第二节　哮病

一、病名

哮病是以“反复突然发作的以呼吸喘促，喉间哮鸣有声”为临床特征的疾病。《内经》中无哮病病名，但有“喘鸣”“呼喘”的记载，与本病的发作特点相似。喘，指气喘；鸣，指喘时喉间有声。呼喘为气喘兼有呼鸣有声之意。如《素问·阴阳别论》曰：“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣。”《素问·通评虚实论》云：“乳子中风热，喘鸣肩息。”《素问·太阴阳明论》又称：“犯贼风虚邪者……上为呼喘。”《素问·水热穴论》曰：“水病者，下为胕肿大腹，上为呼喘不得卧。”

晋·葛洪的《肘后备急方》中将哮病称为“上气鸣息”“上气咳嗽，呷呀息气”。隋代巢元方《诸病源候论》称本病为“上气鸣息”“呷嗽”。《诸病源候论·上气鸣息候》曰：“肺主于气，邪乘于肺，则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故气上喘逆，鸣息不通。”《诸病源候论·呷嗽》又曰：“嗽则气动于痰，上搏咽喉之间，痰气相击，随嗽动息，呼呷有声，谓之呷嗽。”

王执中在其《针灸资生经》中提出“哮喘”之名，“因此与人治哮喘，只缪肺俞，不缪他穴”；还首次将哮与喘分别开来，“凡有哮与喘者，为按肺俞，无不酸痛，皆为缪刺肺俞，令灸而愈”。

金元时期，朱丹溪在《丹溪心法》一书中始以“哮喘”作为独立的病名成篇。在《丹溪治法心要》中朱丹溪更将哮与喘分篇别述，如《丹溪治法心要·喘第二十》《丹溪治法心要·哮第二十一》。

明代虞抟在《医学正传》中对哮与喘进行了实质性区分，“喘以气息言，哮以声响言，夫喘促喉间如水鸡声者谓之哮，气促而连续不能以息者谓之喘”，为后世医家的临床辨证起到了指导性作用。

明代以后的大部分医学著作均将哮和喘分述，但由于“哮必兼喘”，哮与喘类似，则仍有医家以哮喘为名，但内容上均将哮与喘进行区分。历代也有以食物致病而命名的“食哮”“鱼腥哮”“卤哮”“糖哮”“醋哮”等。

二、病因病机

《内经》详述哮病的病因有虚邪贼风、水气乘肺、脉络瘀阻、情志劳倦、气候变迁、肺形异常、肺虚、肺实、肾虚、阳明厥逆、脏腑致病、阴阳偏盛、阴阳格拒等。①虚邪贼风：《素问·太阴阳明论》又称：“犯贼风虚邪者，阳受之，阳受之则入六腑，入六腑则身热，不时卧，上为呼喘。”《素问·举痛论》云：“寒气客于冲脉……喘动应手矣。”②水气乘肺：《素问·逆调论》云：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”《素问·水热穴论》云：“故水病下为肘肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病，故肺为喘呼，肾为水肿。”③脉络瘀阻：《素问·脉要精微论》说：“当病坠若搏，因血在胁下，令人喘逆。”《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通……暴上气而喘。”④情志劳倦：如《素问·举痛论》云“怒则气上”，还说“劳则喘息汗出”。⑤气候变迁：《素问·气交变大论》云：“岁火太过，炎暑流行，肺金受邪。民病痎疟，少气咳喘……岁金太过……甚则喘咳逆气……岁水太过……喘咳。”⑥肺形异常：《灵枢·本脏》云：“肺大……则逆气，肺高则上气，肩息咳。”⑦肺虚：《灵枢·本神》云：“肺气虚则鼻塞不利，少气。实则喘喝，胸盈仰息。”《素问·玉机真脏论》云：“秋脉者肺也……其气来，毛而微，此谓不及……其不及则令人喘，呼吸少气而咳。”⑧肺实：《灵枢·本神》云：“肺藏气……实则喘喝，胸盈仰息。”《灵枢·五邪》云：“邪在肺……上气喘。”《素问·调经论》云：“气有余则喘咳上气。”⑨肾虚：《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉……是动则病……喝喝而喘，坐而欲起。”《素问·脏气法时论》云：“肾病者……喘咳身重。”⑩阳明厥逆：《素问·缪刺论》云：“邪客于手阳明之络，令人气满胸中，喘息而支胠。”《素问·逆调论》云：“不得卧而息有音者，是阳明之逆也。”⑪脏腑致病：《素问·经脉别论》云：“是以夜行则喘出于肾，淫气病肺；有所堕恐，喘出于肝，淫气害脾；有所惊恐，喘出于肺，淫气伤心；渡水跌仆，喘出于肾与骨。”《素问·逆调论》云：“夫起居如故而息有音者，此肺之络脉逆也。”⑫阴阳偏盛：《素问·阴阳应象大论》云：“阳胜则身热……喘粗为之俯仰……能冬不能夏。”⑬阴阳格拒：《素问·阴阳别论》云：“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣。”

