五、桂枝加附子汤

经典的太阳病方，传统的温经回阳方，具有强壮、止汗、镇痛的功效。现代研究提示，此方能抗休克、抗心肌缺血、抗缺氧及抗炎镇痛等，适用于发汗过多导致的亡阳证，以及以多汗、怕冷、身体疼痛、脉弱为特征的疾病。

经典配方

桂枝三两（去皮），芍药三两，甘草三两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘），附子一枚（炮，去皮，破八片）。

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。（《伤寒论》）

经典方证

太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。（20）

解表后大汗烦躁案（邢锡波）

赵某，男，35岁，工人。素阳气衰弱，因患伤寒，发汗后而病不解，医者又以疏风宣表之剂与之。服药1小时，大汗淋漓，湿透浃背。过半日许，而汗仍蒸蒸不断，烦躁不安，背觉恶寒，脉象虚弱无力，而寸脉尤甚。是知平素阳气不足，而汗剂又过其量，致汗出过多，阳气外越，现真阳有欲脱之象，因以桂枝加附子汤与之。证属表证未解，阳气不足。治宜扶阳解表。处方：白芍15g，附子10g，桂枝10g，甘草10g，生姜3g，大枣10枚。服此药1剂后而汗减躁安，再剂而病愈。（《邢锡波医案集》）

按：《伤寒论》第20条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。原文描绘了一个被误用大量麻黄后虚脱的病人，汗还在出，全身几乎湿透，黄豆大的汗珠，冰冷蜷缩的四肢，苍白灰暗的面色，小便点滴全无……后世的解释为“亡阳而脱液”（成无己）“阳虚漏汗并表证不解”（李培生主编《伤寒论讲义》）等。桂枝加附子汤也成为救治误汗虚脱的有效方。本案虽然没有用强烈的发汗药，但在体质虚弱的情况下，通常的疏风宣表之剂或西药解热镇痛药，都可能导致过汗。根据本案记载，患者在大量出汗的同时，有烦躁不安、背觉恶寒、脉象虚弱无力的表现，这是邢锡波先生用方的着眼点。

阳虚漏汗案（刘渡舟）

崔某，女，51岁。患自汗症10多年，屡经中西医治疗而不愈。患者每日自汗出不止，浸湿内衣，每日换衣3～4次，一年四季皆如此。上半身汗出多于下半身，左半身汗出甚于右半身，稍有劳作更甚；伴有恶风，肢体屈伸不利。其人体态肥胖，但终日感觉体疲乏力。舌质淡嫩，苔白而脉缓。辨为阳虚漏汗证，用桂枝加附子汤。一服前3剂时，有奇特的反应：每次服药后1小时左右，自觉全身皮里肉外有一种如冰雪融化般的感觉。3剂药后，汗出情况大为好转。又加大附子剂量，再进3剂。服第4剂药后，周身皮肤出现针刺般的疼痛感觉；2小时后，疼感消失，顿觉舒适无比。6剂药服尽，而10年之自汗已止。用桂枝汤加黄芪、白术各10g善后痊愈。（《经方临证指南》）

按：除误汗亡阳外，自汗症也有用桂枝加附子汤的机会。本案除对患者的体型、脉舌等客观指征有描述外，还详细记录了患者服用本方后的感觉：初有冰雪融化的温暖感，继而有针刺样的疼痛感，最后是无比舒适感。读这种医案犹如在刘渡舟先生身旁侍诊，现场感很强。

少腹剧痛案（张有章）

戊申奉委以征葠税赴石柱，甫抵旅店，日薄暮。歇未定，微闻有人呻痛，声惨，询之旅店，知为东邻，郝寿五之妻，患少腹痛也。方问答间，寿五适至，因谓余曰，拙妻身受此病，已历三年。每于病将作时，必恶寒遗溺，辄数日而痛不衰，经医无算，卒尟效。今蒙存问，如知医而以捄世为念者，能不一行救之乎。往为诊之，尺脉沉迟而细，乃以桂枝加附子汤温之，数剂而瘥。（《伤寒借治论》）

