第三章　内分泌代谢病的中医诊断与辨证要点

第一节　诊断要点

内分泌代谢病是指下丘脑-垂体-靶腺内分泌调节轴及各内分泌腺分泌的激素发生紊乱所产生的疾病，其病理生理改变涉及全身多个组织、器官的功能及新陈代谢的变化，具有证候复杂、症状多样的特征。内分泌代谢病的主要病理改变包括：①激素分泌的过多与不足。②与激素对应靶器官功能的亢进与减退。③内分泌器官肿瘤的形成。其核心为激素水平的变化，整体可概括为功能亢进和功能减退两大类疾病。

1.内分泌代谢病中医诊断的历史局限性

内分泌代谢病是西医学体系下的专科疾病，具有明确的病因和诊断标准、特定的病理过程和临床表现，这些是传统中医学认识的空白领域。内分泌代谢病的中医诊断，主要依据上述病变所产生的临床症状和局部表现予以命名。以症状命名者，如以“三多一少”为典型主症的糖尿病，即以“消渴病”为诊断；慢性肾上腺皮质减退症因其往往伴有周身皮肤黧黑、虚弱无力等表现，命名为“黑疸”或“女劳疸”；伴发颈部肿大的甲状腺相关疾病，称为“瘿病”；还有因腺体功能亢进，症状复杂表现为综合征者，如库欣综合征，可有向心性肥胖、皮下出血、痤疮、高血压、浮肿等不同表现，往往只能依据临床症状，归属于“痰湿”“肥胖”“水肿”“眩晕”等多种病证中。而不同腺体功能减退类的疾病，其共同表现往往为虚弱无力、消瘦怕冷、发育不良，女性表现为闭经、不孕等，这类疾病归于“虚劳”“痿证”“痹证”“脱证”的范畴。如果存在内分泌腺体的增生或肿瘤，亦往往无法明确诊断。这种由于历史局限性所造成的病因不明、病位不定、病势不清，对于中医药临床疗效的发挥和预后的判断具有严重的不良影响。其具体表现为：①当激素水平发生改变，但临床症状尚不明显时，中医辨证四诊信息采集不全，容易错失早期诊断、早期治疗、截断发展的时机。②症状改善而临床指标监测无法同步进行，导致临床疗效波动，病情反复，预后及转归不明，治疗过程不完整。③治疗立足于局部症状，忽视疾病的发展及不同主症间的内在关联，容易造成“头痛医头、脚痛医脚”，影响整体疗效。④增生、肿瘤类疾病容易误诊误治，贻误病情。

2.分类、分期、分证理论对内分泌代谢病诊断的重要作用

现代中医具有远较古人先进的科学技术手段，激素水平的精确测定，超声、CT等影像学手段的快速进展，病理生理学对疾病认识的深入，使现代中医的诊疗手段有了较大提升。特别是在病因比较明确的内分泌代谢病方面，如何继承和发展传统中医临床经验，避免激素治疗中的副作用和手术治疗的损伤等不足，提高难治性内分泌代谢病的临床疗效，是摆在现代中医面前的艰巨任务。因此，我们提出基于传统中医理论，结合西医诊断学和病理生理学进展，对内分泌代谢病重新进行分类、分期、分证，厘清中医学对这类疾病的认识，完善疾病从病因、病性、病态、病势进展及预后的全过程认识，构建现代中医基于现代疾病的创新性理论体系，更好地指导中医临床应用及提高中药临床疗效。

下面即以糖尿病为例说明分类、分期、分证理论在内分泌代谢病诊断中的应用。

（1）分类——抓住疾病主要表型：随着现代社会生活的变化，以往以“三多一少”为主症的“消渴”重症在2型糖尿病患者群中明显减少，早期检测、早期诊断和早期干预使得糖尿病前期和糖尿病早期人群的体重没有明显变化，甚至以肥胖人群为主，其核心病机为中满内热，以实证为主；而1型糖尿病起病较急，病情较重，体重下降快，身体消瘦明显，诊断时往往已成阴虚燥热或气阴两虚等虚实夹杂表现。肥胖和消瘦两种糖尿病类型在辨证治疗、预后转归等方面均有明显不同，故在疾病诊断之初进行表型分类对后期治疗具有提纲挈领的指导作用。

（2）分期——全面了解病程进展：将2型糖尿病归纳为“郁热虚损”四期，并以中医核心病机归纳各期特点，涵盖了糖尿病前期、糖尿病期、糖尿病并发症期等不同阶段的病理改变，以中医理论概括西医病理变化，既丰富完善了中医理论认识，又为临床提供了不同阶段的治疗方略，结合“态靶因果”理论，立足当下，明确病因来源，找准各期治疗靶点，截断病势进展。

