上篇 医论医著

第一章 学术思想

第一节 学习《伤寒论》辨证论治的精神实质

一、为什么要学习《伤寒论》

我们为什么要学习《伤寒论》，首先得弄清楚《伤寒论》是一部什么样的书。我们说《伤寒论》是一部讲述辨证论治的书。辨证论治虽源于《黄帝内经》，而实际是奠基于仲景。仲景在《伤寒论》序言中说：“观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，终始顺旧，省疾问病，务在口给，相对斯须，便处方药。”可知当时有许多医生只是墨守祖上传下来的几条所谓秘方，以药试病，不辨证施治，这是仲景所反对的。于是他“勤求古训，博采众方”，吸取汉以前的医学理论和经验，结合自己的临床实践，创立了一套完整的辨证论治方法。

辨证论治，首先是辨证，然后是论治。辨证就是运用四诊的方法，把观察患者所得到的“证”（一组症状和体征，即机体病理反应的信息），进行分析辨别，来判断疾病的病因、病位、性质，并进一步找出它的发生、发展、变化和结局的规律。仲景执简驭繁，创立了以六经为纲的外感热性病的辨证体系。

所谓论治，第一步是根据辨证所得到的结论（理），决定相应的治疗原则（立法）。随着病位的浅深，采用汗、吐或下的方法。依照病势的性质，采用温或清的方法。根据邪正的盛衰，采用消、补或和的方法。我们今天所广泛使用的八法，就是仲景所创立的。法确立以后，论治的第二步就是选方用药。《伤寒论》112方义法森严，因证而立，随证而变，许多名方历用1700多年而不衰，这不能不说是世界医学史上的奇迹。仲景用药也是非常严谨的，有主证则有主方，有兼证变证，则灵活加减，药味药量，一丝不苟，煎法服法，极为讲究。这一套理、法、方、药的辨证论治体系是中医药学的最大特点。柯韵伯说：“仲景伤寒，已兼六气，六经主病，已赅杂证，非专指伤寒立言。”因此，我们学习《伤寒论》，不单是要学习外感热性病的治疗方法，而且通过认真学习，去掌握辨证论治的精神实质。离开了辨证论治，就谈不上中医学理论。直到今天，它还显示着强大的生命力和科学性。我们要掌握它、发展它、提高它，就必须从《伤寒论》学起，这才是木有本、水有源。

二、六经辨证的整体观

《伤寒论》的主要内容是六经辨证。根据《伤寒论》序，用六经分证源于《素问·热论》，但仲景六经已不是《素问》的原貌，而是经过大大发展的。六经是什么？古今中外医家的解释莫衷一是。朱奉议（即朱肱）强调经络，张隐庵着重气化，程郊倩则区分界域，日本人喜多村认为只是六个符号。柯韵伯则综合诸家，以为六经所谈甚广，包括脏腑、经络、气化、区域等在内。这个说法是比较全面的。近世医家对六经分证的意义，比较一致的看法是：仲景把外感热性病的发生发展过程中人体抗病能力的强弱和病势的进退缓急等，定出六个证候类型，作为治疗的根据。凡是抗病力强盛，病势亢奋的，为三阳证；抗病力减退，病势虚衰的，为三阴证。换言之，六经分证，就是对疾病所表现的六类证候的概括。

应该注意的是：六经分证并不等于机械分型。六经虽各有提纲，各有主证，但它们不是孤立的六个症候群，而是在一个整体中互相联系、互相影响、互相转化着的六个组成部分。以太阳病为例，它本来是风寒初犯机体的表证，但和阳明、少阳两经时刻相关。《伤寒论》云：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”太阳病立刻转为阳明病了。少阳介于表里之间，邪传尤易，故仲景将小柴胡汤证置于太阳病篇中，且云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”这句话颇有深意，说明太阳传少阳的机会很多，但见一证，就应该用小柴胡汤治疗，截断邪传之路，亦上工治未病之法。太阳不但与阳明、少阳关系密切，与阴经也有关系。“少阴病，始得之，反发热脉沉者”，乃太阳表邪内传少阴之里，后人谓之“两感证”。“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛，属太阴也”，是太阳与太阴表里同病。此外，如太阴与阳明，由于邪正虚实的变化，常可互传。少阴热化，可兼阳明腑实。厥阴正气来复，呕而发热，转从少阳外解等。可知六经表里相通，纵横交错，是一个不可分割的整体。

