第二节　疼痛

疼痛（pain）是大脑对急性或慢性组织损伤所引起的伤害性传入（nociceptive afferent）进行概括及抽象后所形成的不愉快的感觉及情绪体验，常常伴有复杂的自主神经活动、运动反射、心理反应等。疼痛是一种生理与心理的综合现象，也是个体防御机能遭破坏时机体避开或去除损害的一种信号，是一种保护性防御反应，为促使病人就医的主要原因。各种损害均可导致机体产生痛觉，强烈或持久的疼痛又会造成生理功能紊乱甚至休克，因此必须了解病因，明确诊断，及时处理。

【病因】

疼痛常由导致组织损伤的损害性刺激引起：①机械性损伤如刀割、棒击等。②理化因素如电流、高温和强酸、强碱等。③生物活性物质刺激如组织细胞发炎或损伤时释入细胞外液中的钾离子、5-羟色胺、乙酰胆碱、缓激肽、组胺等。

部位不同，引起疼痛的刺激方式有所不同。引起皮肤痛的方式是戳刺、切割、挤压、烧伤等；胃肠对机械性牵拉、缺血、痉挛和炎症比较敏感，因而黏膜发炎、平滑肌扩张或痉挛、肠系膜根部牵拉等常引起内脏痛；骨骼肌疼痛是由于缺血、坏死、出血、结缔组织撕裂及长时间收缩等引起；心绞痛与急性心肌梗死的疼痛是由于心肌缺血、缺氧，乳酸堆积刺激神经末梢所致；关节可因高渗盐水或炎症作用于滑膜产生疼痛；动脉在针刺、强烈搏动（如偏头痛）或其他疾病（如蛛网膜下腔出血与颞动脉炎）时产生疼痛。

【发生机制】

疼痛的传导途径主要有脊髓丘脑侧束、三叉神经脊束、脊髓-网状-丘脑通路、脊颈束、二级后索通路、脊髓固有束和内脏痛通路7个。疼痛中枢包括脊髓、脑干、丘脑、边缘系统和基底神经节、大脑皮质。神经系统对疼痛的整合和调制分为五个层次：①脊髓后角是疼痛信息传递和调制的第一站。②从脊髓到脑高级中枢传递伤害性信息的三条主要上行通路。③脑干下行抑制与易化系统对疼痛起调节作用。④丘脑是最重要的疼痛整合中枢。⑤大脑皮质处理疼痛信息。

疼痛产生的外周机制主要表现：伤害性刺激促使受损部位释放致痛物质，作用于痛觉感受器，经传入纤维，冲动传入脊髓、丘脑，最后到达大脑皮层，产生痛觉。来自外界的疼痛信号经初级感觉传入神经进入中枢神经系统以后，从脊髓到大脑各个水平都会受到各级中枢的调节，在中枢神经系统中不仅有痛觉的传导系统，在不同水平上还存在着调制痛觉的神经结构，即在痛觉调制通路上的神经网络系统中，各级中枢也行使对痛觉信息选择性抑制，一旦疼痛信号传导与疼痛调控系统之间的平衡被打破，则产生疼痛。目前认为脊髓后角存在一个门控机制，调节着神经冲动由外周向脊髓投射神经元的传入。粗纤维的活动能够抑制神经冲动上传而关闭闸门，细纤维活动则使闸门开放，神经冲动上传。任何使细纤维活动增强和（或）粗纤维活动减弱的因素均可导致疼痛，这就是著名的有关疼痛的“闸门控制理论”。

【疼痛分类】

1.按疼痛的程度　①微弱疼痛：似痛非痛，常与其他感觉复合出现，如酸、麻、沉重、不适感等。②轻度疼痛：疼痛局限，程度很轻或仅有隐痛。③中度疼痛：较为剧烈，但尚能忍受。④剧烈疼痛：难以忍受，有自伤、自杀行为。

2.按疼痛部位深浅

（1）皮肤痛（skin pain）：位于体表皮肤或黏膜的疼痛，来自体表，定位明确，其刺激可分为机械性、化学性和温度性。皮肤损伤可发生两种不同性质的疼痛，首先出现的是一种尖锐的刺痛（快痛），继而在1～2秒后出现一种烧灼样痛（慢痛），称为“双重痛感”。如以止血带扎束肢体使神经组织缺血，然后戳刺皮肤，则刺痛消失，只感觉烧灼样痛。

