第三节　医案举隅

例1：寒凝脉痉

王某，女，44岁，吴桥人。

2006年11月24日初诊：高血压已3年，高时血压170/110mmHg。服卡托普利、尼群地平、美托洛尔、艾司唑仑，血压控制在140/90mmHg。平素头胀，心悸，臂酸麻，失眠，服安眠药保持在每日6～7小时，ECG大致正常，TCD脑供血不足。

脉沉弦，按之拘紧而急。舌可。

证属：寒凝脉痉。

法宜：温阳散寒解痉。

方宗：麻黄附子细辛汤合息风解痉之品。

炮附子15g 　　麻黄6g 　　细辛6g 　　桂枝12g

干姜6g 　　防风9g 　　葛根15g 　　生姜6片

僵蚕12g 　　蝉蜕9g 　　全蝎10g 　　蜈蚣15条

水煎服，3剂。2～3小时服1煎，啜粥温覆取汗。汗透停后服，未汗继服。

11月27日二诊：服药3煎得汗，未心悸，臂麻减轻，他如前，大便干。脉弦拘，已不急，舌可。血压130/85mmHg。上方加肉苁蓉18g，14剂，水煎服，日服1剂，不再刻意发汗。

12月22日三诊：降压药已减1/3。偶有头晕，其他无不适。脉沉滞，舌可苔白。上方加生黄芪40g，10剂，水煎服。

2007年1月15日四诊：降压药又减1/3。睡眠较差，他无不适。脉沉拘滞，已有小滑数之象。血压130/90mmHg。上方加丹参18g、夜交藤30g，14剂，水煎服，嘱所剩1/3西药全停。

已近春节，未再来诊。

按：为何用汗法？

治疗高血压的报道甚多，多从肝热、肝阳、痰热、阴虚、阳虚、阴阳两虚等立论，以汗法治之者鲜见。

汗法，俗皆谓治表证，表证当汗。其实表证非皆当汗，里证亦非皆禁汗。此案并非新感，亦无恶寒、无汗、身痛、脉浮等表证，纯属里证，何以汗之？因寒痹于里，故汗之以祛邪。

《素问·缪刺论》云：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孙络；留而不去，入舍于络脉；留而不去，入舍于经脉，内连五脏，散于肠胃，阴阳俱感，五脏乃伤，此邪之从皮毛而入，极于五脏之次也。”这清楚说明，外邪可由皮毛、经络次第内传，舍于五脏。若正气虚者，外邪亦可直客胃肠，直入三阴。

此案何以知寒客于里？据脉而断。脉沉弦拘紧，乃阴寒痹郁凝泣之象。寒主收引，寒主凝泣，寒客则气机凝滞，血脉不畅，故脉沉弦拘紧泣滞，此种脉象吾称之为痉脉。见此脉，可断为寒邪凝痹，若见表证者，为寒闭肌表；若见里证者，为寒凝于里，皆当汗而解之。

此案主以麻黄附子细辛汤温阳散寒，更辅以发汗三条件：连续服药、啜热粥、温覆，令其汗出。汗透的标准为：持续汗出（可连续出汗三四小时迄至大半夜）、遍身皆见、微似汗出、随汗出而脉静症解。见此汗则停后服，未现此汗则续服。高血压可因外周血管痉挛、外周阻力增高而引发，此与寒凝血脉收引凝泣，出现脉弦紧拘滞的痉脉，机理是相通的。散寒发汗，解除寒邪之凝泣，可由痉脉而转为舒缓，推想可降低外周血管阻力，从而降低血压。这种寒邪，可为新感，亦可为沉寒痼冷；可寒凝肌表，亦可寒痹于里，皆当辛散发越。见兼阳虚者，可温阳散寒；若见气虚者，可益气散寒；若兼阴血虚者，可补阴血而散寒；若兼痰饮者，可涤痰化饮散寒，若兼血瘀者，可活血化瘀散寒；若寒凝火郁者，可清透散寒，双解之；若寒凝腑实者，可通下散寒，视其兼夹之不同，而灵活化裁，把汗法用活了，而不囿于解表邪之一隅。

上述理论经得起实践检验吗？依余之临床观察，是经得住实践检验的。本例用麻黄发汗后，血压不仅未升高，反而有所下降。汗后因脉仍沉滞，断为寒凝未解，故仍予原方，温阳散寒解痉，虽未再用辅汗三法令其再汗，但属辛温宣散之法，在渐停降压西药情况下，血压不仅未反弹，反渐降。虽无追踪观察，难言远期疗效，但起码临床显效或有效是肯定的。

方中蜈蚣、全蝎二药为止痉散，治疗痉证。此方用以息风解痉，此痉非抽搐之痉证，乃指寒凝血脉痉挛之痉，二者病机相通。解痉，则血脉舒缓，血压自可降低。伍以僵蚕、蝉蜕、葛根亦有息风解痉之功。