六经之所以能够互相联系者，主要是经络和脏腑的作用。《黄帝内经》的整体观念，就是以脏腑活动为中心，通过经络和营卫气血的运行，把机体联系成一个整体。仲景的六经，是根据《黄帝内经》这一精神呢，还是把六经当成符号？我们可以从仲景的话中得到明确的答案。《伤寒论》序云：“夫天布五行，以运万类；人禀五常，以有五脏。经络府俞，阴阳会通；玄冥幽微，变化难极。自非才高识妙，安能探其理致哉？”

先说六经与经络的关系，足太阳经起于目内眦，上额交颠，下项循脊而行于人体背部，故太阳病有头项强痛、腰脊酸痛等症。足阳明经起于鼻之交中，下循鼻外，其直行者从缺盆下行，经胸腹而至足，主要行于人体前部，故阳明病有面赤、腹胀满痛等症。足少阳经起于目锐眦，上抵头角下耳后，从缺盆下行胸胁，主要行于人体侧部，故少阳病有目眩耳聋、胸胁苦满等症。又如太阴病的腹满时痛，少阴病的咽痛咽干，厥阴病的气上撞心、心中疼热等症，也与三阴经脉循行部位有关。

至于六经与脏腑的关系，则尤为密切，太阳病邪传膀胱，则有蓄水、蓄血证。阳明病邪入胃腑，则为腹痛拒按、便秘的燥实证。少阳病胆热上升则为口苦，胆邪犯胃则为喜呕，不欲食。太阴病的腹满吐利，是脾阳虚衰。少阴病的脉微细，但欲寐，恶寒肢厥，是心肾阳衰。厥阴病的气上撞心，乃由肝气上逆。

如上所述，六经证候实质上是经络脏腑病理变化的反映，而脏腑经络的生理活动是互相联结、互相贯通、互相依存、互相制约的，因而在它们发生病理变化的时候，不但一经之病可以传到他经，而且一经之病不仅是某一脏腑的病变，还可以涉及许多脏腑。例如，太阳病篇中所论述的，并不是足太阳膀胱一经的证候，反而出现手太阴肺经的证候最多。其中发狂、烦渴、小便不利、结胸、痞气、下利等症，又涉及心神、胃、肠、肾等许多脏腑功能变化，确如仲景所说的“玄冥幽微，变化难极”。因此，学习《伤寒论》必先熟悉中医的藏象经络学说与阴阳互根、消长、转化的理论，胸中有了整体观念的基础，自然不会被某些成说所拘，能够独立思考，充实自己，宜紧密结合临床实际，不断地发展提高。

三、六经辨证的法则——八纲

仲景是八纲辨证的创立者。日本人多喜村说：“六经的三阴三阳，不过假以标表里寒热虚实之义，固非脏腑经络相配也。”这话后半句没有充足的理由，前半句却有点道理。仲景书中虽然没有用上“八纲”这个词，但整部《伤寒论》处处都贯穿着以八纲作为辨证论治的法则。

阴阳——《黄帝内经》云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”故仲景把识别阴阳作为六经辨证的主纲。《伤寒论》云：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”“问曰：脉有阴阳者，何谓也？答曰：凡脉大、浮、数、动、滑，此为阳也；脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。”这是教人在诊察疾病的时候，首先从脉与证两方面分别阴阳，然后才能做出进一步的诊断。《伤寒论》中对证候的划分，虽然区别为六经，但是外感热性病发生发展过程中，邪正斗争是主要矛盾，《伤寒论》中用阴阳胜复来说明邪正斗争的具体表现，也就是说，外感热性病自始至终，邪与正两方面都在不断地变化着。人体正气由正常而亢盛，由亢盛而衰竭，由衰竭而恢复。病邪也由微而甚，由甚而衰，也可由热变寒，由寒变热。掌握了这个阴阳胜复的规律，就是掌握了辨证论治的基本大法。当然，阴阳胜复只是一个总纲，在《伤寒论》中又演化为表里、寒热、虚实六个纲。

表里——辨别病位的浅深。众所周知，太阳病在肌肤属表证，宜解表发汗；阳明病在胃腑，属里证，宜清热攻下。但有时症状表现在表里证疑似之间，或表里同病的时候，那么，辨别表里就显得十分重要了。如“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗”。头痛发热可以是表证，也可以是里证，而用小便的清与否来进行鉴别，决定用下法或用汗法治疗。

