005号题

【案（例）摘要1】

白某，男，58岁，已婚，工人。2018年3月24日初诊。

患者平素急躁易怒，头晕目眩。昨日晨起有左侧肢体活动不利，今日下午加重而被家人送到医院。现症：左侧半身不遂伴感觉麻木，口眼歪斜，舌强语謇，躁动不安，头晕目眩。

查体：T 37.7℃，P 92次/分，R 18次/分，BP 135/85mmHg。意识模糊，躁动不安，语言不利，面色红赤，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，左鼻唇沟变浅，口角右偏，双肺呼吸音粗，腹平软。左侧肢体肌力2级，皮肤痛觉减弱，左侧巴氏征（+）。舌质红，苔黄，脉弦。

辅助检查：急查颅脑CT示右侧内囊见低密度灶。心电图：正常心电图。

【病案（例）摘要2】

杨某，男，77岁，退休干部。2019年10月24日就诊。

患者自诉半年前受凉后右足趾末端出现发凉、怕冷、麻木，继之感疼痛，初时未予诊治。不久，出现间歇性跛行，休息后症状消失，曾到某医院门诊，考虑“脉管炎”，予中药治疗后，上症稍有缓解。但20天前突感右足趾疼痛加剧，夜间尤甚，难以入寐，小趾末节皮肤迅速变黑，伴有发热，恶寒。

查体：T 37.8℃，P 92次/分，R 21次/分，BP140/90mmHg。形体适中，平卧位，全身皮肤干燥，浅表淋巴结不肿大。双肺呼吸音清晰，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝脾（-），双肾区无叩击痛。双小腿肌肉萎缩，趾甲增厚变形，右足小趾末节皮肤发黑，干瘪，足趾、足背皮温降低，右足背动脉搏动消失。左足皮温稍低，左足背动脉搏动减弱。舌质红绛，舌苔黄腻，脉滑数。

辅助检查：①血脂：TG 2.9mmol/L，LDH-C 4.8mmol/L。②空腹血糖：4.6mmol/L。③心电图：ST-T段下移。④眼底检查：眼底动脉硬化。⑤右下肢动脉血管造影：股动脉、腘动脉壁有虫蚀样改变，足背动脉管腔狭窄。

【答题要求】

根据上述摘要，在答题卡上完成书面分析。

时间：50分钟。

【答案解析1】

中医疾病诊断：中风；中医证候诊断：肝阳暴亢，风火上扰证。

西医诊断：动脉硬化性脑梗死。

西医诊断依据：

1.起病较急，于安静状态下发病。

2.无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。

3.有左侧肢体活动不利，并逐渐加重。

4.查体左鼻唇沟变浅，口角右偏，双肺呼吸音粗，腹平软。左侧肢体肌力2级，皮肤痛觉减弱，左侧巴氏征（+）。

5.头颅CT：右侧内囊见低密度灶（梗死灶）。

中医治法：平肝潜阳，活血通络。

方剂：天麻钩藤饮加减。

药物组成、剂量及煎服法：

天麻20g，钩藤20g（后下），生石决明30g（先煎），川牛膝9g，桑寄生20g，杜仲20g，山栀12g，黄芩9g。

五剂，水煎服。日一剂，早晚分服。

西医治疗措施：

1.一般治疗：包括维持生命功能、处理并发症等基础治疗。

（1）卧床休息，监测生命体征。

（2）维持呼吸道通畅及控制感染。

（3）进行心电监护。

（4）脑水肿高峰期适当选用脱水剂。

2.抗凝治疗：可使用肝素100mg，溶于5%葡萄糖溶液或生理盐水500mL，静脉滴注。

3.脑保护治疗。

4.降纤治疗。

5.抗血小板聚集治疗。

6.手术治疗和介入治疗。

7.高压氧治疗。

8.康复治疗。

9.预防性治疗。

【答案解析2】

中医疾病诊断：脱疽；中医证候诊断：热毒蕴结证。

西医诊断：下肢动脉硬化性闭塞症。

西医诊断依据：

1.病人为79岁老年人。

2.既往有冠心病、高脂血症病史。

3.右下肢有发凉、麻木、怕冷、间歇性跛行、干性坏疽等缺血性表现。

4.查体：双足皮温降低，右足背动脉搏动消失，左足背动脉搏动减弱。

5.实验室检查：血脂：TG 2.9mmol/L，LDH-C4.8mmol/L。眼底检查：眼底动脉硬化。

6.血管造影检查可见股动脉、腘动脉壁有虫蚀样改变，足背动脉管腔狭窄。

中医治法：清热解毒，利湿通络。

方剂：四妙勇安汤加减。

药物组成、剂量及煎服法：

金银花30g，玄参30g，当归20g，甘草20g，川柏20g，苍术20g，知母20g，泽泻9g。

五剂，水煎服。每日一剂，早晚分服。

西医治疗措施：

1.药物治疗：可应用降血脂、降血压、抗血小板聚集、血管扩张药物。

2.手术处理：如单纯坏死组织切除术、趾部分切除缝合术、截肢术等。

3.支持治疗和应用抗生素。

4.对合并高血压、冠心病、脑血管意外及糖尿病等疾病者同时进行相关疾病的治疗。