第六节　发绀

发绀（cyanosis）是指血液中脱氧血红蛋白或异常血红蛋白衍生物（高铁血红蛋白、硫化血红蛋白）增多所致的皮肤黏膜青紫现象。发绀常在毛细血管丰富、皮肤较薄和色素较少（远离心脏）的口唇、鼻尖、面颊、耳垂、甲床等部位较明显。

【发生机制】

发绀的基本原因是血液中脱氧血红蛋白绝对含量增多。脱氧血红蛋白浓度可用血氧的未饱和度表示。正常动脉血氧未饱和度为5%，静脉内血氧未饱和度为30%，毛细血管中血氧未饱和度约为前二者的平均数。每1g血红蛋白约与1.34mLO2结合。当毛细血管血液的脱氧血红蛋白量超过50g/L时，皮肤黏膜即可出现发绀。近年来，通过观察和分析发绀与动脉血氧饱和度（SaO2）的关系，发现在轻度发绀者中，血红蛋白浓度正常，如SaO2＜85%时，口腔黏膜和舌面的发绀已明确可辨，但在真性红细胞增多症时，SaO2虽大于85%，亦会有发绀出现；相反，重度贫血（血红蛋白＜60g/L）患者，即使SaO2有明显降低，亦难发现发绀，因为血红蛋白量少，即使大部分被还原，也达不到使皮肤与黏膜呈现青紫色的临界值，临床所见发绀有相当部分不能确切反映动脉血氧饱和度下降情况，应注意鉴别。少数情况下，血液中异常血红蛋白（高铁血红蛋白、硫化血红蛋白）增多也可导致皮肤黏膜发绀。

【病因与临床表现】

根据发绀的病因不同，可分为两大类。

1.血液中脱氧血红蛋白增多

（1）中心性发绀：由于心、肺疾病导致SaO2降低引起的发绀。特点是全身性的，除四肢与面颊外，发绀亦见于黏膜与躯干的皮肤，皮肤温暖。

1）肺性发绀：由于呼吸功能衰竭，通气或换气（通气/血流比例、弥散）功能障碍，肺氧合作用不足，致体循环血液中脱氧血红蛋白含量增多而出现发绀。常见于各种严重呼吸系统疾病，如呼吸道（喉、气管、支气管）阻塞、肺部疾病（肺炎、阻塞性肺气肿、肺间质纤维化、肺淤血、肺水肿）和胸膜疾病（大量胸腔积液、自发性气胸）等。大部分肺性发绀在吸入纯氧15分钟后，发绀可明显减轻或消失，部分周围性发绀也有减轻，而发绀性先天性心脏与异常血红蛋白血症所致的发绀无改变。

2）心性混血性发绀：由于心脏、大血管之间存在异常通道，体循环的静脉血经异常通道分流入动脉血中，导致体循环动脉血与静脉血相混合，部分静脉血未通过肺进行氧合作用，即经异常通道分流混入体循环动脉血中，当分流量超过心输出量的1/3时，动脉血中SaO2降低，即可导致发绀。最常见的发绀型先天性心脏病是法洛四联症（Fallot tetralogy），由于肺动脉口狭窄合并室间隔缺损引起右向左分流而导致发绀。而房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等先天性心脏病，由初始的左向右分流发展到肺动脉高压和右向左分流时而表现出皮肤黏膜青紫，称为艾森曼格综合征（Eisenmenger syndrome）。先天性或获得性肺动静脉瘘、门静脉-肺静脉吻合也可引起发绀。

（2）周围性发绀：由于周围循环血流障碍引起的发绀。周围性发绀（peripheral cyanosis）常见于肢体末梢与下垂部位，如肢端、耳垂与鼻尖，这些部位的皮肤冰冷，若加温或按摩使其温暖，发绀可消退。这一特点有助于与中心性发绀相鉴别。

1）淤血性周围性发绀：由于体循环淤血，周围血流缓慢，血液中的氧被周围组织摄取过多所致。见于右心衰竭、缩窄性心包炎以及局部静脉阻塞如血栓性静脉炎、上腔静脉综合征、下肢静脉曲张等。

2）缺血性周围性发绀：常见于重症休克，由于周围血管痉挛收缩，循环血容量不足，血流缓慢，周围组织缺氧，致皮肤黏膜呈青紫色。此外，局部血循环障碍，如血栓闭塞性脉管炎、雷诺病、肢端发绀症、严重受寒等，由于肢体动脉阻塞或末梢小动脉强烈痉挛、收缩，引起局部冰冷与发绀。真性红细胞增多症所致发绀亦属周围性，除肢端外，口唇亦可发绀，因红细胞过多，血液黏稠，致血流缓慢，周围组织摄氧过多，脱氧血红蛋白含量增高所致。

