第一节　达标治疗的价值

达标治疗（treat-to-target）是一种以病情缓解（包括临床缓解和影像学缓解）为治疗目标，采取各种积极有效的治疗方式，在一定时间内将炎症或病情活动度降至较低水平或达到临床缓解的治疗方法。达标治疗理念最早源于心血管疾病领域，其应用显著降低了发达国家的心血管疾病病死率。2010年3月，国际指导委员会首次提出类风湿关节炎治疗的首要目标是临床缓解或降低疾病活动度，达标治疗是类风湿关节炎疾病管理的核心。达标治疗即是设定某种治疗效果为目标，为达到这一目标而采取的治疗手段和管理过程。治疗手段即治疗方案，包括中西医治疗方案的优化选择、内治和外治相结合、医疗和护理相结合及健康宣教。管理过程包括病情评估、治疗方案优化、饮食管理、关节保护、功能锻炼、情感管理等。

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性的、炎症性的自身免疫病，可引发一系列症状，包括关节部位的疼痛和肿胀，并导致关节破坏。该病病程绵长，致残率高，部分患者会出现重要器官包括肺、心，以及神经系统、血液系统等的受累，严重威胁人们的健康和生命。RA患病率约为0.36%，我国RA患者数量约为500万。2006年第二次全国残疾人抽样调查显示，RA为我国女性的首位致残原因。目前，RA的病因尚未完全明确，在临床上依旧无法根治。

根据中国类风湿关节炎2019年年度报告可知，目前我国RA的疾病特点为病患多（患者人数多）、病程长（延误诊治多）、中重度患者多（病情重者多）、并存疾病多（出现并发症者多），发病率呈不断升高趋势且发病人群更年轻化，预后较差，疾病负担重。在RA的疾病管理中，更是存在疾病认知度低、早期诊断率低、诊治欠规范、缺乏有效的疾病管理体系及风湿科医师数量严重短缺等问题。《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》明确了RA的治疗目标是达到临床缓解或低疾病活动度，即“达标治疗”，最终目的为控制病情、减少致残率、改善患者的生活质量。完整的RA达标治疗概念包含以下几个要素：目标的选择、目标的评估方法、目标评估的时间、达成目标的方法、如果目标没有实现应当如何调整治疗策略，以及医患共同决策等。

在达标治疗概念提出后的10余年中，这一理念已被全球风湿科医师广泛接受并认可，实现了RA患者的全面获益。2004年，一项在Lancet（《柳叶刀》杂志）发表的随机对照试验提示，强化治疗组患者在疾病活动度下降幅度、取得良好反应的患者比例和达到缓解的患者比例方面均显著优于常规治疗组患者，其中的“强化治疗”即是达标治疗的雏形。此后，一系列临床研究均证实了达标治疗的临床获益。一项对1001例国内RA患者的纵向研究提示，在2009—2016年接受治疗的患者的疾病活动度逐年下降，达标率逐年上升，而在2011年实行目标治疗策略后，这种变化更为显著。进一步分析显示，实行达标治疗的患者更快、更多地实现了临床缓解。同时，在功能状态、疼痛、疲劳等报告结局和影像学评估上，达标治疗也展现出了确切的优势。此外，有研究证实RA患者患糖尿病、心血管疾病等的风险较高，而相对于中高疾病活动度患者来说，达到临床缓解或低疾病活动度的RA患者患糖尿病的风险显著降低，提示达标治疗或可降低糖尿病的发病风险。还有证据显示，相对于未达标的患者，达到过缓解的患者全因死亡率下降多达28%，达到缓解的次数越多，死亡风险越低。另有一项随机对照试验提示实行达标治疗的RA患者的LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）水平、颈动脉内中膜厚度较常规治疗组显著改善，且心血管事件发生风险明显下降。