最早提出宿痰的是张仲景，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身剧，必有伏饮。”从病理上将哮喘归属于伏饮，堪称后世“顽痰伏肺”为哮病夙根的理论渊源。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》的“咳而上气，喉中水鸡声”“其人喘，目如脱状”“咳逆上气，时时唾浊，但坐不得眠”是对哮病发作时的喉间喘鸣有声、不能平卧临床特点的描述，同时也指出痰浊与本病的发病直接相关。

隋代巢元方《诸病源候论》提出，邪气乘肺、痰饮是哮病的主要病因，“邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故气上喘逆，鸣息不通”；“胸膈痰饮多者……痰气相击……呀呷有声”，并指出小儿哮病可能与饮食不节有关，“咳逆由乳哺无度，因夹风冷，伤于肺故也”。

唐代孙思邈认为，脾胃俱实皆为哮病的病机，如《备急千金要方》云：“右手关上脉阴阳俱实者，足太阴与阳明经俱实也……上冲肺肝，动五脏，立喘鸣……名曰脾胃俱实也。”

宋代许叔微认为寒痰伏肺为本病之宿根，又强调了本病的难治性与遗传性。《普济本事方·卷一》云：“凡遇天阴欲作雨便发……甚至坐卧不得，饮食不进，此乃肺窍中积有冷痰，乘天阴寒气从背、口鼻而入，则肺胀作声。此病有苦至终身者，亦有母子相传者。”宋代杨士瀛《仁斋直指方论》首次提出“肾虚致哮”这一病机：“肾藏精，主纳气，肾虚则气无所归，上逆为哮。”

明代戴元礼在《证治要诀·哮喘》中明确提出了哮病本有“宿根”之说：“喘气之病，哮吼如水鸡之声，牵引胸背，气不得息，坐卧不安，此谓嗽而气喘，或宿有此根……遇寒暄而发……”秦景明总结了前人经验，提出“痰饮留伏，结成窠臼”是本病的病理基础，从临床角度证实了伏痰是“夙根”之说。《症因脉治·哮病》说：“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒，束其肌表，则哮喘之症作矣。”

清代沈金鳌《沈氏尊生书》独辟蹊径，认为哮病归因于先天禀赋异质，元气不足。《沈氏尊生书》云：“哮之一症，古人专主痰。后人谓寒包热，治须表散。窃思之，大都感于幼稚之时，客犯咸酸，渗透气脘。一遇风寒，便窒塞道路，气息喘促，故多发于冬初。”

清代李用粹认为，哮病是由多种病因相合，共同导致。曰：“由痰火郁于内，风寒束于外，或因坐卧寒湿，或因酸咸过度，或因积火熏蒸，病根深入，难以卒除。”并概括了哮病的关键病机是“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，搏击有声。”

清代叶天士指出，感受外邪、饮食不当、先天不足等是本病最常见的诱因。他在《临证指南医案》中指出，“凡遇风冷，或曝烈日，或劳碌形体，心事不宁，扰动络中宿饮，饮泛气逆”而复发。“若夫哮症，亦由初感外邪，失于表散，邪伏于里，留于肺俞，故频发频止，淹缠岁月，更有痰哮、咸哮、醋哮，过食生冷及幼稚天哮诸症”。

清代李中梓认为，哮有夙根，但与水饮、瘀血、气滞、火郁及本虚等密切相关，故在哮的发病过程中，痰、瘀、虚最为主要，每因外邪、饮食、情志等因素而诱发本病。《医宗必读》记载：“别有哮证，似喘而非，呼吸有声，呀呷不已，良由痰火郁于内，风寒束于外；或因坐卧寒湿，或因酸咸过食，或因积火熏蒸，病根深久，难以卒除。”

清代陈修园认为，在哮病发生发展中，各病理因素相互影响，互为因果。痰浊与气滞、血瘀互为关联；痰饮停肺，肺气失常，气滞阻络，久致血瘀。待痰气瘀相搏，久病耗气伤阴，此为哮病反复发作、迁延难愈的根本原因。《时方妙用·哮证》指出：“哮喘之病，寒邪伏于肺俞，痰窠结于肺膜，内外相应，一遇风寒暑湿燥火六气之伤即发，伤酒伤食亦发，动怒动气亦发，劳役房劳亦发。一发则肺俞之寒气与肺膜之浊痰狼狈相依，窒塞关隘，不容呼吸。而呼吸之正气转触其痰，鼾齁有声。”

