第九节　恶心与呕吐

恶心（nausea）为上腹不适、紧迫欲呕的感觉，多伴有流涎、皮肤苍白、出汗、心动过缓、血压下降等迷走神经兴奋症状。呕吐（vomiting）是指胃或部分小肠的内容物逆流，经食管从口腔排出体外的一种复杂的反射动作。呕吐过程为内脏与躯体的协调反射运动，首先是胃窦及幽门区收缩与关闭，胃逆蠕动，胃体与胃底张力减低，继而贲门开放，最后膈肌、肋间肌及腹肌突然收缩，腹压骤增，迫使胃内容物通过食管、咽部而排出体外。无恶心与上述呕吐协调运动，胃内容物经食管、口腔溢出体外，称反食。反食而再行咀嚼下咽者为反刍。这些都与呕吐不同，易于区别。

恶心多伴呕吐，恶心常为呕吐前奏，但二者均可单独出现。临床上，呕吐可将胃内有害物吐出，具有一定的保护作用。但反复、持续剧烈的呕吐会导致水电解质与酸碱平衡紊乱及营养障碍，有时还会引起食管贲门黏膜撕裂（Mallory-Weiss syndrome）。神志不清者，呕吐物易被吸入造成吸入性肺炎，甚至窒息而危及生命，应予高度重视。

【发生机制】

呕吐由延髓的两个位置相邻而功能不同的中枢控制。一个是呕吐中枢（vomiting center），为神经反射中枢，位于延髓外侧网状结构的背部，接受来自消化道、大脑皮质、前庭器官以及化学感受器触发带的传入冲动，可引起呕吐动作，产生呕吐反射。另一个为化学感受器触发带，其本身不能产生呕吐反射动作。它接受多种药物或化学物质（如吗啡、洋地黄、依米丁、氮芥、硫酸铜）、内生代谢物（如雌激素、酮体、氮质血症）的刺激，引起兴奋，产生神经冲动，并将冲动传入呕吐中枢，再引起呕吐动作。

【病因】

许多疾病都可引起恶心与呕吐，通常按产生机制不同，大致分以下4类。

1.反射性呕吐　机体任何脏器、躯体任何部位受到不良刺激都可能导致恶心、呕吐。

（1）咽部刺激：如吸烟、剧烈咳嗽、鼻咽部炎症或溢脓等。

（2）消化系统疾病：是引起反射性呕吐最常见的一类病因。

1）胃肠病变：胃源性呕吐如急性或慢性胃炎、非溃疡性消化不良、急性食物中毒、消化性溃疡、急性胃扩张或幽门梗阻、胃肿瘤等。胃源性呕吐的特点：常与进食有关，常伴有恶心先兆，吐后感轻松。肠源性呕吐如急慢性肠炎、急性阑尾炎、肠梗阻、腹型过敏性紫癜等。肠梗阻者常伴腹痛、肛门停止排气排便。

2）肝、胆、胰与腹膜病变：如急性或慢性肝炎、肝硬化、肝淤血、急性或慢性胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫、急性胰腺炎、急性腹膜炎等。它们的共同特点是有恶心先兆，呕吐后不觉轻松。

（3）呼吸系统疾病：百日咳、急性或慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、急性胸膜炎、肺梗死等刺激支气管或胸膜引起呕吐。

（4）心血管系统疾病：如急性心肌梗死、充血性心力衰竭、急性心包炎、主动脉夹层等。

（5）泌尿生殖系统疾病：如泌尿系统结石、急性肾炎、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、急性输卵管炎、异位妊娠等。

（6）其他：如令人嫌恶的景象与气味、屈光不正、青光眼、急性中毒、急性鼻窦炎。

2.中枢性呕吐　中枢神经系统的许多病变，如炎症、缺血、出血、颅内高压等均可刺激呕吐中枢。而药物、化学物、病原微生物毒素、内分泌及代谢障碍的代谢产物均可刺激化学感受器触发带。