按：桂枝加附子汤的经典原文并无脉证记载，但从相关附子类方的原文来看，附子证以脉沉迟弱为多。如干姜附子汤治“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者”，描绘了一个经过泻下发汗后的患者，白天烦躁不安，入夜安静，其“脉沉微”是本方证的客观指征。附子与干姜、甘草配伍的四逆汤、通脉四逆汤等，更将脉证放在了突出的位置，如四逆汤治“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者”“既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者”，通脉四逆汤治“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒。其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者”等。本案也以“尺脉沉迟而细”作为识证要点。不过，桂枝加附子汤证脉象也未必一定沉，浮大者也有之，但一定无力。如清代医家莫枚士认为桂枝加附子汤证“治四肢拘急及脉浮大、两胫拘挛”（《经方例释》）、现代经方家樊天徒则认为是“头痛微发热，汗出不止，恶寒殊甚，指尖冷，四肢拘挛疼痛，小便难，脉浮而虚”（《伤寒论方解》）。

坐骨神经痛案（权依经）

王某，男，26岁。1978年12月13日初诊。左腰臀部疼痛并呈放射至腘窝部。向前弯腰和行走时，疼痛加剧，似筋缩短牵制性痛，伴有麻木困重感。病已两月余，仍不能坐，只能站立就诊。西医诊断为坐骨神经痛。查其舌尖红，苔薄白，脉滑。方用桂枝加附子汤加重白芍、炙甘草药量：桂枝9g，白芍12g，炙甘草12g，生姜9g，大枣4枚，附片3g。水煎分2次服，3剂。患者自感服上药3剂后，疼痛大为减轻，再服上药3剂后，能坐凳子上就诊，下肢已不痛。（《古方新用》有删节）

按：《伤寒论》“四肢微急，难以屈伸者”提示桂枝加附子汤可以用于治疗关节疼痛。另外，方中的附子、桂枝就是经典的止痛组合。如桂枝附子汤治“风湿相搏，身体烦疼，不能自转侧”，方用附子三枚，桂枝四两；甘草附子汤治“骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧”，方用附子二枚，桂枝四两；桂枝芍药知母汤治“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱”，方用炮附子二两，桂枝四两。桂枝加附子汤中虽然附子量不大，不过其镇痛功效也是有的，本案就是佐证。

肩臂疼痛案（胡希恕）

西某，女，69岁。

初诊（1965年9月20日）：右肩疼痛，抬手举臂困难已四五个月，经针灸治疗无效，饮食不香，大便干，二三日一行。用中药益气活血、通络止痛无效。脉弦滑数。与桂枝汤加苍术、附子、大黄。

桂枝三钱，白芍三钱，炙甘草二钱，生姜三钱，大枣四枚，苍术五钱，川附子三钱，大黄二钱半。3剂，隔日1剂。二诊（1965年9月27日）：服药后痛减，但因停药又作。仍进原方。三诊（1965年9月29日）：服药后痛又减，已能忍受，大便日二三行，口干不思饮，纳差。苔黄舌红，脉弦滑数。仍进原方。

四诊（1965年10月4日）：服药后饮食增，大便好，疼痛减。仍以原方将息，大黄减为二钱。（《胡希恕医论医案集粹》）

按：胡希恕先生常把桂枝汤加苍术、附子、大黄用于治疗骨质增生。

脚尖发冷随即腹部不适而腹泻案（娄绍昆）

患者男，今年50岁，农民，永强人。素来身体健康，好像从来没有生过病。但近5年来，经常感到脚尖发冷，特别是在夏天，感到脚尖发冷，腹部就不舒服，随即腹泻。今年发病比往年更加频繁，手足也出现痉挛的状态，这是过去所没有的现象，所以患者心中有点恐慌。其间也到过医院看过不少医生，都认为是肠道功能紊乱，治疗后没有明显效果。算起来患者和我也是个远房亲戚，于是上门求诊。

