升降散透散伏邪。

二诊脉转滑数，乃郁热外达。脉由沉转中位、浮位，脉象由濡细而渐起，脉转滑数之热盛之脉，皆里热外透之征，此时可身热反增，并非病情增重，而是好转之佳象，热透于外，身热可增高，此不足虑，再予清透可瘥。

可能因经济原因，减轻后未再诊，新邪虽去，宿疾未瘳。

例5：湿热浸淫经络

苏某，男，54岁。

2006年3月17日初诊：于2004年8月安冠脉支架一个，另一处因闭塞，无法安支架。

2006年3月13日心电图：ST、V2～V3抬高。彩超：左室大。二尖瓣前叶脱垂，重度闭合不全，左心房扩大，合并三尖瓣轻度关闭不全。现服异山梨酯、美托洛尔、达爽等。晨起手僵胀麻痛，已半月余，牙痛、口干，走快则胸闷，停则缓，继走则汗出。

脉濡而大。舌较暗红，苔稍厚。

证属：湿热浸淫经络。

法宜：化湿清热通经。

方宗：薛生白《湿热条辨》第4条方。

地龙15g 　　炒苍耳子12g 　　防己12g 　　滑石15g

秦艽10g 　　丝瓜络10g 　　晚蚕沙12g 　　黄连10g

威灵仙10g 　　海风藤18g 　　苍术10g 　　薏苡仁30g

4月14日二诊：上方共服28剂，胸闷、手胀痛已不著。再予上方加减14剂，未再来诊。

按：何以诊为湿热浸淫经络？因濡而大，濡主湿，大主热，且苔较厚，故断为湿热。其症为胸闷、手胀麻痛、牙痛，乃经络不通，故诊为湿热浸淫经络。

该方取自薛生白《湿热条辨》第4条，曰：“湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中。宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味。”此方清化湿热，疏风通经。此案证属湿热，且胸闷手胀等，乃经络不通，病机与此条相符，故移而用之。

此方我广泛用于湿热侵入经络所致诸症，如肢体酸麻胀痛，口眼斜，肢痿不用，湿热转筋、痉搐等，其效颇佳。

吴瑭治湿热痹证之宣痹汤，与此方异曲同工，可相参而用。

例6：寒湿痹阻，热郁于内

靳某，女，59岁。

2005年1月10日初诊：于5日前，突心慌、大汗出，急诊入省二院，诊为窦性心速。现胸憋闷，心慌，右胁胀，寐则憋醒。服卡托普利、美托洛尔、尼群地平等药。

脉沉而紧数，舌苔厚腻。

诊为：寒湿痹阻，热郁于内。

方宗：五积散合栀子豉汤双解之。

麻黄6g 　　川芎8g 　　川厚朴9g 　　栀子9g

苍术12g 　　桔梗9g 　　茯苓12g 　　豆豉12g

赤芍12g 　　桂枝9g 　　陈皮9g 　　僵蚕12g

当归12g 　　生姜6片 　　半夏10g 　　蝉蜕6g

姜黄9g 　　葱白1茎

2剂，2小时服1煎，啜粥温覆令汗，汗出停后服。

1月14日二诊：药后头及胸部汗多，下肢无汗，胸已不闷，胁胀已轻，项筋紧。脉尚紧，乃汗出不彻，仍予上方加葛根15g，3剂，服如前法。

1月17日三诊：药后畅汗。胸未闷，心未慌，胁尚胀，感口干苦、无力、气短。脉弦细濡数，舌偏暗红，苔白厚而干，脉之紧象除，寒已解。弦细濡数，苔厚而干，乃气机不畅，湿热郁伏。

予：甘露消毒饮清透湿热。

茵陈18g 　　连翘12g 　　栀子9g 　　桂枝9g

滑石12g 　　黄芩9g 　　豆豉12g 　　丹参18g

菖蒲8g 　　柴胡7g 　　枳实9g 　　泽兰15g

3月21日四诊：上方共服30剂，胸闷、气短、心慌诸症尚偶现，耳鸣、腿沉，脉转滑数，舌稍红，苔薄腻。气机渐畅，脉由细濡而转滑数，证转痰热蕴阻，方改黄连温胆汤。

黄连10g 　　天竺黄12g 　　竹茹7g 　　菖蒲9g

半夏10g 　　枳实8g 　　栀子12g 　　夏枯草18g

瓜蒌18g

上方共服28剂，诸症渐除，心律正常。

按：此例虽心速，但其脉沉而紧数苔腻，为寒凝湿热内蕴。虽无表证，亦可汗法解之。一诊虽汗未透，再诊继汗。汗透紧除，知寒凝已解。脉转弦细濡数，细濡乃湿阻，数为热，弦乃气机不畅，且苔厚而干，故诊为湿热郁伏，气机不畅，予清热化湿之剂。苔厚而干者，因湿热阻遏，津液不能上承而干，非湿未化而津已伤，未予养阴生津，仍予清热化湿法治之。三诊脉转滑数，因湿祛热得透达，故脉起。数为热，滑为痰，故改清热化痰之剂治之。

痰湿本同源，但湿属阴邪，其性弥漫，易阻气机，当用苦燥、芳香、淡渗、风药辛散升阳之品以治之。痰无处不到，内则脏腑，外则经络皮肤；痰且多变，有寒痰、热痰、湿痰、燥痰、风痰、顽痰、食痰等，致病广泛，有“百病皆生于痰”“无痰不作祟”“怪病多痰”之说，所以祛痰法应用亦广，本书有多例以祛痰法治冠心病之实例。