第一节　头皮与颅骨

颅骨表面的软组织，主要包括颅顶部头皮和颞部头皮两部分，两部分在结构上稍有不同。

一、颅顶部的头皮

颅顶的软组织从浅入深分为五层，依次为皮肤、浅筋膜、颅顶肌与帽状腱膜、腱膜下疏松结缔组织及颅骨外骨膜，其中浅部三部分紧密连接，难以将其各自分开，因此，常将此三层合称为头皮。深部两层连接疏松，较易分离（图2-1）。

（一）皮肤

颅顶部皮肤厚而致密，除额部外都有头发，且含有大量的毛囊、汗腺和皮脂腺，是疖肿和皮脂腺囊肿好发的部位。此外，还含有丰富的血管和淋巴管。外伤时出血较多，但伤口愈合也很快。

（二）浅筋膜

浅筋膜即皮下组织，由坚韧而致密的结缔组织组成，含有血管、神经末梢和脂肪，脂肪的多少因人的胖瘦而异。结缔组织形成许多垂直的纤维隔，连于皮肤与帽状腱膜之间，将脂肪分成无数小格。小格除脂肪外还有神经和血管，所以此层在炎症时渗出物不容易扩散蔓延，红肿多局限于局部。但因神经末梢受压，在炎症早期可引起剧烈头痛。血管在此与结缔组织相遇，外伤时血管不易收缩，因此出血较多，需要用压迫血管与结缔组织的方法才能达到止血目的。

颅顶部的血管和神经在浅肌内，多由基底部向颅顶部走行，可分为耳前组和耳后组（图2-2）。

1.颅顶部的血管

颅顶部的血管皆自周围部向颅顶呈辐射状走行。颅顶部的动脉可广泛地吻合，不但左右相互吻合，颈内动脉系统与颈外动脉系统也相互联系。耳前组有三对，包括滑车上动静脉、眶上动静脉和颞浅动静脉。耳后组有两对，包括耳后动静脉和枕动静脉。

（1）滑车上动静脉　距中线约2.0cm，是眼动脉的终支之一，与滑车上神经伴行，绕额切迹至额部。滑车上动脉在滑车上神经的内侧。

（2）眶上动静脉　距中线约2.5cm，是眼动脉的分支，与眶上神经伴行。在眶上孔绕过眶上缘到达额部。眶上动脉在眶上神经的外侧。

（3）颞浅动静脉　与耳神经伴行，穿出腮腺上缘，跨过颧弓到达颞区。颞浅动脉为颈外动脉的两终支之一，位置恒定，管径粗大，搏动可在耳屏前方触及，且具有较大的扩张性，是颈内动脉系统缺血做颅内外动脉吻合时理想的供血动脉。

（4）耳后动静脉　耳后动脉细小，分布于耳郭外侧面及其后上方皮肤。由于该动脉口径细，故不适合做颅内外吻合术的供血动脉，但与颞前动脉及枕动脉吻合多，是耳后区代蒂游离皮瓣的轴血管，也是全额瓣的补充血管。耳后静脉汇入颈外静脉。

（5）枕动静脉　枕动脉粗大，起于颈外动脉，于上项线处在枕大神经的外侧传出斜方肌和深筋膜，分布于真皮，其外径＞1.1mm，体表投影在枕外隆凸下方2～3cm，正中线3～4cm。由于位置恒定，主干和分支管径粗大，在椎-基底动脉缺血时，常选用枕动脉与小脑下后动脉进行吻合。

2.颅顶部的神经

颅顶部的神经有十对。耳前有五对，包括滑车神经、眶上神经、颧颞神经、面神经颞支和颞神经。耳后有五对，包括耳后神经、耳大神经、枕小神经、枕大神经和第三枕神经，其中有一对运动神经和四对感觉神经。

（1）滑车神经　为三叉神经第一支眼神经发出的额神经的一条终支，距中线2.0cm。

（2）眶上神经　为额神经的另一终支，经眶上切迹到达前额和颅顶，至人字缝处皮肤。其与滑车神经均是眼神经的分支，所以三叉神经痛患者在眶上缘的内中1/3处有压痛。

（3）颧颞神经　细小，发自上颌神经的颧骨支，分布于颞区前部的皮肤。

（4）面神经颞支　在腮腺前上方发出小支至额肌、耳上肌、耳前肌及眼轮匝肌上部，并与三叉神经、颧颞神经相连。

（5）颞神经　为下颌神经的分支，分布于耳郭上部、外耳道、鼓膜前部、颞区及头侧部的皮肤，可在耳轮脚前方进行局部阻滞麻醉。

（6）耳后神经　为面神经出茎乳孔发出的小支，分布于枕肌、耳后肌及耳上肌的一部分。

（7）耳大神经　来自第2、3颈神经，分布于耳郭后面、耳郭下份前后面和腮腺表面皮肤。

（8）枕小神经　来自第2、3颈神经，分布于颈上部、耳郭后面及邻近的颅顶皮肤。

（9）枕大神经　粗大，来自第2颈神经后支的皮支，在据枕外隆凸外侧约2.5cm处斜穿斜方肌和深筋膜，分布于头后部大部分的皮肤。

（10）第三枕神经　细小，是第3颈神经后支的皮支，穿过斜方肌，分布于项上部和枕外隆凸附近的皮肤。

颅顶部的神经都行于皮下组织内，彼此间相互吻合，而且分布相互重叠，故而局部麻醉一支神经常得不到满意效果，需要多处注射麻醉药，扩大阻滞的范围。同时麻醉药必须注射到浅筋膜内，如误注入腱膜下间隙则达不到麻醉效果。