（2）内脏痛（visceralgia）：位于内脏、肌腱、关节、韧带、筋膜、骨膜等部位的疼痛，是内脏疾病的临床症状之一。内脏感觉纤维的数目较少，且多为细纤维，痛阈较高，一般强烈的刺激不引起主观感觉。例如，在外科手术挤压、切割或烧灼内脏时，患者并不感觉疼痛。但在脏器活动较强烈时，则可产生内脏痛觉，如胃的饥饿收缩、直肠和膀胱的充盈等均可引起痛觉。因此，引起内脏痛的刺激主要是内脏器官过度膨胀受到牵拉；平滑肌痉挛或强烈收缩，特别是在伴有局部缺血时；化学刺激和机械性刺激等。此外，发炎的脏器或组织对引起疼痛的刺激尤为敏感。内脏痛的痛觉感受器位于身体的深部，痛觉发生较慢而较持续，缺乏“双重痛觉”，定位较不明确，痛区的边缘也难以确定。

3.按疼痛的表现形式

（1）局部痛：指病变部位的局限性疼痛，多为感受器或神经末梢受到刺激而引起。

（2）放射痛：指神经干、神经丛、神经根或中枢神经受到病变的刺激，疼痛不仅发生于局部，并可沿受累的神经向末梢方向传导，使其分布区内也出现疼痛。

（3）扩散痛：指一个神经分支受到刺激时，疼痛除向该分支分布区放射外，尚可扩散到另一个神经分支，甚至邻近脊髓节段的其他神经所支配的区域也出现疼痛。

（4）牵涉痛（referred pain）：指深部疼痛（尤其是内脏痛）扩散到远离脏器的体表而出现疼痛，为一特殊的扩散痛。其发生机制可能是内脏和体表的传入神经纤维由同一后根进入脊髓，在感觉传入的第二级神经元发生会聚，提高了邻近体表感觉神经元的兴奋性，由内脏病变引起的疼痛传入冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的疼痛过敏，被高级中枢误感觉为体表疼痛（皮节法则）。内脏疾病常见牵涉痛的部位见表1-1。

一、头痛

头痛（headache）是指疼痛局限于头颅上半部（眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上），主要有额、顶、颞及枕部的疼痛，是临床最常见的症状之一。根据发病的缓急可分为急性头痛（病程在2周内）、亚急性头痛（病程在3个月内）和慢性头痛（病程大于3个月）。根据病因可分为以下几类：①原发性头痛，如偏头痛（migraine）、丛集性头痛（cluster headache）、紧张性头痛（tension headache）。②继发性头痛多为局部器质性损害或全身性疾病的一种症状，如因外伤、感染、肿瘤等所致的头痛。

急性或持续的头痛可能是严重疾病的信号，如高血压、动脉硬化病人头痛突然加剧，尤其是伴呕吐时，须警惕脑出血的先兆。某些疾病在病程中如头痛呈进行性加剧，常提示病情加重或恶化，应认真检查，明确诊断，及时治疗。

【病因】

1.颅内病变　①感染：如脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿等。②血管病变：如脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形等。③占位性病变：如脑肿瘤、颅内转移癌、白血病时颅内浸润、脑囊虫病、脑血吸虫病、脑包虫病等。④颅脑外伤：如脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症等。⑤其他：如偏头痛、丛集性头痛（组胺性头痛）、腰椎穿刺后头痛等。

2.颅外病变　①颈椎病及其他颈部疾病等。②神经痛：如三叉神经痛等。③眼、耳、鼻及牙齿疾病所致的头痛：眼源性头痛如屈光不正、青光眼等；耳源性头痛如中耳炎、乳突炎等；鼻源性头痛如鼻炎或鼻窦炎症、肿瘤等；牙源性头痛如龋齿、牙周炎等。

3.全身性疾病　①急性与慢性感染：如流感、伤寒、钩端螺旋体病、慢性肝炎、肺炎等发热性疾病。②心血管疾病：如高血压病、慢性心功能不全等。③中毒：外源性中毒如铅、酒精、一氧化碳、有机磷农药、药物（如颠茄、水杨酸类）等中毒；内源性中毒如尿毒症等。④其他：中暑、低血糖、贫血、肺性脑病、系统性红斑狼疮、月经期及绝经期头痛等。