常规治法是先表后里，凡表证未罢者，不应治里，而应先治表，如“太阳病，外证未解者，不可下也，下之为逆”，甚至“阳明病，脉迟，汗多出”，说明里证已具，本应治里，但“微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”。

然而，仲景又教人在某些特殊情况下，不能固执先表后里的办法。如“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表”。这是表里同病，而以里证为急，故先救里，然后再顾其表。更有里证甚重，虽兼表证，但可以专治其里者。如“伤寒病，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之”。此条描述里热甚重，虽有表证，不过“时时”恶风而已，故速投白虎加人参汤以清热救津，不须顾表也。临床实践证明，常有里热得清，而表证自解者。

又有表里同病，治法既不是先表后里，也非先里后表，而是表里同治者。如“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之”。这是太阳表证未罢，又出现太阴里证，故表里同治。又如“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”。这是太阳少阴两感证，故用发表温经表里同治之法。理解这些规律，临床上对表里同病的治疗，自不致迷失方向。

寒热——辨别病情的性质。一般来说，病势亢奋，阳邪偏盛的为热；病势沉静，阴邪偏盛的为寒。但临床所见，往往不是那么典型，那就要抓住关键之点去分析。如同一下利：“自利不渴者属太阴，以其脏有寒也，当温之，宜服四逆辈。”“下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。”抓住渴与不渴这个要点，以辨病之寒热，而治法迥异。仲景又教人辨别寒热不能单凭体表的寒热现象，而应该透过现象（甚至假象）找到本质。如“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”。因此，仲景很重视真寒假热和真热假寒的辨别。如“前热者，后必厥，厥深者，热亦深，厥微者，热亦微”。这种热闭于内、阳极似阴的热厥证，虽有四肢厥冷的假象，但仔细诊察，必能找到真热的根据，故“伤寒脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之”。虽有厥的假寒象，而脉滑就是真热的实据了。又如“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛”。这里有许多热证假象，但“下利清谷，脉微欲绝”是真寒的实据，虚假的热象乃阴寒内盛、格阳于外所致，故用通脉四逆汤治疗。

除此之外，《伤寒论》中还有许多寒热错杂之证，如“心下痞而复恶寒汗出者”是内热外寒证。“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，是上热下寒证。故分别采用寒热并用的附子泻心汤和乌梅丸治疗，这给我们治疗寒热错杂之证一个很好的启发。

虚实——辨别邪正的盛衰。“邪气盛则实，精气夺则虚”。故明辨虚实，应当采用攻邪或扶正的治法，如“发汗后，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤”。同为汗后，一是素体阳虚，一是邪热内传，虚实界限明显。在六经分证中：“阳明病，胃家实是也，故阳明病多实热证，宜清宜下。”“少阴病，脉微，亡阳故也。”故少阴病多虚寒证，宜温宜补。故后人有“六经实热，总清阳明；六经虚寒，总温少阴”的说法。此言其常，但阳明病也有食谷欲呕、胃阳不振的吴茱萸汤证，少阴病也有热邪亢盛、邪结成实的三急下证。这些都是仲景处处示人以活法，学习《伤寒论》应该懂得这个道理。再有，人身正气的存亡，是疾病生死的关键，故“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。这是气血两虚、心力不足的危候，不论有无邪气，或邪在何经，此时已无攻取之法，故急用益气补血复脉之剂，以续其一线生机。由此可知，仲景教人时刻要照顾人身正气。陈修园说整部《伤寒论》“存津液，是真诠”。津液是人体正气抗邪的物质基础，这是我们在学习时应该很好地领会的。

四、六经辨证的知常达变

外感热性病的发生、发展、临床证候和治法方药，都有其一定的共性，故掌握了六经辨证，临床时就有了规律准绳，此言其常。同时，仲景又列举了许多变证的辨证，《伤寒论》大约用了1/3的篇幅来论述变证。变证之所以产生，一是由于误治所致，二是由于患者素质影响，如年有老幼、体有强弱、脏有寒热的种种不同，再加上患者宿疾这个因素，如《伤寒论》中所列述的喘家、淋家、疮家、衄家、亡血家等。证变了，治法和方药也就相应而变，不受六经常法的约束，出现多种多样的个性。学习《伤寒论》必须知常达变，临证时才能思路广阔，选方用药才能兼收并蓄，不拘一格。现仅就《伤寒论》中方、药与煎法服法方面，举例说明。