（三）颅顶肌与帽状腱膜

颅顶肌包括前方的额肌和后部的枕肌。额肌和枕肌以帽状腱膜相连。额肌起自于眉及鼻根处的皮肤和皮下组织，与眼轮匝肌相连，在冠状缝稍前方与帽状腱膜相连。枕肌起自于枕外隆凸和上项线的外侧部，行向前上方，止于帽状腱膜的后缘。此两块肌肉属于皮肌。帽状腱膜坚韧而厚，在正中部向后凸出，附着于枕骨隆凸，在两侧作为耳上肌和耳前肌的起点，但向两侧至颞区则变薄，成为颞筋膜，附着于颧弓，犹如一顶紧扣在头顶的帽子。

（四）腱膜下疏松结缔组织

腱膜下疏松结缔组织是位于帽状腱膜与颅骨骨膜之间的薄层疏松结缔组织。它是一层潜在性间隙的蜂窝组织，前至眶上缘，后达上项线，两侧达到颧弓。头皮借此与颅骨外膜疏松连接，故移动性大。开颅时可经此间隙将皮瓣游离后翻起，头皮撕脱伤也多沿着此层分离。此层有导血管通过，连接头皮静脉、颅骨板障静脉、颅内硬膜静脉窦，是头皮的危险区。头皮的静脉借导血管与颅内静脉窦相通，如果导血管因头皮感染发生血栓，即有将血栓带入颅内的可能。此外，在此层内发生瘀血、积脓或积液时都可迅速蔓延整个颅顶，甚至眼睑，形成较大的血肿，瘢痕可出现于鼻根和上眼睑皮下。

（五）颅骨外膜

颅骨外模由致密结缔组织构成，借少量结缔组织与颅骨表面相连，二者容易剥离。但在骨缝及颞窝处与骨紧密连接成骨缝膜，并与硬膜外层延续。其他处骨膜与颅骨间有疏松结缔组织存在，骨膜下如发生积脓或出血，因受骨缝的限制，常限于一块骨之骨膜下方。此种情况与腱膜下疏松组织不同。严重的头皮撕脱伤，可将头皮连同部分骨膜一并撕脱。

二、颞部的头皮

颞部的头皮由浅入深依次为皮肤、皮下组织、颞筋膜浅层、颞筋膜深层、筋膜下结缔组织、颞肌和骨膜，共六层。颞部的头皮较薄，含脂肪较多，移动性较大，而头皮皮下组织含脂肪较少。颞部的筋膜有深浅两层，均起于上颞线，分别止于颧弓的浅面和深面。颞部筋膜下结缔组织较为疏松，向下在颧弓深面与颞下间隙相通，向前与面颊相连。颞下间隙感染时，常波及蔓延至面部，因此针刺颞部时需注意防止感染。颞肌为一扇形的扁肌，较厚，止于下颌骨的冠突。颞骨颅外骨膜较薄，与颞骨连接紧密，不易分离。

三、脑颅骨

颅骨分为脑颅骨和面颅骨两部分。通常以眶上缘与外耳门连线作为分界线。脑颅骨位于颅骨的后上部分，呈卵圆形，由八块扁骨组成，分别为额骨1块、枕骨1块、颞骨2块、顶骨2块、蝶骨1块和筛骨1块。它们共同组成颅顶、颅底和颅腔，其中额骨、顶骨、枕骨和颞骨组成颅盖骨，与头针关系密切（图2-3）。

颅盖骨前部为额鳞，后部为枕鳞，中间有两块顶骨，两侧为蝶骨大翼及颞鳞部。颅盖骨从外向内包括外板、板障和内板三层。外板厚，内板薄，二者之间的板障内含有骨髓，有许多板障静脉。

骨与骨之间的交界线称为骨缝。如两顶骨之间的骨缝为矢状缝，额骨与顶骨之间的骨缝为冠状缝，枕骨与顶骨连接处的骨缝为人字缝，顶骨与蝶骨连接处的骨缝为蝶顶缝。婴幼儿时期，骨缝较为明显，骨缝间隙较大称为囟门，冠状缝与矢状缝连接处的菱形囟门为前囟门，在1～2岁时才闭合。矢状缝与人字缝的囟门为后囟门，常在出生3个月后闭合。囟门未完全闭合时，禁止针刺。