4.神经症　如神经衰弱及癔症性头痛等。

【发生机制】

原发性头痛的发生机制，有下列两种学说。血管学理论认为脑血管在头痛的产生过程中起着重要的作用，如偏头痛发作前颅内动脉收缩，随之颈外动脉系统扩张。神经学理论认为多为大脑本身功能障碍所致，如疼痛阈值降低、疼痛感受区域扩大等，出现痛觉过敏（hyperalgesia）、痛觉超敏（allodynia）而引起头痛。

头痛主要由于头部疼痛敏感组织神经纤维的过度放电，或这些结构放电正常但心理反应异常。对疼痛敏感的头颅结构：①颅内痛敏结构。三叉神经（Ⅴ）、面神经（Ⅶ）、舌咽神经（Ⅸ）、迷走神经（Ⅹ）、静脉窦、脑膜前动脉及中动脉、颅底硬脑膜、颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支、脑干、中脑导水管周围灰质、丘脑感觉核等。②颅外痛敏结构。颅骨骨膜、帽状腱膜、头皮、皮下组织、头颅部肌肉、颅外动脉、眼、耳、牙齿、鼻窦旁、口咽部、鼻腔黏膜，以及第1、2、3颈神经。其余颅内组织对疼痛不敏感。

下列因素常导致头痛：①颅内动脉扩张、收缩、移位；②脑膜受刺激或牵张；③头颈部肌肉持续收缩；④第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对脑神经或第1、2、3对颈神经受压、损伤、化学刺激等；⑤五官和颈椎病变；⑥生化因素及内分泌紊乱；⑦精神疾患，如神经衰弱、抑郁症、高度焦虑等。

【问诊要点】

1.头痛的特点

（1）头痛的起病方式

1）急性头痛：急性起病的头痛，常提示颅内血管性疾病（如蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤或脑血管畸形出血）；伴有发热者常见于感染性疾病（如脑膜炎）；急剧的头痛集中于一侧并伴一只眼睛疼痛提示急性青光眼。

2）亚急性头痛：也可能是严重疾病的表现，特别是当头痛进行性加重时，必须询问近期有无颅脑外伤（如硬膜外血肿），有无发热或颈项强直（如亚急性脑膜炎），有无精神症状、呕吐、缓脉等（如原发或转移脑瘤），有无动脉硬化等病史。

3）慢性头痛：青壮年长期的反复发作性头痛或搏动性头痛，多为血管性头痛（如偏头痛）或神经症。慢性肌收缩性头痛多为紧张性头痛。临床上大多数慢性头痛为良性。

（2）头痛的部位：弄清头痛部位是单侧、双侧、前额或枕部，局部或弥散，颅内或颅外，对病因的诊断有重要价值。颅内或全身急性感染性疾病所致头痛，多为全头痛，呈弥散性，较少放射。蛛网膜下腔出血头痛常牵涉至颈部。反复发作的一侧眶后或额颞部搏动性头痛见于偏头痛、丛集性头痛。紧张性头痛位于双侧颈部或全头部。三叉神经痛的部位与其分支分布的范围有关。颅内疾病如脑炎、脑膜炎、脑肿瘤等引起的头痛常较弥散与深在，其疼痛部位不一定与病变部位相符合，但疼痛多向病灶同侧放射。颅外病变（眼、鼻、牙源性）多为浅表性头痛，位于刺激点或受累神经分布的区域内。高血压病引起的头痛多在额部或整个头部。神经性头痛部位不定，常呈弥漫性全头痛。

（3）头痛的性质：高血压性及血管性头痛多为胀痛、搏动性痛。蛛网膜下腔出血多表现为在剧烈活动中或活动后出现爆裂样局限性或全头部剧痛。颅脑损伤导致的头痛多为钝痛。紧张性头痛多为重压感、紧箍感。偏头痛多为一侧搏动性头痛或钻痛。丛集性头痛、三叉神经痛多呈电击样痛或刺痛。

（4）头痛的程度：头痛的程度一般分轻、中、重，但与病情的轻重并无平行关系，而与患者对痛觉的敏感性有关。一般以三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激征所致的头痛最剧烈。高血压性头痛在血压极度升高时可发生严重头痛，常是高血压脑病或高血压性脑出血的先兆。鼻源性、牙源性的头痛多为中度。脑肿瘤疼痛在一个较长时间内多为轻度或中度。