（一）方剂的变化——以桂枝汤为例

桂枝汤主证——柯韵伯说：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗之总方也。凡头痛发热，恶风，恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗。若妄汗妄下，而表不解者，仍当用此解肌。”

1.桂枝汤兼证——桂枝汤主证全具，又兼其他症状者，故主方药味药量均不变而加入他药。

（1）兼经输不利，项背强，汗出恶风者，用桂枝加葛根汤。

（2）兼有宿喘者，用桂枝汤加厚朴杏子。

2.误治变证——误治之后，证候有所变化，但仍有部分桂枝汤证存在，除加入他药外，主方的药味药量多随证而变。

（1）汗后表仍未解，而气营两伤，身疼痛，脉沉迟，用桂枝新加汤。

（2）汗后阳虚液泄，遂汗漏不止，恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸，用桂枝加附子汤。

（3）太阳病误下后，脉促胸满，表仍未解者，用桂枝去芍药汤。

（4）上条证兼卫阳虚，微恶寒者，用桂枝去芍加附子汤。

（5）本太阳病，误下，腹满时痛，邪陷太阴，仍有表证者，用桂枝加芍药汤。

（6）上条证，大实痛者，邪气已结，用桂枝加大黄汤。

（7）误下伤脾，水气不行，心下满，微痛，小便不利，仍头项强痛，翕翕发热，无汗者，用桂枝去桂（芍药）加茯苓白术汤。

3.桂枝汤变法——病情变化，桂枝汤主证已不存在，但仍可借用桂枝汤加减治疗。

（1）发汗过多，损及心阳，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，用桂枝甘草汤。

（2）过汗损及心阳，而肾水上逆，脐下悸动，欲作奔豚者，用茯苓桂枝甘草大枣汤。

（3）烧针发汗，针处被寒，核起而赤，发为奔豚，其气从小腹上冲心者，用桂枝加桂汤。

（4）伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳并惊狂，起卧不安者，用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤。

（5）风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉虚浮而涩者，用桂枝附子汤。

（6）伤寒二三日，心中悸而烦，阴阳两虚者，用小建中汤。

（7）患者素禀血虚，复感外寒，手足厥寒，脉细欲绝者，用当归四逆汤，若其人内有久寒者，用当归四逆加吴茱萸生姜汤。

从上面所列举的桂枝汤的运用，就可以看出仲景选方用药是何等精细谨严，又是多么灵活善变。柯韵伯说：“常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢，随手而愈，因知仲景方可通治百病。”叶天士虽是温病名家，而所传医案，运用经方甚多而极灵活，都是值得我们学习的榜样。

（二）药量的变化

仲景用药的分量也是十分讲究的，一方之中，由于药物分量的变化，其主要作用也随之而变，我们学习时不要忽略这一点。

1.以桂枝为例。桂枝汤的主要作用是调和营卫，故桂枝、芍药皆用三两。桂枝加芍药汤，芍药倍于桂枝，虽有解表之功，然其主旨在于敛脾阴而缓中止痛。小建中汤再加饴糖，则桂枝在大队酸甘药中，不再是解肌，而是温煦中阳了。桂枝加桂汤，桂枝用至五两，又变解表剂为平冲降逆之剂。徐灵胎云：“重加桂枝，则不特御寒，且药味重则能达下，故治奔豚。”后人所谓“治下焦如权”的法则，就是由此推演出来的。

2.以麻黄为例。麻黄汤麻三桂二，是以桂枝助麻黄，旨在发汗。大青龙汤麻黄用至六两，旨在峻汗。小青龙汤麻桂相等，但配五味子、芍药之酸敛，故虽解表而不峻，加上生姜、细辛、半夏之辛通，旨在祛寒逐饮。麻杏石甘汤中麻黄用至四两，但无桂枝之助而有石膏之制，其作用不在发汗而在宣肺平喘了。麻黄附子细辛汤治太阳少阴两感，既不能不发汗，又防过汗亡阳，故麻黄仅用二两，配以附子温经，则内外咸调，风寒散而阳气振。

3.以石膏为例。白虎汤用以清阳明火热故用至一斤，配知母之寒降。麻杏石甘汤证虽有里热，但程度有别，故只用半斤，而配麻黄之温宣。大青龙汤用石膏仅如鸡子大一枚，只为治疗内热烦躁之兼证，主证仍是表实，故不能重用以掣麻黄之肘也。

