002号题

【病案（例）摘要1】

张某，女，33岁，已婚，干部。2019年6月24日初诊。

患者于1个月前分娩后，出现大便干结，4～5天一行，虽经服用“蜜水”“菜汁”“香油”仍效果不显，因在哺乳期，未曾服用“泻药”，希望寻求中医治疗，故来就诊。现症见：大便已4日未下，面色无华，头晕目眩，心悸气短，口唇色淡，眼睑结膜苍白，食少纳呆，小便正常，无发热恶寒及异常汗出。

其他病史：追问病史，此女属首次分娩，产程较长，失血较多。既往体健，无肝炎、结核病病史及药物过敏史。

查体：T 36.5℃，P 70次/分，R 16次/分，BP 100/70mmHg。营养欠佳，表情疲惫。舌质淡，苔薄白，脉细。睑结膜苍白，肠鸣音正常，为每分钟4次，余未见异常。

辅助检查：血常规WBC 5.5×109/L，Hb 100g/L，RBC 3×1012/L，N 62%，L 37%，E 1%。尿常规：未见异常。大便常规：未见异常。肝、胆、脾、胰、双肾、膀胱、子宫B超未见异常。心电图正常。

【病案（例）摘要2】

刘某，女，23岁，未婚，职员。2020年1月24日初诊。

患者12岁月经初潮，周期26～31天，经期5～6天，量中。6个月前暴怒后突然月经停闭，精神抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满，少腹胀痛拒按。

查体：T 36.4℃，P 76次/分，R 18次/分，BP 112/80mmHg。营养良好，第二性征正常。舌边紫暗有瘀点，脉沉弦而涩。

辅助检查：内分泌六项正常。超声提示子宫及双侧附件正常。尿妊娠实验阴性。

【答题要求】

根据上述摘要，在答题卡上完成书面分析。

时间：50分钟。

【答案解析1】

中医疾病诊断：便秘；中医证候诊断：血虚证。

西医诊断：①功能性便秘。②失血性贫血。

西医诊断依据：

1.患者分娩时产程较长，失血较多。

2.临床症状：大便干结，面色无华，头晕目眩，心悸气短，口唇色淡。

3.查体：睑结膜苍白，肠鸣音正常，每分钟4次。

4.血常规：RBC 3×1012/L，Hb 100g/L均低于正常值。

中医治法：养血润燥。

方剂：润肠丸加减。

药物组成、剂量及煎服法：

当归20g，生地黄10g，麻仁20g，桃仁9g，枳壳9g，生首乌20g。

七剂，水煎服。每日一剂，早晚分服。

西医治疗措施：

1.营养支持，鼓励多渣饮食，适当食用富含纤维素食物，鼓励适度运动。

2.促进胃肠动力药物。

3.纠正贫血。

【答案解析2】

中医疾病诊断：闭经；中医证候诊断：气滞血瘀证。

西医诊断：闭经。

西医诊断依据：

1.已建立月经周期后，停经已达6个月以上。

2.辅助检查：内分泌六项正常。

3.超声提示：子宫及双侧附件正常。

4.尿妊娠实验：阴性。

中医治法：理气活血，祛瘀通经。

方剂：血府逐瘀汤加减。

药物组成、剂量及煎服法：

当归20g，川芎12g，生地黄20g，赤芍20g，桃仁20g，红花20g，柴胡9g，枳壳12g，甘草20g，桔梗20g，牛膝6g。

七剂，水煎服。每日一剂，早晚分服。

西医治疗措施：

1.积极治疗全身性疾病，提高机体体质，供给足够营养，保持标准体重，同时对于应激或精神因素所致的闭经应耐心进行心理治疗。

2.激素治疗，促排卵，使用溴隐亭等。

3.辅助生殖技术。

4.手术治疗，针对病因采用相应手术治疗。