（5）头痛发生的时间与规律：某些头痛可发生在特定时间，如颅内占位性病变往往清晨加剧，是睡眠后颅内压相对增高所致。高血压性头痛也常于晨间加剧，以后逐渐减轻。鼻窦炎可出现有规律的清晨头痛，与睡眠中鼻窦内脓液积蓄有关。丛集性头痛常在夜间发生。眼源性头痛在长时间阅读后发生。女性偏头痛常在月经期发作频繁。脑肿瘤所致头痛通常为慢性进行性，可有长短不等的缓解期。脑外伤性头痛有明确的病史。神经性头痛病程较长，有明显的波动性与易变性的特点。

（6）头痛加重或缓解的因素：如摇头、咳嗽、打喷嚏、用力排便等可使颅内压增高的动作，常使脑膜炎、脑肿瘤与血管性的头痛加剧。神经性头痛因精神紧张、焦虑、失眠等诱发或加重。丛集性头痛在直立位时可缓解。腰椎穿刺后的头痛则因直立位而加重。颈肌急性炎症时的头痛可因颈部运动而加剧；慢性或职业性颈肌痉挛所致头痛，可因活动或按摩颈肌而逐渐缓解。组胺试验可诱发丛集性头痛，而麦角胺可使偏头痛缓解。

2.伴随症状及体征

（1）伴发热：体温升高与头痛同时出现者，常为急性感染、中暑等；急性头痛后出现体温升高，可见于脑出血、某些急性中毒、颅脑外伤等。

（2）伴剧烈呕吐：提示颅内压增高，如脑膜炎、脑炎、脑肿瘤等。头痛在呕吐后减轻者可见于偏头痛。

（3）伴剧烈眩晕：见于小脑肿瘤、椎-基底动脉供血不足、基底型偏头痛等。

（4）伴脑膜刺激征：见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血。

（5）伴意识障碍：急性头痛伴意识障碍可见于颅内急性感染、蛛网膜下腔出血、一氧化碳中毒等。慢性头痛出现神志逐渐模糊，提示有发生脑疝的危险。

（6）伴癫痫发作：可见于脑血管畸形、脑寄生虫病或脑肿瘤等。

（7）伴视力障碍：多见于眼病（如青光眼）和某些脑肿瘤。短暂的视力减退可见于椎-基底动脉供血不足发作。偏头痛发作时可伴有畏光、畏声等症状。

【检查要点】

1.体格检查

（1）测体温、呼吸、脉搏、血压及观察面容：发热见于急性感染、中暑、某些急性中毒、脑出血后等；体温过低见于垂体前叶功能减退症、急性乙醇中毒等。呼吸急促常见于心功能不全或急性高热。血压升高见于高血压病。急性面容见于脑出血、中暑、急性乙醇中毒、急性颠茄类中毒等。急性一氧化碳中毒者口唇呈樱红色。

（2）头面五官、颈椎等检查：对头痛病因未明者，应做头面检查，口腔、眼（包括眼底）、耳鼻咽喉检查，颈椎检查等。

（3）重点检查神经系统，注意有无偏瘫、脑膜刺激征：伴偏瘫者为一侧性脑血管病；伴脑膜刺激征为脑膜炎、脑膜脑炎与蛛网膜下腔出血。

2.实验室及其他检查

（1）血常规、血生化、血气分析、血培养及脑脊液（CSF）检查有助于病因诊断。病理组织检查有助于鼻咽癌、颞动脉炎等的诊断。

（2）影像学检查如头颈部X线摄片、电子计算机体层扫描（CT）、磁共振（MRI）、脑血管造影、数字减影血管造影（DSA）、放射性核素脑扫描、脑超声波检查等，对颅脑外伤、颅内血肿、感染、肿瘤、颈椎病、鼻窦炎等可提供诊断依据。

（3）脑电图检查有助于癫痫、颅内占位性病变的诊断。

（4）必要时进行精神或心理检查。

二、胸痛

胸痛（chest pain）主要是指颈部与上腹之间的不适或疼痛，主要由胸部疾病引起，有时腹腔疾病也可引起胸痛。胸痛是一个常见症状，由于痛阈个体差异性大，故胸痛的剧烈程度与病情的轻重程度并不完全一致。部分急性胸痛严重威胁患者的生命，故称为致死性胸痛，主要包括急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，需要立即识别处理。

【病因】

1.胸壁疾病　①皮肤及皮下组织病变：蜂窝组织炎、乳腺炎等。②肌肉病变：外伤、劳损、肌炎等。③肋骨病变：肋软骨炎、肋骨骨折、肋骨挫伤等。④肋间神经病变：肋间神经炎、带状疱疹等。