初诊于2005年7月10日。

经诊察，除以上症状外，另有：冬日盗汗，夏天自汗，口淡不渴，但是脉舌无发现异常。腹诊时，发现腹肌薄而无力。初步印象是桂枝汤证。患者夏日脚冷引发腹部不适的症状特征，使我想起日本汉方经验口诀：“夏日足冷而腹痛者，桂枝加附子汤。”于是我投桂枝加附子汤7剂治疗，以干姜易生姜。其实这个方剂就成为桂枝汤与四逆汤的合方了。

服药1周后，于7月17日复诊。患者说，汤药入口后全身通畅，感到很舒服，就好像遇见了一个久违的朋友一样惊喜。同时脚尖发冷、腹部不适而腹泻的症状似乎也有所改善。因上方有效，继续投予桂枝加附子汤7剂。

又服药1周后，药物的作用也渐渐地显示出来，手足时常发生痉挛的症状已经消失，脚尖发冷、腹部不适而腹泻的症状也有明显好转，然而自汗依然如故。根据以上症状，投予原方加玉屏风散，并要求患者连服2周以后停药观察。

此后，病人连续服用桂枝加附子汤加玉屏风散合方1个月，诸症消失而停药。1年后遇见他的家人，得知此病已愈。（《娄绍昆经方医案医话》）

原按：经方医学要重视口诀，“医学别传，不立文字”。晋代葛洪《抱朴子·明本》谓：“岂况金简玉札，神仙之经，至要之言，又多不书，登坛歃血，乃传口诀。”唐岑参《下外江舟中怀终南旧居》诗云：“早年好金丹，方士传口诀。”经方医学的主要特点就是随证治之，方证相对，类证鉴别。以上病案如果追究病因病机就比较困难，然而方证辨证，结合汉方的经验口诀却显得简单而有效，临床医生何乐而不为呢？

这个病案中的“脚尖冷”，为什么不考虑加细辛？细辛治疗宿饮、停水，故治水气在心下而咳满。这个患者“形寒肢冷、汗多下利”是典型的四逆汤证，所以加附子，易生姜为干姜，使之方证相对应。

三叉神经痛案（娄绍昆）

78岁的男性老人，三叉神经疼痛术后5年来病情稳定。但半年前疼痛复发，每天服2片卡莫西平，但每天深夜仍有3个小时剧痛，如果加药，就会头晕眼花，半年来接受过各种方法治疗，但效果不理想，痛不欲生。2009年5月25日初诊。患者瘦长个子，面色苍白，平时畏寒、四肢怕冷、头颈部多汗，恐惧悲观的情绪一望而知。曾有胃痛史，但自从患了三叉神经痛后胃痛反而自愈了。脉缓大，舌大齿痕淡红，苔薄白。腹诊发现腹肌薄而紧，有腹直肌痉挛。据此，果断投予桂枝加附子汤1周量：桂枝10g，白芍10g，甘草6g，大枣3枚，生姜3片，附片10g。同时配合针刺西药维持原量。服药1周后，深夜疼痛时间减少到2小时左右，程度明显减轻。继续原方，并施以针刺，疼痛日渐减轻直到消失，晚上能安然入睡，食欲增加，精神好转。随即减少西药用量，2个月后完全停服西药针刺，中药改为2天1次，1个月后停药。其后的2年时间里，复发过1次，呈现柴胡证，后服用柴胡汤而愈。从那以后，至今未见复发。（《娄绍昆经方医案医话》有删节）

按：本案提示桂枝加附子汤也能治疗神经痛。案中记录了患者的体型体貌以及腹证、脉证、舌证等客观指征，为读者勾勒出桂枝加附子汤适用人群的外观特征。瘦长个子，面色苍白，平时畏寒，四肢怕冷，头颈部多汗，这是桂枝汤适用人群的常见外观特征。腹肌薄而紧，有腹直肌痉挛，是桂枝汤类方常见的腹证。之所以用附子，就是疼痛。桂枝汤加附子，不仅能够回阳止汗，而且还能止痛。

桥本疲劳多汗案（黄煌）

张女，62岁，163cm，61.5kg。2019年10月15日初诊。

病史：桥本甲状腺病10年，近1个月来疲劳感明显，四肢沉重，散步都乏力，气短懒言，白天运动后头部汗多，夜里汗多湿衣。2019年10月7日查：左室舒张功能减退，轻中度三尖瓣关闭不全。