（3）混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀并存为混合性发绀（mixed cyanosis）。可见于心力衰竭，因肺淤血或支气管-肺病变，致肺内氧合不足以及周围血流缓慢，血液中的氧气在周围毛细血管内被组织摄取过多所致。急性低张力性缺氧，如快速登上海拔4000米以上的高原时，可在1～4天内发生肺水肿，患者除了呼吸困难、血性泡沫痰外，尚有皮肤黏膜发绀等表现。

血液中脱氧血红蛋白增多导致的发绀特点具体见表1-4。

2.血液中存在异常血红蛋白衍化物

（1）高铁血红蛋白血症：正常人亚铁血红蛋白具有携氧能力，当二价铁被氧化成三价铁形成高铁血红蛋白后，则携氧能力丧失。血中高铁血红蛋白（methemoglobin）含量达30g/L时，即可出现发绀。多数情况见于硝酸和亚硝酸盐、氯酸钾、碱式硝酸铋、苯胺等中毒。发绀特点是急骤出现，静脉血呈棕色，氧疗无效，静脉注射亚甲蓝溶液或大剂量维生素C均可使发绀消退。较常见于食用含有大量硝酸盐的变质蔬菜或腌菜后，经肠道细菌将硝酸盐还原为亚硝酸盐，导致高铁血红蛋白血症，称为肠原性发绀（enterogenous cyanosis），临床上表现为患者皮肤和黏膜呈咖啡色，类似于发绀的颜色。

自幼即有发绀，有家族史，而无心肺疾病及引起异常血红蛋白的其他原因，但分光镜检查发现高铁血红蛋白的患者，属先天性高铁血红蛋白血症。

（2）硫化血红蛋白血症：凡能引起高铁血红蛋白血症的药物或化学物质也能引起硫化血红蛋白血症，机制不清。一般认为患者在便秘情况下服用含硫的氨基酸药物时，这类药物在肠内形成大量硫化氢，吸收入血后形成硫化血红蛋白，血中含量达5g/L时，即可出现发绀。发绀的特点是持续时间长，可达数月之久，患者血液呈蓝褐色，分光镜检查可证实硫化血红蛋白的存在。

【问诊要点】

1.发病年龄与起病时间　新生儿或幼儿发绀常见于新生儿肺不张、肺炎等肺部疾病，或先天性心脏病（如法洛四联症），或先天性高铁血红蛋白血症等。青少年时期发绀提示先天性心脏病、严重风心病。老年人的发绀多因心肺疾病引起。

2.发绀部位　明确发绀部位有助于判断发绀的类型，如为全身性发绀，应注意有无心悸、呼吸困难、胸痛、咳嗽等心肺疾病症状，如某个肢体或肢端发绀，应注意有无局部疼痛、肢凉、受寒情况。

3.有关药物或化学物质服用史　如无心肺疾病表现，发病又急，则应询问有无服用相关药物、化学物品或变质蔬菜病史，有无便秘等。

4.伴随症状及体征　①伴呼吸困难：常见于各种原因所致的心力衰竭及肺部疾患，如急性呼吸道梗阻、气胸、急性左心衰等。②伴杵状指（趾）：主要见于病程较长的发绀型先天性心脏病及某些慢性阻塞性肺部疾病。③伴脏器衰竭表现和意识障碍：常见于某些药物或化学物质急性中毒、休克、急性肺部感染或急性心力衰竭等。

【检查要点】

1.体格检查　重点检查皮肤、黏膜，注意发绀的部位及程度，有无杵状指（趾）及呼吸困难，有无心脏大血管及肺部的阳性体征，有无意识障碍等，以确定发绀的类型。

2.实验室及其他检查

（1）血气分析、血常规、心肌酶谱、B型心钠素（BNP）、自身免疫性抗体等检查：可了解动脉血氧饱和度（SaO2）和动脉血氧分压（PaO2）情况，可帮助鉴别感染、心功能不全及风湿免疫疾病等导致的发绀。

（2）血中高铁血红蛋白、硫化血红蛋白可用分光镜检测帮助证实。

（3）心功能不全或发绀型先天性心脏病患者需做超声心动图、选择性心血管造影等检查。

（4）对肺性发绀病因的鉴别需结合胸部CT、肺功能、心电图等检查，必要时还需行气管镜、肺穿刺活检等；考虑呼吸道感染还要进行痰细菌学培养等。