2.心血管疾病　①冠心病：心绞痛、心肌梗死等。②心包、心肌病变：心包炎、肥厚型心肌病等。③血管病变：胸主动脉瘤、主动脉夹层、肺梗死等。④心脏神经症。

3.呼吸系统疾病　①支气管及肺部病变：支气管肺癌、肺炎、肺结核累及胸膜。②胸膜病变：胸膜炎、自发性气胸、胸膜肿瘤等。

4.其他原因　①食管疾病：食管炎、食管癌等。②纵隔疾病：纵隔气肿、纵隔肿瘤。③腹部疾病：肝脓肿、胆囊炎、胆石症、膈下脓肿等。

【发生机制】

胸部感觉神经纤维有肋间神经感觉纤维、支配主动脉的交感神经纤维、支配气管与支气管的迷走神经纤维、膈神经的感觉纤维。各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、肿瘤浸润、肿瘤坏死，以及物理、化学因子都可以刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。其中肋间神经感觉纤维传导胸壁与壁层胸膜及部分膈肌的痛觉，交感神经纤维传导心脏大血管的痛觉，迷走神经纤维传导气管、食管的痛觉，膈神经的感觉纤维传导膈中央部与心包壁层的痛觉。

胸部的疼痛部位与病变部位大致一致，但内脏疾病引起的胸痛也可表现为体表部位同时疼痛，即前述的牵涉痛，如心绞痛时出现心前区、胸骨后疼痛，也可表现为牵涉至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部等部位的疼痛。

【问诊要点】

1.发病年龄与病史　青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病。40岁以上者应多考虑心绞痛、心肌梗死与肺癌等。小儿与青少年胸痛如发生于夏秋季，须考虑流行性胸痛。此外，尚须问及既往有无心脏病、高血压病、动脉硬化病史，有无肺及胸膜疾病史和胸部手术史，有无大量吸烟史等。

2.胸痛的部位　胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，局部常有压痛；胸壁皮肤炎症在罹患处皮肤伴有红、肿、热等改变。带状疱疹是成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴胸痛，疱疹不超过体表正中线。流行性胸痛时可出现胸、腹部肌肉剧烈疼痛，并可向肩、颈部放射。非化脓性肋软骨炎多侵犯第1、2肋软骨，患部隆起，但局部皮肤正常，有压痛。心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，疼痛常牵涉至左肩背、左臂内侧达无名指及小指。食管、膈和纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后，常伴进食或吞咽时加重。自发性气胸、急性胸膜炎和肺梗死的胸痛，多位于患侧的腋前线及腋中线附近。

3.胸痛的性质　带状疱疹呈阵发性灼痛或刺痛；肌痛常呈酸痛；骨痛呈刺痛。食管炎常呈灼痛或灼热感。心绞痛常呈压榨样痛，可伴有窒息感；心肌梗死则疼痛更为剧烈，并有恐惧、濒死感。干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛，伴呼吸时加重，屏气时消失。原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。肺梗死为突然剧烈刺痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀。

4.胸痛持续时间　平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛为阵发性，如心绞痛发作时间短暂，而心肌梗死疼痛持续时间长且不易缓解。炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。

5.胸痛的诱因与缓解因素　心绞痛常因劳累、体力活动或精神紧张而诱发，含服硝酸甘油可迅速缓解，而对心肌梗死的胸痛则无效。心脏神经症的胸痛在体力活动后反而减轻。胸膜炎、自发性气胸的胸痛则可因深呼吸与咳嗽而加剧。胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或因胸廓活动时加剧。食管疾病的胸骨后疼痛常于吞咽食物时出现或加剧。反流性食管炎的胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂后减轻或消失。

6.伴随症状　①伴咳嗽、咯痰：见于气管、支气管、肺或胸膜疾病。②伴咯血：见于肺炎、肺脓肿、肺梗死或支气管肺癌。③伴呼吸困难：提示肺部较大面积病变，如肺炎链球菌肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、过度换气综合征或其他心肺疾病重症。④伴吞咽困难：提示食管疾病。⑤伴面色苍白、大汗、血压下降或休克：多考虑急性心肌梗死、主动脉夹层或大块肺栓塞等严重病变。⑥纵隔疾病所致胸痛常伴上腔静脉阻塞综合征。