三、诊断

明代龚廷贤强调哮病“以声响名”，《寿世保元·哮吼》曰：“哮吼以声响名，喉中如水鸡声者是也，专主于痰。”清代林珮琴《类证治裁》描述了典型的哮病症状及冷哮、热哮的虚实表现：“哮者，气为痰阻，呼吸有声，喉若拽锯，甚则喘咳，不能卧息……大率新病多实，久病多虚；喉如鼾声者虚，如水鸡者实；遇风寒而发者为冷哮，为实；伤暑热而发者为热哮，为虚。其盐哮、酒哮、糖哮，皆虚哮也。冷哮有二，一则中外皆寒……一则寒包热……热哮当暑月火盛痰喘者。”

清代名医沈金鳌在《杂病源流犀烛》中指出，当先辨哮与喘、短气三症之相似而不同：“喘者，促促气急，喝喝痰声，张口抬肩，摇身撷肚。哮者，与喘相类，但不似喘开口出气之多，而有呀呷之音。呷者，口开；呀者，口闭。开口闭口，尽有声音，呷呀二音，合成哮字。以痰结喉间，与气相击，故呷呀作声。短气者，呼吸虽急，而不能接续，似喘而无痰声，亦不抬肩，但肺壅而不能下。按士材分别三症，至为精细，临证时所当详察。”

四、辨证论治

（一）辨证要点

早在汉代，张仲景就提出“温肺散寒，化痰除饮”的治疗大法。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》云：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”后世医家多遵其治法，如《外台秘要》云：“脉浮咳逆，咽喉中水鸡鸣，喘息不通，呼吸欲死。麻黄汤方。麻黄八两（去节），射干二两，甘草四两（炙），大枣三十颗。”《医学统旨》曰：“哮证喘吼如水鸡之声……病者夙有此根，又因感寒作劳气恼，一时暴发……治法专以祛痰为先，兼用解散。”《类证治裁·哮证》云：“冷哮有二，一则中外皆寒，宜温肺以劫寒痰，温肺汤、钟乳丸、冷哮丸，并以三建膏护肺俞穴。一则寒包热，宜散寒以解郁热，麻黄汤、越婢加半夏汤。”

金元时期，朱丹溪首先提出治疗哮病“不可全用凉药”。《丹溪治法心要·哮第二十一》中记载：“治哮必须薄滋味。专主乎痰，必用大吐，吐药中多用醋，不可全用凉药，必带表散，此寒包热也。”

后世医家更在此基础上加以完善，明代《古今医鉴·哮吼》曰：“治法必用薄滋味，不可纯用寒凉，须常带表散。”

明代汪机认为，哮病虽有虚实之别，总归“痰火内郁，厥气上逆所致”，因此其治法在虚者补之以甘温、实者散之以辛凉的同时，无论虚实，皆应“加之以治火治痰之剂”。汪氏认为，“大抵哮喘之症，重在肺经”，哮病之因有外感内伤之别，病位以肺经证候为主，属于外感者，为六淫所伤，其证多属实，表现为“实者气盛而息粗”；属于内伤者，为七情、饮食、动作之交会，其证多属虚，表现为“虚者气微而息迟”。无论外感内伤，导致呼吸不得宣畅的关键在于脏气不和。

清代林珮琴《类证治裁·哮证》首次提出治热哮应清肺，并总结了实哮、虚哮、冷哮、热哮、盐哮、酒哮、糖哮等的方药运用。其言：“热哮当暑月火盛痰喘者，桑白皮汤，或白虎汤加芩、枳、栝蒌霜……治实哮，用百部、炙草各二钱，桔梗三钱，半夏、陈皮各一钱，茯苓一钱半，一服可愈。治虚哮，用麦冬三两，桔梗三钱，甘草二钱，一服可愈。此煎剂内，冷哮加干姜一钱，热哮加元参三钱，盐哮加饴糖三钱，酒哮加柞木三钱，糖哮加佩兰三钱，再用海螵蛸火研末，大人五钱，小儿二钱，黑砂糖拌匀调服，一服除根。”

清代叶天士指出，哮病日久，以正气虚损为主者，应以补法治之。《临证指南医案·哮》云：“更有痰哮、咸哮、醋哮，过食生冷及幼稚天哮诸证……大概以温通肺脏，下摄肾真为主。久发中虚，又必补益中气。其辛散苦寒，豁痰破气，在所不用。”

（二）分证论治

1.发作期

（1）风哮

证候：喉中哮鸣有声，呼吸急促，反复发作，时发时止，止时又如常人；发病前多有鼻痒、咽痒、喷嚏等症。舌淡，苔白，脉浮。

治法：疏风宣肺，化痰平喘。

方药：华盖散加减。方中麻黄宣肺平喘；苏子、杏仁降气平喘；桑白皮泻肺平喘；茯苓、陈皮行气化痰。鼻痒、咽痒、喷嚏重者，可加蝉蜕、僵蚕、防风等祛风散邪；若痰壅喘急，不能平卧，加葶苈子、射干泻肺涤痰。

