四、治疗方案

治疗原则及要点：按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60分钟内完成脑CT等基本评估并开始治疗。有条件者，应尽量缩短进院至溶栓治疗时间（door-to-needle time，DNT）。

1.西医治疗

（1）一般处理

①呼吸与吸氧：必要时吸氧，应维持氧饱和度94%。气道功能严重障碍者，应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。无低氧血症的患者，不需常规吸氧。

②心脏监测与心脏病变处理：脑梗死后24小时内应常规进行心电图检查，有条件时，进行持续心电监护24小时或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。

③体温控制：对体温升高的患者，应寻找和处理发热原因。如存在感染，应给予抗感染治疗。对体温38℃的患者，应给予退热措施。

④血压控制：缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者，应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高至收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，建议使用微量输液泵给予降血压药，避免使用引起血压急剧下降的药物。

准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压100mmHg。对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者，血压管理可参照该标准。根据血管开通情况，控制术后血压水平，避免过度灌注或低灌注，具体目标有待进一步研究。

卒中后病情稳定，若血压持续≥140/90mmHg而无禁忌证者，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。

卒中后低血压的患者，应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输0.9%氯化钠溶液以纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。

⑤血糖控制：血糖超过10mmol/L时，可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，可将高血糖患者血糖控制在7.8～10mmol/L。血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%～20%葡萄糖口服或注射治疗。其目标是达到正常血糖范围。

（2）特异性治疗

1）改善脑循环

①静脉溶栓治疗：静脉溶栓是目前最主要恢复血流的措施，药物包括重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶和替奈普酶。rt-PA和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药，现认为有效挽救半暗带组织时间窗为6小时内。

②血管内介入治疗：包括血管内机械取栓、动脉溶栓、血管成形术。

③抗血小板治疗：对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应证，且无禁忌证的缺血性脑卒中患者，应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300mg/d治疗。急性期后，可改为预防剂量（50～300mg/d）；溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用。如果患者存在其他特殊情况（如合并疾病），在评估获益大于风险后，可以考虑在阿替普酶静脉溶栓24小时内使用抗血小板药物；对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗；对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS评分≤3分），在发病24小时内应尽早启动双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21天，有益于降低发病90天内的卒中复发风险。

④抗凝治疗：如出血风险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分沟通后谨慎选择使用；特殊情况下，如溶栓后还需抗凝治疗，患者应在24小时后使用抗凝剂。

⑤降纤治疗：降纤制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成作用，包括降纤酶、巴曲酶、蕲蛇酶等。

⑥扩容治疗：对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死，如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症；对有严重脑水肿及心功能衰竭的患者，不推荐使用扩容治疗。

⑦扩张血管治疗：主要补充液体，适用于低灌注患者。

⑧其他改善脑部血液循环药物：丁基苯酞、人尿激肽原酶。

2）他汀药物：如洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。

3）神经保护药物：依达拉奉、胞二磷胆碱、吡拉西坦。

（3）急性期并发症的预防处理

①脑水肿与颅内压增高：抬高头位、甘露醇、高张盐水等。

②梗死后出血性转化：适当停用抗栓药。

③癫痫：孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物；卒中后2～3个月再发的癫痫，建议按癫痫进行常规药物的长期治疗；卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态的治疗原则处理。

④肺炎：早期评估和处理吞咽困难和呼吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎。疑有肺炎的发热患者，应根据病因给予抗感染治疗。

⑤排尿障碍与尿路感染：有排尿障碍者，应早期评估和康复治疗；尿失禁者，应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶；尿潴留者，应测定膀胱残余尿，配合物理按摩、针灸等方法以恢复排尿功能。必要时，可进行间歇性导尿或留置导尿。

⑥深静脉血栓形成和肺栓塞：鼓励患者尽早活动，抬高下肢；尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液；抗凝治疗未显著改善神经功能及降低病死率，且增加出血风险，不推荐在卧床患者中常规使用预防性抗凝治疗（皮下注射低分子肝素或普通肝素）。对于已发生深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素；有抗凝禁忌者，给予阿司匹林治疗；可联合加压治疗（交替式压迫装置）和药物预防DVT，不推荐常规单独使用加压治疗，但对有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推荐单独应用加压治疗，预防DVT和肺栓塞；对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗；症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者，可给予溶栓治疗。

⑦压疮：定期翻身，以防止皮肤受压；保持良好的皮肤卫生，保持营养充足。对于易出现压疮患者，建议使用特定的床垫、轮椅坐垫和座椅，直到恢复行动能力。

⑧营养支持：注意营养支持，急性期伴吞咽困难者，应在发病7天内接受肠内营养支持。吞咽困难在短期内不能恢复者，可早期放置鼻胃管进食；若长期不能恢复者，可行胃造口进食。