胸痛常见病因的鉴别见表1-2。

【检查要点】

1.体格检查　测量体温、脉搏、呼吸、血压，注意胸腹部有无阳性体征。如急性白血病与慢性白血病急变可有自发性胸骨痛与胸骨压痛；肋间神经炎沿肋间神经有明显触痛；胸膜炎时可检查到胸膜摩擦音（感）或有胸腔积液体征；自发性气胸患侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失；心包炎有心包摩擦音（感）等心脏体征。

2.实验室及其他检查

（1）血常规及血沉检查对鉴别感染性与非感染性、器质性与功能性疼痛有帮助。

（2）肌酸激酶（CK）及其同工酶、乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶、肌红蛋白、肌钙蛋白I和T的测定，有助于急性心肌梗死的诊断。

（3）胸腔穿刺或心包穿刺能发现胸腔或心包有无积液，并可做有关的实验室检查，血性积液常由恶性肿瘤引起，可发现肿瘤细胞。

（4）X线胸片检查可发现与胸痛有关的肋骨、脊椎、胸骨、纵隔、主动脉、心、肺与胸膜的病变，钡餐检查有助于发现上消化道疾病。

（5）超声波检查有助于发现与胸痛有关的心脏、大血管及上腹部疾病。

（6）心电图检查对诊断心绞痛与心肌梗死有重要价值。

（7）放射性核素检查有助于冠心病及肺梗死的诊断。

3.治疗性诊断　如胸壁局部病变做局部普鲁卡因封闭，胸痛可暂时消失提示与心脏无关。含服硝酸甘油后，心绞痛迅速缓解，而对急性心肌梗死则无效。气胸患者可行诊断性胸腔穿刺，既可解除患者呼吸困难又可确诊。

三、腹痛

腹痛（abdominal pain）是临床上常见的症状，常是患者就诊的主要原因，多数由腹部脏器的疾病引起，但胸部疾病及全身性疾病也可引起。病变的性质有器质性和功能性之分。临床上一般分为急性腹痛与慢性腹痛。急性腹痛发病急、病情重、变化快，内科、外科、妇产科与儿科疾病均可引起急性腹痛，其中属外科范围者，临床上习惯称之为“急腹症（acute abdomen or surgical abdomen）”。急腹症是一类以急性腹痛为突出表现，需要及时诊断和紧急处理的腹部疾病，其特点为发病急、进展快、变化多、病情重，如延误诊断或治疗不当，将会给病人带来严重危害。慢性腹痛起病缓慢而病程较长，或由急性起病后转变为迁延性。由于发病原因比较复杂，对腹痛病人必须进行认真全面的体格检查和必要的辅助检查才能做出正确的诊断。

【病因】

1.腹部疾病

（1）腹膜炎：由胃肠穿孔引起者最常见。腹痛的特点：疼痛一般位于炎症所在部位，腹痛常因加压、改变体位而加剧，呈持续性锐痛，病变部位有压痛、反跳痛与腹肌紧张，肠蠕动音减弱或消失。

（2）腹腔脏器炎症：如急性或慢性胃炎、肠炎、胰腺炎、阑尾炎和盆腔炎等。一般腹痛部位与病变脏器的体表投影相符。

（3）空腔脏器梗阻或扩张：如肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫病、泌尿道结石梗阻等。腹痛常为阵发性剧烈绞痛。

（4）脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠系膜或大网膜扭转、卵巢囊肿扭转，急性内脏破裂如肝脾破裂、异位妊娠破裂等。急性扭转及内脏破裂时可引起剧烈的绞痛或持续性疼痛。

（5）腹腔或脏器包膜牵张：如手术后或炎症后腹膜粘连；实质性脏器因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生腹痛，如肝炎、肝淤血、肝癌等。

（6）化学性刺激：消化性溃疡，可因胃酸作用而发生刺痛或灼痛。

（7）肿瘤压迫与浸润：多见于演进中的腹腔恶性肿瘤压迫或浸润感觉神经。

2.胸腔疾病的牵涉痛　如肺炎、心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、肺梗死、胸膜炎、食管裂孔疝等，疼痛可牵涉腹部，类似急腹症。

3.全身性疾病　如尿毒症时毒素刺激腹腔浆膜可引起腹痛。少数糖尿病酮症酸中毒可引起腹痛，酷似急腹症。铅中毒时则引起肠绞痛。荨麻疹时胃肠黏膜水肿，过敏性紫癜时肠管浆膜下出血，也可致腹痛。

【发生机制】

1.内脏性腹痛　主要由交感神经传入脊髓，其疼痛特点：①疼痛部位不确切，接近腹中线。②疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛。③常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。

