007号题

【病案（例）摘要1】

白某，男，34岁，已婚，工人。2019年4月8日就诊。

患者昨日午餐过食辛辣厚味，并饮白酒半瓶，出现上腹部疼痛，并持续性加重，今日下午起用吗丁啉无效，遂来就诊。现症见：上腹绞痛，牵引肩背，脘腹胀满拒按，常有口苦口干，恶心呕吐，不欲进食，身目发黄，尿色黄，大便秘结或不畅。

查体：T 37.7℃，P 100次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg。面色红，腹部平软，上腹部压痛，无肌紧张及反跳痛，墨菲征（-），肝脾肋下未及。舌质红，苔黄腻，脉滑数。

辅助检查：白细胞13.5×109/L，中性粒细胞百分比78%。血淀粉酶800U/L，尿淀粉酶2000U/L，血糖5.0mmol/L。B超检查示：胰腺肿大。

【病案（例）摘要2】

孙某，女，45岁，已婚，干部。2019年9月18日初诊。

患者既往有右上腹反复疼痛病史。2天前又出现右上腹疼痛，逐渐加重，今晨起出现畏寒发热而前来就诊。现症：右上腹硬满灼痛，痛而拒按，不能进食，大便干燥，小便黄赤，四肢厥冷。

查体：T 39.5℃，P 108次/分，R 25次/分，BP 110/60mmHg。神情淡漠，巩膜及皮肤黄染，上腹饱满，右上腹压痛拒按，可触及肿大的胆囊，墨菲征阳性。舌质红绛，苔黄燥，脉弦数。

辅助检查：血常规：白细胞21×109/L，中性粒细胞百分比90%。肝功能：血清总胆红素86μmol/L，间接胆红素36μmol/L，直接胆红素50μmol/L。B超：提示胆囊增大，胆囊壁增厚，不光滑，胆囊内多个强回声光团伴声影，胆总管扩张，远端梗阻。

【答题要求】

根据上述摘要，在答题卡上完成书面分析。

时间：50分钟。

【答案解析1】

中医疾病诊断：腹痛；中医证候诊断：肝胆湿热证。

西医诊断：急性胰腺炎。

西医诊断依据：

1.过食辛辣厚味及饮酒后出现上腹部持续绞痛。

2.查体：T 37.7℃，为升高，腹部平软，上腹部压痛。

3.辅助检查：白细胞13.5×109/L，为升高，中性粒细胞百分比78%，为升高。

4.血淀粉酶800U/L，为升高；尿淀粉酶2000U/L，为升高。

5.B超检查示：胰腺肿大。

中医治法：清热化湿，疏肝利胆。

方剂：大柴胡汤加减。

药物组成、剂量及煎服法：

柴胡20g，黄芩9g，芍药9g，半夏9g，枳实9g，大黄6g（后下），大枣4枚，生姜20g。

五剂，水煎服。每日一剂，早晚分服。

西医治疗措施：

1.轻症急性胰腺炎的治疗

（1）低脂流质食物：开始宜少量进食，如无不适可稍许逐渐增加。病情较重、腹痛胀甚者应禁食并可进行胃肠减压，以减少胰液分泌，腹痛等症状缓解后可试进少量低脂流食。

（2）止痛药物：腹痛较剧者可予哌替啶。

（3）静脉输液：积极补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡，注意维持热能供应。

（4）抗生素：我国急性胰腺炎发生多与胆道疾病有关，故临床上习惯应用抗生素，如疑合并感染，则必须应用。

（5）抑酸治疗：应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂静脉给药。

2.重症胰腺炎的治疗

（1）内科治疗

1）监护：如有条件应转入ICU。针对器官衰竭及代谢紊乱采取相应的措施。

2）维持水、电解质平衡，保持血容量：应积极补充液体及电解质（如钠、钾、钙、镁等离子），维持有效血容量。重症者常伴休克，应予白蛋白、新鲜血浆或血浆代用品。

3）营养支持：在禁食、胃肠减压的同时首先给予全胃肠外营养，如无肠梗阻，应尽早进行空肠插管，过渡到肠内营养。

4）抗菌药物：应常规应用抗生素，应遵循“降阶梯”策略，选择针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、可有效通过血胰屏障的药物，以喹诺酮或亚胺培南为佳，并联合应用对厌氧菌有效的药物，病程后期应注意真菌感染，必要时行经验型抗真菌感染。