现在国际公认的RA达标治疗的目标为“达到临床缓解或低疾病活动度”。那么，如何评估RA患者的病情是否已达到临床缓解或低疾病活动度呢？早在20世纪50年代，便有学者提出RA疾病缓解的概念。1981年，美国风湿病协会［American Rheumatism Association（ARA），1988年更名为American College of Rheumatology（ACR）］首次提出RA临床缓解的初步标准，满足以下6条中的任意5条及以上者，可定义为RA病情缓解：无晨僵，或晨僵时间＜15分钟；无乏力；无关节疼痛；无关节压痛；无关节或者腱鞘肿胀；血沉不高。后来，RA临床活动度评价标准经过了多次修订和演变，目前临床常用的活动度评价标准主要包含以下几类：28个关节疾病活动度评分（disease activity score 28，DAS28），主要参数包括关节压痛数、关节肿胀数、视觉模拟评分及C反应蛋白（CRP），评分≤2.6为达到临床缓解，评分介于2.6—3.2为低疾病活动度；简化疾病活动性指数（simplified disease activity index，SDAI），参数包括关节压痛数、关节肿胀数、患者对疾病活动度的总体评估、医师对疾病活动度的总体评估及CRP，评分≤11为低疾病活动度；临床疾病活动指数（clinical disease activity index，CDAI），参数包括关节压痛数、关节肿胀数、患者对疾病活动度的总体评估、医师对疾病活动度的总体评估，≤10分为低疾病活动度。除疾病活动度评估方法外，也可以将疾病改善度作为评估RA治疗反应的指标。1995年ACR发布了首个RA的疾病改善度指标ACR20，代表RA病情获得20%的改善。ACR20的具体含义包括关节肿胀数改善达20%，关节压痛数改善达20%，以及下列5项中有至少3项改善达20%：患者对病情活动的总体评价；医生对病情活动的总体评价；在10厘米比例尺上患者对疼痛程度的评估；健康评估问卷（如HAQ评分等）；急性时相反应物（如CRP）。1998年提出的ACR50和ACR70，分别代表临床获得50%和70%的改善，后来又升级至ACR90，代表疾病获得90%的改善。2005年，欧洲抗风湿病联盟（EULAR）在疾病活动性评估方法（DAS）和DAS28的基础上推出了评估RA病情改善度的另一标准，包括无改善、中等度改善和较好改善3个方面的内容，其中若DAS＞3.7或DAS28＞5.1，疾病处于高度活动状态或治疗前后DAS或DAS28的改善幅度≤0.6为无改善；2.4＜DAS≤3.7或3.2＜DAS28≤5.1，疾病处于中等活动状态或治疗前后DAS或DAS28的改善幅度＞0.6而≤1.2为中等度改善；DAS≤2.4或DAS28≤32，患者处于低疾病活动度状态或DAS或DAS28的改善幅度＞1.2为较好改善。虽然不同的评估系统在疾病活动性评价方面具有很好的一致性，但仍有研究发现，在定义缓解的节点值方面，根据DAS28≤2.6的节点值定义的缓解标准相较于SDAI、CDAI等其他评估系统显得过于宽松，多数学者认为应该把缓解的定义规定得更严格些。因此，2010年，ACR联合EULAR重新定义了RA的临床缓解标准。该标准包括Boolean标准和基于SDAI的标准：Boolean标准，即疼痛关节数、肿胀关节数、CRP（mg/L）、VAS均小于1；基于SDAI的缓解标准，即SDAI≤3.3，如果SDAI≤11，则为低疾病活动度。但是何种评价标准更适合用于RA达标治疗的评估并没有被明确提出，目前认为可以先以宽松标准完成达标，再以严格标准为目标。此外，有学者在Boolean标准基础上提出了更适合临床医生使用的临床深度缓解标准（clinical deep remission，CliDR），定义为无肿胀和压痛关节，且CRP和血沉（ESR）正常，相较于上述标准更为严格，且在临床实践中更为简单易行，但是目前尚未有大样本的多中心研究验证。

RA病情处于活动期和缓解期的达标治疗目标、评估方法、时间等均有不同。对于活动期的达标治疗，临床研究已表明越早达到临床缓解或低疾病活动度的RA患者预后越好。目前强调，处于疾病活动期的RA患者应该努力在6个月内达到治疗目标，应每1～3个月随访1次，每次随访时医生应评价患者的疾病活动度，并据此适当调整治疗方案。可以利用一切先进的治疗方案，主张中西医结合的理念，制定个性化的治疗方案，尽快控制病情和炎症活动，达到临床缓解。缓解期的达标治疗则通过定期复查评估，在维持缓解的基础上优化治疗方案，辨证用药，配合慢作用药、生物制剂或靶向小分子制剂，减少药物不良反应，恢复关节功能，提高生活质量。

由此可见，达标治疗是提高临床疗效、降低关节致残率和延缓病情进展的重要环节。