4.以黄连为例。治痞之五泻心汤黄连皆只用一两，因为痞证的病机是患者胃气素虚，内又无痰水实邪，所谓“病发于阴，而反下之，因作痞”“按之自濡，但气痞耳”。故见证是寒热虚实交错，非真有实热，且病位在上，故仅用一两（小陷胸汤亦用一两）。但葛根芩连汤证、白头翁汤证、黄连阿胶汤证等，或实热在里，或火毒炽盛，且病位在下，故黄连用至三两或四两。

5.以附子为例。逐阴回阳，须用生附子，取其力猛，但生用有毒，故《伤寒论》凡用生者皆只一枚。病情危急之通脉四逆汤证，也不过用大者一枚而已。温经散寒则用熟附子，用炮后则毒性减，温补性强，故用量较大，如附子汤用二枚，桂枝附子汤则用至三枚。

6.以大黄、枳实、厚朴为例。三承气汤皆用大黄四两，大承气汤既有芒硝，且枳实、厚朴用量大，故能峻下。小承气汤既无芒硝，且枳实、厚朴用量大减，故曰：“微和胃气，勿令大泄下。”若调胃承气汤无枳实、厚朴之破，而有甘草之缓，故曰“调胃”。

综上所述，可见仲景用药，一丝不苟，轻重之别而所治不同，其义深矣。

（三）煎法服法的变化

《伤寒论》方剂的煎法也宜细究。如解表剂中的主药麻黄、葛根皆先煎，取其力厚。独桂枝汤中的桂枝不但不先煎，且用文火煮，因桂枝为辛温之品，含挥发油，猛火久煎则失其解肌作用。又如桂枝人参汤，即理中汤加桂枝，理中汤宜久煎，故桂枝后下，才能共奏温中解表之功。

大黄黄连泻心汤治心下痞，按之濡，其脉关上浮，可知并无实邪，当泄其浮热，故用麻沸汤浸药须臾取汁，取其轻清之气而不取其味。若复恶寒汗出，须加附子，故附子别煎取之，取其醇厚之性以复阳止汗。徐灵胎云：“此乃法之最奇者，回阳欲其熟而性重，开痞欲其生而性轻也。”

三承气汤煎法不同，作用亦异。大承气汤乃峻下之剂，故先煮枳实、厚朴，后入大黄。小承气汤微和胃气，故大黄不后下，调胃承气汤亦然。

《伤寒论》112方中以炙甘草汤药量最重，用水最多（水八升，酒七升），久煎浓稠，大凡滋补药煎法皆宜仿此。

《伤寒论》中的服药方法也非常具有科学性。方药一剂大多数分作三服，少数分作二服，一次顿服者极少（如桂枝甘草汤、干姜附子汤）。以桂枝汤为例，首先：“温服一升，若一服汗出，病瘥，停后服，不必尽剂，若不汗，更服如前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。”这种服药方法颇具至理，既教人按剂审慎，不可孟浪，最主要的是用大剂分服的方法，使体内长期保留一定的药效，有利于愈病。清代罗芝园在广东高雷琼海一带治鼠疫，用王清任解毒活血汤加减，重症原方双剂合服，日夜各一服，危重者双剂日夜连三服，明曰：“急追速服法。”当时存活甚众，此种服法即原出于《伤寒论》，与西医学使用抗生素须在血液中保持一定浓度之理不谋而合。

此外，如桂枝汤之须啜粥，麻黄汤之不须啜粥，一表虚一表实故也。大承气汤分两服，泻下，则停后服，调胃承气汤服法却是“少少与之”，一峻下一缓攻故也。苦酒汤治咽痛生疮，故须“少少含咽之”。桃花汤治下痢脓血，赤石脂一半同煎一半为末和服，取其留滞涩肠。这些都是很科学的方法，目前有些医家对此并不加深究，不是太可惜了吗？

总之，正如吕炳奎同志所说：“中医药学这个伟大宝库，它从基础理论到临床治病，从四诊八纲到药物方剂，它是一个完整的理论体系。它的经典著作，大量的文献记载，我认为精华是大量的，糟粕是少数的。我们要坚定不移地、刻苦地继承、发掘、整理它，发展它，并实现其现代化。”这是我们学习《伤寒论》时所必须具备的态度。

东莞县中医学会