⑨卒中后情感障碍：评估患者心理状态，注意卒中后焦虑与抑郁症状，必要时请心理专科医师协助诊治。

（4）预防治疗：对脑卒中的预防，遵循三级预防的策略。

一级预防：即针对具有脑卒中危险因素的人群给予积极治疗，同时定期监测其他危险因素的发生并采取针对性措施，减少疾病发生；已经证明，禁烟、限制膳食中的盐含量、多食新鲜水果蔬菜、有规律地进行身体锻炼、避免过量饮酒，可降低罹患心血管疾病的危险。此外，还需要对糖尿病、高血压和高血脂采取药物治疗，以减少心血管病的危险并预防脑卒中。

二级预防：即针对已发生过一次或多次脑卒中的患者给予早期诊断、早期治疗，防止严重脑血管病发生，常用的5类降压药均可用于脑卒中二级预防；对已经患有糖尿病等其他疾病的患者开展心血管疾病二级预防，这些干预措施与戒烟相结合，往往可以预防近75%的血管性反复发作事件。

三级预防：即对已患脑卒中的患者加强康复护理，防止病情加重。

2.中医治疗

（1）辨证治疗

①痰蒙清窍证

治法：燥湿化痰，醒神开窍。

方药：涤痰汤（《奇效良方》）加减。制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜。

加减：痰盛窍闭、气滞神昏者，加服苏合香丸。

中成药：灌服或鼻饲苏合香丸，口服复方鲜竹沥液（二陈丸）等，静脉滴注血栓通注射液等。

②痰热内闭证

治法：清热化痰，醒神开窍。

方药：羚羊角汤（《普济本事方》）加减或羚角钩藤汤（《通俗伤寒论》）合温胆汤（《三因极一病证方论》）加减。羚羊角、钩藤、桑叶、贝母、竹茹、菊花、茯神、白芍、生地黄、甘草、制半夏、陈皮、枳实、茯苓。

加减：重在清热化痰，发热抽搐明显者，加人工牛黄、生石决明；无发热动风者，可以不用羚羊角；神昏窍闭者，加服清热化痰开窍的中成药。

中成药：灌服或鼻饲安宫牛黄丸，口服局方至宝丹、牛黄清心丸、紫雪散、珠珀猴枣散，静脉滴注醒脑静注射液或清开灵注射液等。

③元气败脱证

治法：益气回阳固脱。

方药：参附汤（《普济方》）加味。人参、附子加五味子、甘草、山茱萸、煅龙骨、煅牡蛎等，少量频频服用。

加减：汗出不止，加大剂浮小麦、炒山药、生黄芪、制龟甲水煎频服，收敛止汗。中成药：参附注射液、参麦注射液等。

④风火上扰证

治法：清热平肝，潜阳息风。

方药：天麻钩藤饮（《中医内科杂病证治新义》）加减。天麻、钩藤、生石决明、山栀、黄芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神。

加减：头痛、眩晕明显者，加生龙牡、珍珠母、菊花平肝降逆。中成药：天麻钩藤颗粒。

⑤风痰阻络证

治法：息风化痰通络。

方药：①化痰通络方（经验方）加减。半夏、橘红、枳壳、川芎、红花、远志、石菖蒲、茯神、党参、丹参、炙甘草。②半夏白术天麻汤（《医学心悟》）合桃红四物汤（《医垒元戎》）加减。半夏、白术、天麻、茯苓、橘红、甘草、生姜、大枣、桃仁、红花、熟地黄、当归、白芍、川芎。

加减：如半身不遂，肢软无力，加生黄芪大补元气。

中成药：中风回春丸、华佗再造丸、豨莶通栓胶囊等。

⑥痰热腑实证

治法：化痰通腑。

方药：星蒌承气汤（王永炎方）加减。生大黄、芒硝、胆南星、瓜蒌。

加减：大便闭结明显者，加炒枳实、人工牛黄，清热通腑；午后热甚者，加黄芩、石膏、栀子；痰热盛者，可加竹沥、浙贝母。

中成药：安脑丸、牛黄清心丸。

⑦阴虚风动证

治法：滋阴息风。

方药：育阴通络汤（张志雄方）加减。太子参、赤芍、白芍、元参、牛膝、地龙、忍冬藤、麦冬。

加减：阴虚阳亢明显者，用镇肝息风汤加减，药用生龙骨、生牡蛎、代赭石、龟甲、白芍、玄参、天冬、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、甘草。五心烦热、潮热盗汗者，加黄柏、知母；腰膝酸软者，加女贞子、旱莲草、桑寄生等以补益肝肾。

中成药：大补阴丸、知柏地黄丸。

（2）针灸治疗：针灸治疗的时机，是在病情平稳后即可进行。

其治疗原则：按照经络理论，根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法治疗。

①中脏腑的闭证：可取百会、四神聪、水沟、合谷、太冲，以三棱针点刺，待血出尽为止；继以针刺水沟、合谷、太冲，快速捻转提插，施以泻法。

②中脏腑的脱证：则以回阳固脱为主，可灸神阙、关元，可隔盐灸，不拘艾炷壮数，以汗收、肢暖、脉起为度；并加灸气海、阴郄。

头针治疗，从百会至曲鬓，分段沿皮针4针，针尖方向由百会向曲鬓处。针后快速捻转5分钟，间隔5分钟后再捻转，重复3次，共计30分钟。