2.躯体痛（somatic pain）　经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其疼痛特点：①定位准确，可在腹部一侧。②程度剧烈。③可有局部腹肌强直。④腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。

3.牵涉痛　指内脏性疼痛牵涉到体表部位，即内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。其疼痛特点：①定位明确，疼痛程度剧烈持续。②有压痛、肌紧张及感觉过敏。

如阑尾炎早期疼痛部位不确切，常有恶心、呕吐，此为内脏性疼痛；当痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛，表现为脐周或上腹部出现疼痛，此为牵涉痛；当持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传入纤维，则出现躯体性疼痛，表现为疼痛转移至右下腹麦氏（Mc Burney）点，提示炎症进一步发展波及壁腹膜，疼痛程度剧烈，可伴以压痛、肌紧张及反跳痛。

【问诊要点】

1.起病情况　急性起病者要注意各种急腹症的鉴别，寻找线索。缓慢起病者涉及功能性与器质性，良性、恶性疾病的鉴别。

2.发病年龄　儿童要多考虑肠道蛔虫症及肠套叠。青壮年则以消化性溃疡、阑尾炎多见。中老年人则应警惕恶性肿瘤的可能。

3.腹痛特点

（1）腹痛部位：一般来说腹痛的部位常与投影于该部位的腹腔脏器病变一致。如胃及十二指肠疾病、急性胰腺炎疼痛多位于中上腹；肝胆疾患疼痛位于右上腹；小肠绞痛位于脐周；结肠疾病疼痛多位于下腹或左下腹；膀胱炎、盆腔炎症及异位妊娠破裂，疼痛在下腹部。空腔脏器穿孔后引起弥漫性腹膜炎则为全腹痛；急性阑尾炎早期因为炎症仅波及脏腹膜，疼痛在脐周或上腹部，数小时后因炎症波及壁腹膜，疼痛转移至右下腹；肺炎、心肌梗死等可因病变刺激相应脊髓节段的传入神经纤维出现牵涉性腹痛。也有的腹痛呈弥漫性与不定位性，如结核性腹膜炎、腹膜转移癌、腹膜粘连、结缔组织病等。

（2）腹痛的性质与程度：消化性溃疡常有慢性、周期性、节律性中上腹隐痛或灼痛，如突然出现剧烈的刀割样、烧灼样持续性疼痛，可能并发急性穿孔；并发幽门梗阻者常为胀痛，于呕吐后减轻或缓解。胆石症、泌尿道结石及肠梗阻的绞痛相当剧烈，病人常呻吟不已、辗转不安。剑突下钻顶样痛是胆道蛔虫梗阻的特征。肝癌疼痛多呈进行性锐痛。慢性肝炎与淤血性肝大（如右心衰竭、缩窄性心包炎）多为持续性胀痛。肠寄生虫病多呈发作性隐痛或绞痛。结肠病变常呈阵发性痉挛性疼痛，排便后常缓解；直肠病变的疼痛常伴里急后重。肝脾破裂、异位妊娠破裂可出现腹部剧烈绞痛或持续性疼痛。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板状腹，提示为急性弥漫性腹膜炎。

（3）诱发、加重或缓解腹痛的因素：胆囊炎或胆石症发作前常有进食油腻食物史。急性胰腺炎发作前则常有暴饮暴食、酗酒史。急性出血性坏死性肠炎多与饮食不洁有关。服碱性药缓解者，见于十二指肠溃疡。腹部受外部暴力的作用后出现腹部剧痛并有休克者，可能是肝脾破裂所致。急性腹膜炎腹痛在静卧时减轻，腹部加压或改变体位时加重。胃黏膜脱垂病人左侧卧位时疼痛减轻，右侧卧位时疼痛加剧。胃下垂、肾下垂时，病人站立过久或运动后出现腹痛或腹痛加剧，在仰卧位或同时垫高髋部时疼痛缓解。胰头癌病人仰卧时出现疼痛或使疼痛加剧，而在前倾坐位或俯卧位时缓解。反流性食管炎病人在躯体前屈时剑突下的烧灼痛明显，而直立时可减轻。肠炎引起的腹痛常于排便后减轻，而肠梗阻腹痛于呕吐或排气后缓解。