体征：舌嫩水滑齿痕，脸黄眼肿，头发稀，脉弱。

处方：桂枝20g，白芍15g，干姜5g，炙甘草5g，红枣20g，制附片10g，白术20g，茯苓20g。10剂。

2019年10月29日复诊：患者自述药后很舒服，盗汗已无，气短懒言改善，有力气了，精神振奋，睡眠正常。原方15剂，隔天服。

按：桥本甲状腺病是一种自身免疫性甲状腺炎，又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎。本病由日本人桥本策于1912年发现，简称为桥本病（HT或AIT）。本病女性较多，年轻者多见疲劳、情绪波动、月经不调、量少闭经、易于流产等，多用小柴胡汤合当归芍药散。老年者多见甲状腺功能低下，虚胖、怕冷、无精打采、毛发脱落、舌体胖大、脉沉弱等，多用桂枝加附子汤、真武汤、肾气丸等。

本案用方是桂枝加苓术附汤，能温阳散寒利水，能除疲劳、止自汗、止腰腿痛。治疗甲减、职场疲劳综合征、慢性腰腿痛效果好。其人多脸黄舌暗脉无力，怕风怕冷易出汗。此方颇得日本汉方家吉益东洞、浅田宗伯、汤本求真等人推崇。据说，法国公使腰背疼痛，屡经西医治疗无效，被浅田宗伯针灸与中药并用，一周治愈。兴奋的法国公使把自己的治病经历和处方（桂枝加茯苓白术附子汤）译成法文，发回法国。法国报纸报道了这则新闻，惊动了拿破仑三世，拿破仑三世为此赠送了不少礼品给浅田宗伯。汤本求真说：“本方应用极广，为个人一日不可或缺要方之一，当专心努力以自得之。”（《日医应用汉方释义》）

痛风性关节炎大量出汗案（黄煌）

牛男，46岁，179cm，90kg。2016年7月23日初诊。

病史：高血压、高脂血症病史多年，5年前心梗支架植入，2年前发现2型糖尿病。近月来急性痛风性关节炎频发，右膝及脚踝肿痛明显。出汗甚多，夜间常常衣被皆湿，特别容易饥饿，有饥饿感时心慌身抖，全身无力。

体征：体形魁梧，面色晦暗，皮肤湿冷，舌嫩暗，脉大重按无力。

处方：桂枝20g，肉桂10g，赤芍30g，干姜10g，生甘草5g，红枣20g，白术30g，苍术30g，制附片15g（先煎30分钟）。7剂。

2016年8月6日复诊：药后下肢步行有力，汗出湿衣明显改善，大便成形，面色好转，痛风未发。原方续服10剂。

按：本案患者身患多种疾病，但关节痛与严重的自汗盗汗为突出主诉。关节痛的经方甚多，自汗盗汗的经方也很多，如何选择？还是着眼于患者的体质状态。其人魁梧而皮肤湿冷，舌质暗嫩，脉大而弱，是桂枝汤证。因汗多身体痛，当加附子，与桂枝加附子汤证的“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者”相符。方证相应，故效果明显。

为何不用桂枝加黄芪汤？黄芪确实能固表止汗，也多疗饥，故用于糖尿病，但适用者多有浮肿，或腹部硕大松软，是气虚者方。

为何不用防己黄芪汤？防己黄芪汤确实能用于治疗下肢关节肿痛，也能用于痛风性关节炎。但适用者多面色黄白且光亮，两下肢浮肿更多见，是湿热者方。

为何不用桂枝芍药知母汤？桂枝芍药知母汤是治疗关节肿胀疼痛的专方，但适用者多为全身性关节疼痛变形，少汗者多用，是风寒者方。另外有心梗者，慎用麻黄剂。

本案用方取桂枝加白术附子，能温阳止痛、固表止汗。白术、附子是经方中治疗关节痛的常用组合。桂枝芍药知母汤治“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”，方用白术五两，附子二枚；甘草附子汤治“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得伸屈，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者”，方用白术二两，附子二枚；真武汤治“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者”，方用白术二两，附子一枚。