（1）中枢神经系统疾病：①脑血管疾病，如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病、椎-基底动脉供血不足及偏头痛等。②感染，如脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑寄生虫等。③各种病因引起的颅内高压，其呕吐的特点是呈喷射状，常无恶心先兆，吐后不感轻松，多伴剧烈头痛、血压升高、脉搏减慢、视神经盘水肿。④颅脑损伤，如脑挫裂伤、颅内血肿、蛛网膜下腔出血等。⑤癫痫尤其是癫痫持续状态。

（2）全身性疾病：①感染。②内分泌与代谢障碍性疾病，如早孕反应、甲状腺危象、甲状旁腺危象、Addison病危象、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、水电解质及酸碱平衡紊乱等。③其他：如休克、缺氧、中暑、急性溶血。

（3）药物反应与中毒：药物反应常见，如某些抗生素、抗癌药物、洋地黄、吗啡、雌激素、雄激素等。中毒反应，如乙醇、重金属、一氧化碳、有机磷农药、鼠药、毒蕈中毒等均可引起呕吐。

3.前庭障碍性呕吐　凡呕吐伴有听力障碍、眩晕等症状者，需考虑前庭障碍性呕吐。常见疾病有梅尼埃病、晕动病、迷路炎等。

4.神经性呕吐　常见于躯体形式障碍、癔症等，常伴头痛、失眠、焦虑、抑郁等症状。

【问诊要点】

1.呕吐与进食的关系　进食过程中或餐后出现的呕吐多见于胃源性呕吐，常见幽门管溃疡或精神性因素。进餐6小时以后呕吐，且呕吐物有隔夜宿食，多见于幽门梗阻；餐后短时间内呕吐且集体发病多见于急性食物中毒。胃炎、幽门痉挛、神经症的呕吐也常发生在进食后。

2.呕吐发生时间　育龄女性在晨间呕吐要考虑早孕反应；尿毒症、慢性乙醇中毒常出现晨间呕吐。鼻窦炎、慢性咽炎也常伴有晨起恶心与干呕。服药后出现恶心、呕吐应考虑药物反应。乘飞机、车、船发生呕吐常见于晕动病。

3.呕吐特点　有恶心先兆，呕吐后感轻松者多见于胃源性呕吐。喷射状呕吐多见于颅内高压。无恶心，呕吐不费力，全身状态较好者多见于神经性呕吐。

4.呕吐物性质　呕吐物呈咖啡色，见于上消化道出血。呕吐隔餐或隔日食物，并含腐酵气味，见于幽门梗阻。呕吐物含胆汁者多见于十二指肠乳头以下的十二指肠或空肠梗阻。呕吐物有粪臭者提示低位肠梗阻。呕吐物中有蛔虫者见于胆道蛔虫、肠道蛔虫。

5.伴随症状及体征　①伴发热见于全身或中枢神经系统感染、急性细菌性食物中毒。②伴剧烈头痛见于颅内高压、偏头痛、青光眼。③伴眩晕及眼球震颤见于前庭器官疾病。④伴腹泻见于急性胃肠炎、急性中毒、霍乱等。⑤伴腹痛见于急性胰腺炎、急性阑尾炎及空腔脏器梗阻等。⑥伴黄疸见于急性肝炎、胆道梗阻、急性溶血。⑦伴贫血、水肿、蛋白尿见于肾功能不全。

【检查要点】

1.体格检查　以腹部为重点，注意有无胃肠蠕动波及胃型与肠型、肝脾肿大、压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音异常、震水音等。神经系统应注意意识状态、瞳孔大小、脑膜刺激征及病理反射等。还应注意有无发热、黄疸、呼出异常气味。有指征时进行五官科检查。

2.实验室检查　包括呕吐物检验，血、尿、大便常规检查。疑肝脏病变，可做肝功能检查；疑肾功能衰竭，应做肾功能检查；疑内分泌代谢疾病，需做血液生化及内分泌功能检查。

3.器械检查　消化道疾病可选择X线钡餐、内镜、超声波检查。疑颅内占位性病变，可做头颅CT检查。疑前庭器官病变，可做前庭功能检查。