4.腹痛的伴随症状　①伴寒战、高热：提示急性炎症，可见于急性化脓性胆管炎、肝脓肿、腹腔脏器脓肿等。②伴黄疸：提示肝、胆、胰腺疾病，急性溶血等。③伴血尿：多见于尿路结石。④伴休克：常见于急性腹腔内出血、急性胃肠穿孔、急性心肌梗死、中毒性菌痢等。⑤伴呕吐、腹胀、停止排便排气：提示胃肠梗阻。⑥伴腹泻：提示为肠道炎症、吸收不良，亦见于慢性胰腺及肝脏疾病。⑦伴血便：急性者见于急性菌痢、肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性结肠炎、过敏性紫癜等；慢性者可见于慢性菌痢、肠结核、结肠癌等；柏油样便提示上消化道病变；鲜血便提示下消化道病变。⑧伴反酸、嗳气：提示为慢性胃炎或消化性溃疡。

5.既往史　对腹痛的病因诊断十分重要。如反复发作的节律性上腹痛病史有助于消化性溃疡的诊断；胆石症、泌尿道结石史有助于胆绞痛、肾绞痛的诊断；既往的急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性盆腔炎等病史有利于各种炎性腹痛的诊断；结核性腹膜炎史与腹部手术史有利于腹膜粘连性腹痛的诊断；肠道寄生虫病史有助于肠道寄生虫病性腹痛的诊断。

【检查要点】

1.体格检查

（1）一般情况检查：如体温、脉搏、呼吸、血压等。

（2）心、肺、皮肤检查：急性腹痛病人不应忽视急性心肌梗死、下叶肺炎、带状疱疹等病变的可能，故应注意心、肺、皮肤检查。

（3）腹部检查：是重点内容。应注意腹部压痛部位及有无反跳痛。触及腹部肿块时应鉴别所属脏器或组织，是炎症性还是非炎症性，是囊性还是实质性，是良性还是恶性，是在腹壁上还是在腹腔内。压痛、反跳痛及腹肌紧张提示腹膜炎症。腹痛、腹胀伴肠蠕动波及肠鸣音亢进要考虑机械性肠梗阻。腹胀而肠鸣音消失则是麻痹性肠梗阻的特征。有腹膜炎体征伴肝浊音界缩小或消失提示胃肠穿孔。腹痛、腹胀并有移动性浊音提示腹腔内脏器出血或积液。

（4）直肠检查：对诊断直肠与盆腔内炎性包块、血肿、脓肿、肿瘤、结肠套叠等有重要帮助。异位妊娠破裂时在直肠子宫陷凹处诊断性穿刺可抽出血性液体。

2.实验室及其他检查

（1）血常规检查可区别急性腹痛为炎症性或非炎症性；血沉增快的慢性腹痛须注意腹腔结核、局灶性结肠炎、淋巴瘤、癌、结缔组织病的可能。

（2）尿常规检查异常，提示腹痛与泌尿系统疾病有关；尿糖与尿酮体阳性，有助于糖尿病酮症酸中毒的诊断；肾绞痛伴血尿常提示泌尿系结石；尿妊娠试验阳性有助于异位妊娠破裂的诊断；铅中毒时24小时尿样铅含量增高。

（3）血清或尿淀粉酶明显增高，对诊断急性胰腺炎有确诊意义。

（4）大便常规检查发现蛔虫卵有助于蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫病的诊断；发现阿米巴滋养体和包囊有助于阿米巴肠病的诊断。血便提示结肠癌、痔疮等，粪便隐血试验阳性提示活动性消化性溃疡、肠结核、胃癌、结肠癌等的可能。细菌性痢疾粪便培养可检出痢疾杆菌。

（5）超声波检查能发现肝脾肿大、肝内占位性病变、胰腺炎症与肿瘤、胆道炎症与结石、腹内包块及其性质、部分尿路结石，以及确定异位妊娠；并可通过超声波定位进行诊断性腹腔穿刺。

（6）腹部X线平片检查可发现胆道、胰管与尿路结石，肠梗阻的肠内气液平面、肠胀气，胃肠穿孔的膈下游离气体；胃肠钡餐及钡剂灌肠能协助消化道疾病的诊断；肾盂、输尿管与膀胱造影可协助诊断泌尿系统疾病。必要时可进行CT检查。

（7）胃镜、结肠镜下直视及活体组织病理学检查有助于胃肠道疾病的诊断。

3.剖腹探查　对疑为胃肠穿孔、脏器破裂及并发内脏出血、脏器扭转、脓肿、肿瘤及其他需手术治疗的疾病均可考虑。