（3）分证——找准治疗靶点：不同证型代表疾病的不同状态，结合各期核心病机和体质、病位的不同，可以将各期分为不同证型，这些证型或者是同一病理阶段因个体差异所造成的病态差异，或者是同期内随病势进展、虚实对比不同而成的证型差异。如热证，既有肝胃郁热，又有胃肠实热和肠道湿热的不同；如虚证，既有阴虚燥热的虚实夹杂证，也有以虚为主的气阴两虚证。在总体辨证方面，仍需遵循把握核心病机，寻找个体差异，结合病位、病性，厘清寒热虚实等原则，以核心病机为靶，以证型为靶，以指标为靶，分层用药，提高疗效。

综上，内分泌代谢病的中医诊断应尝试引入“分类-分期-分证”的诊疗体系，突破既往中医诊断的局限性，在精准辨证的基础上兼顾全程，丰富内分泌代谢病的中医理论认识，为提高临床疗效打下基础。

3.中医诊断要点

内分泌代谢病涉及多种激素的功能，症状遍及全身，上联头颅，下系生殖，如仅以症状为纲进行中医诊断则不准确。但内分泌代谢病均与下丘脑-垂体-靶腺轴的异常有关，不同疾病的临床表现必然存在内在联系和共性特征，其病理表现可归纳为两大类，即功能亢进症和功能减低症，中医诊断则可提纲挈领，将其分属于“太过”和“不及”两大类病证。

中医认为，人体的基本健康状态为“阴平阳秘，精神乃治”，由于各种致病因素的作用造成阴阳失衡、邪正盛衰变化，进而影响脏腑功能，气血津液运行失调，则诸症丛生。在内分泌代谢病中具体表现为以下四点。

（1）太过（功能亢进性疾病）：太过主要表现为激素水平过高造成的代谢功能亢进的状态，如糖尿病、甲状腺功能亢进症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症等。症状包括急躁易怒、多食易饥、心烦口渴、头目眩晕、多饮多尿等，其诊断核心为阴阳失衡、阴虚阳亢。“阳化气、阴成形”，阴阳既互为根本又互相制约，阳气过耗终致阴精不足，在功能亢进的基础上，会逐渐出现肢体消瘦、痿废不用、精气不足等以虚证为主的表现。

（2）不及（功能减退性疾病）：不及主要表现为激素分泌不足或利用障碍所致的功能减退、代谢降低状态，如甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退、腺垂体功能减退症、性腺功能减退症等。症状表现为各脏腑功能下降，脾胃功能不足则纳差消瘦、疲乏无力、肢体痿废；肝肾功能不足则精神萎靡、小便频数、发育迟缓、遗精闭经；心肺功能不足则气短乏力、头晕眼花、畏寒水肿等。其诊断核心为阴阳俱虚、正气不足，根据其阴阳偏盛，结合脏腑辨证可有脾肾阳虚、肝肾阴虚和气阴两虚等不同分类。

（3）兼夹证：在上述两类病证中，阴阳盛衰、邪正虚实的变化，脏腑功能失调，气血津液运行失常，会出现水湿泛滥而致痰饮水肿、气郁痰凝而致积聚瘿瘤、气滞血瘀而成络滞癥瘕等多种邪实性病理产物，在各种疾病的特定分期中也应结合基础病证明确诊断，予以针对性治疗。

（4）常证与变证：在内分泌代谢病的病机演变过程中，尽管有阴阳盛衰、邪正虚实的不同，但随着病程的进展，证候的演变也存在着共性的分期规律。初期可能存在肾精充实、阳气太过的表现，此期以阳亢为主，正气尚足；病至中期，阳热耗气伤阴，逐渐出现阴虚阳亢、气阴两虚之证，同时随正气衰退，痰凝、血瘀、水湿等病理产物在此期也往往由微渐成为病理核心，此期以正虚为主，成虚实夹杂之态；病至晚期，阴阳损耗日久，终成阴阳两虚、正气大虚的结局。但在久病基础上，如已正气大虚，又遭遇六淫等外邪侵袭或情志过激，极易诱发邪气亢盛、正虚无制的变证或坏证。如甲状腺功能亢进症危象、糖尿病酮症酸中毒、垂体危象等，均可在感染或应激状态下出现，可能在短时间内迅速死亡，严重威胁生命。常证可以按照“分期-分证-态靶-因果”循序治疗，而在变证或坏证初起之时，则需要迅速诊断，及时治疗，避免失治误治，争取截断扭转危及生命的不良结局。