5）抑制胰酶分泌：目前多选用生长抑素。

6）抑制胰酶活性。

（2）内镜下Oddi括约肌切除术：适应于胆源性胰腺炎合并胆道梗阻或胆道感染者。

（3）外科治疗

1）腹膜灌洗：用以清除腹腔内的大量渗液，其中含有胰蛋白酶及多种有毒物质，以减少这些物质进入血循环。

2）手术适应证：①胰腺坏死合并感染。②胰腺囊肿。③胰腺假性囊肿。④胆道梗阻或感染。⑤诊断未明确。

【答案解析2】

中医疾病诊断：黄疸；中医证候诊断：肝胆脓毒证。

西医诊断：胆石症。

西医诊断依据：

1.右上腹反复疼痛病史。

2.查体：T 39.5℃，巩膜及皮肤黄染，上腹饱满，右上腹压痛拒按，可触及肿大的胆囊，墨菲征阳性。

3.辅助检查：白细胞21×109/L，中性粒细胞百分比90%。

4.肝功：血清总胆红素86μmol/L，间接胆红素36μmol/L，直接胆红素50μmol/L，均升高。

5.B超：提示胆囊增大，胆囊壁增厚，不光滑，胆囊内多个强回声光团伴声影，胆总管扩张，远端梗阻。

中医治法：泻火解毒，养阴利胆。

方剂：茵陈蒿汤合黄连解毒汤加减。

药物组成、剂量及煎服法：

茵陈20g，栀子20g，大黄9g（后下），黄连6g，黄芩20g，黄柏20g，玄参20g，麦冬20g，石斛20g，人参9g（另煎），附子12g（先煎），龙骨30g（先煎），牡蛎30g（先煎）。

五剂，水煎服。每日一剂，早晚分服。

西医治疗措施：

1.胆囊结石

（1）手术治疗：胆囊切除术适用于有症状和/或有并发症的胆囊结石，腹腔镜胆囊切除术（LC）为其首选。没有腹腔镜条件的，也可小切口胆囊切除或常规胆囊切除术。对于静止性结石，一般不需积极手术治疗，可观察和随诊。但对于胆囊结石较大（≥3cm），伴有胆囊息肉（＞1cm）、胆囊壁增厚明显、钙化或瓷性胆囊和胆囊结石时间较长（＞10年）等，易引起恶变，或失去胆囊功能等，都可考虑手术治疗。

（2）非手术治疗：主要适用于胆囊结石伴有急性期炎症、胆囊内结石较小（＜0.5cm）或全身基础病不能耐受手术等。主要措施包括解痉，止痛，消炎利胆，应用抗生素，纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调等。

2.肝外胆管结石：手术治疗是肝外胆管结石的主要方法。手术尽量取尽结石，解除梗阻，术后保持胆汁引流通畅。

（1）非手术治疗：适用于肝内外胆管结石直径＜1cm，或合并有严重心、肺、脑等疾病不能耐受手术者，也可作为手术前的准备治疗。具体治疗措施同胆囊结石非手术治疗。

（2）手术治疗

1）胆总管切开取石、T管引流术：方法有开腹或腹腔镜手术。适用于单纯胆总管结石、胆道上下端通畅无狭窄或其他病变者。若伴有胆囊结石和胆囊炎，可同时行胆囊切除术。

2）胆肠吻合术：适用于胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除、胆总管扩张、胆胰汇合部异常，胰液直接流入胆管或胆管病变切除后无法再吻合时，常用Rouxen-Y吻合术式。

（3）其他治疗：对于手术后残留结石，可经T管窦道胆道镜取石，也可经皮经肝穿刺胆道（PTCS）及经十二指肠镜Oddi括约肌切开取石（EST）等。对于较大结石，也可经上述途径导入激光、超声波、电力液压碎石探头直接接触胆石粉碎。

3.肝内胆管结石：手术为主要治疗方法，治疗原则同肝外胆管结石。手术治疗包括胆管切开取石、胆肠吻合术和肝脏切除术。肝内胆管结石术后，最常见的为残留结石，有20%～40%，因此对残留结石的后续治疗极为重要。治疗措施包括术后经引流管窦道胆道镜取石，激光、超声、微爆破碎石，经引流管溶石，体外震波碎石和中药排石等方法。