003号题

【病案（例）摘要1】

田某，女，54岁。2020年3月23日初诊。

患者高血压病史21年，长期服用降压药，反复头痛2年，头痛时多伴有血压升高，近1周来因工作劳累，睡眠较少，头痛又发，伴眩晕耳鸣，腰膝酸软，形寒肢冷，心悸气短，夜尿频多，大便溏薄。

查体：T 37℃，P 66次/分，R 20次/分，BP 150/96mmHg。两肺呼吸音清，未及干湿啰音，心界饱满，A2＞P2，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹部无异常。舌淡胖，苔白滑，脉沉弱。

辅助检查：P-R间期0.23s，左室高电压，伴劳损，逆时针转位，超声心动图示左室后壁厚12mm，室间隔13mm，查电解质示血K+4.2mmol/L。

【病案（例）摘要2】

张某，女，29岁，已婚，职员。2019年7月14日初诊。

患者20天前行剖宫产手术，3天前出现高热寒战，小腹疼痛拒按，恶露量多，色紫暗如败酱，有臭气，心烦口渴，尿少色黄，大便燥结。

查体：T 38.3℃，P 96次/分，R 24次/分，BP 112/80mmHg。痛苦面容，下腹部压痛（+）。舌红，苔黄而干，脉数有力。

辅助检查：血常规：WBC 10.5×109/L，N 86%。超声提示子宫正常。

【答题要求】

根据上述摘要，在答题卡上完成书面分析。

时间：50分钟。

【答案解析1】

中医疾病诊断：头痛；中医证候诊断：肾虚头痛。

西医诊断：①原发性高血压1级。②高血压心脏病。③一度房室传导阻滞。

西医诊断依据：

1.反复头痛2年，加重1周。

2. BP 150/96mmHg为血压增高。心界饱满，A2＞P2，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。

3.心电图显示P-R间期0.23s，提示P-R间期延长。

4.左室高电压，伴劳损，逆时针转位，超声心动图示左室后壁厚12mm，室间隔13mm。

中医治法：补肾填精。

方剂：大补元煎加减。

药物组成、剂量及煎服法：

人参10g（另煎），炒山药30g，熟地黄20g，杜仲9g，枸杞子10g，当归10g，山茱萸10g，炙甘草6g。

五剂，水煎服。日一剂，早晚分服。

西医治疗措施：

1.一般治疗：减轻体重，低盐低脂饮食、戒烟戒酒等。

2.对症治疗：氯沙坦钾、氨氯地平等降压药的应用。

【答案解析2】

中医疾病诊断：产后发热；中医证候诊断：感染邪毒证。

西医诊断：产褥感染。

西医诊断依据：

1.有剖宫产手术史。

2.高热寒战，小腹疼痛拒按，恶露量多，色紫暗如败酱，有臭气，心烦口渴，尿少色黄，大便燥结。

3.查体下腹部压痛（+），舌红，苔黄而干，脉数有力。

4.血常规：WBC 10.5×109/L，N 86%。

5.超声提示：子宫正常。

中医治法：清热解毒，凉血化瘀。

方剂：五味消毒饮合失笑散加味。

药物组成、剂量及煎服法：

金银花20g，野菊花12g，蒲公英12g，紫花地丁12g，紫背天葵12g，蒲黄15g（包煎），五灵脂12g。

五剂，水煎服。每日一剂，早晚分服。

西医治疗措施：

1.支持疗法：加强营养，增强抵抗力，纠正贫血与电解质紊乱。

2.处理感染灶：清除宫腔残留物，脓肿切开引流，采取半卧位以利于引流。

3.应用抗生素：按药敏试验选用广谱高效抗生素。中毒症状严重者，可短期加用肾上腺糖皮质激素，提高机体应激能力。

4.手术治疗：子宫感染严重，药物治疗无效，炎症继续扩散时，应及时行子宫全切术，清除感染源，抢救患者生命。