医案选析：巫妇，梅夏宿哮屡发，痰多喘咳，显系湿痰郁热为寒邪所遏，暂用加减麻黄汤温散。麻黄三分，桂枝五分，杏仁二钱，苏叶、半夏（制）各钱半，橘红一钱，桔梗八分，姜汁三匙。二服后随用降气疏痰：栝蒌皮、桑皮（俱炒）一钱，贝母、杏仁（俱炒研）各二钱，海浮石三钱，前胡、枳壳各八分，苏子（炒研）六分，茯苓二钱，姜汁三匙。数服哮嗽除。（林珮琴.类证治裁.人民卫生出版社，2005.）

（2）寒哮

证候：喉中哮鸣有声，呼吸急促，痰多、色白多泡沫；口不渴或渴喜热饮，形寒肢冷，面色青晦，天冷或受凉易发，或恶寒、无汗，身痛。舌淡，苔白滑，脉弦紧或浮紧。

治法：温肺散寒，化痰平喘。

方药：射干麻黄汤加减。方中射干、麻黄宣肺平喘；细辛、半夏、生姜温肺化饮；紫菀、款冬花、甘草化痰止咳；五味子收敛肺气。痰涌喘逆不得卧，加葶苈子泻肺涤痰；表寒里饮，寒盛者，选用小青龙汤；若病久哮喘发作频繁，声低，气短不足以息，咳痰清稀，面色苍白，汗出肢冷，舌淡，苔白，脉沉细者，为阳虚阴盛，当温阳补虚，降气化痰，方选苏子降气汤加减。

医案选析：一人哮病，冒风寒而发，或劳力而发者，宜小青龙汤。麻黄、桂枝、苏子、细辛、白芍、杏仁、桔梗、干姜。（赵濂.医门补要.人民卫生出版社，1994.）

（3）热哮

证候：喉中哮鸣有声，呼吸急促，咳痰色黄或白、黏浊稠厚；烦闷不安，汗出，面赤，口苦。舌红，苔黄腻，脉滑数或弦滑。

治法：清热宣肺，化痰定喘。

方药：定喘汤加减。方中桑白皮、黄芩清泄肺热；麻黄宣肺定喘；杏仁、半夏、苏子、款冬花化痰降气平喘；白果敛肺气，化痰浊。痰鸣喘息不得卧，加葶苈子泻肺祛痰；咳痰黄稠，加海浮石、射干、鱼腥草清热化痰；大便秘结，舌苔黄燥者，加大黄、枳实通腑泻肺。

医案选析：一人素有喘急，遇寒暄不常，发则哮吼不已，夜不能睡，用此千金定喘汤，治哮吼如神。麻黄二钱，桑白皮（蜜制）三钱，杏仁一钱五分，苏子二钱，白果（炒）二十一个，款冬花三钱，黄芩（炒）一钱五分，半夏（甘草水泡）、甘草各一钱。上锉，白水煎，食远服。诸病原来有药方，唯愁喘最难当，麻黄桑杏寻苏子，白果冬花更又良，甘草黄芩同半夏，水煎百沸不须姜，病患遇此仙方药，服后方知定喘汤。（龚廷贤.寿世保元.山西科学技术出版社，2006.）

（4）虚哮

证候：喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则喘息持续不解，咳痰无力。偏阳虚者，兼痰涎清稀，面色苍白，形寒肢冷，舌淡，脉沉细；偏阴虚者，兼痰涎黏稠，颧红，烦热口渴，舌偏红，脉细数。

治法：补肺纳肾，降气化痰。

方药：平喘固本汤加减。方中党参补益肺气；胡桃肉、沉香、冬虫夏草、五味子补肾纳气；苏子、半夏、款冬花、陈皮降气化痰。肾阳虚，加制附子、补骨脂、淫羊藿温补肾阳；肺肾阴虚，加沙参、麦冬、生地黄养阴。

医案选析：一人哮吼十数年，发则上气喘促，咳嗽吐痰，自汗，四肢发冷，六脉沉细。此气虚脾弱。用黄芪（蜜水炒）二钱，人参二钱，白术（去芦）二钱，白茯苓（去皮）二钱，半夏二钱，杏仁三钱，五味子三分，麦冬（去心）二钱，陈皮一钱五分，甘草八分，上锉。姜、枣煎服。（龚廷贤.寿世保元.山西科学技术出版社，2006.）

2.缓解期

（1）肺脾气虚

证候：喉中时有轻度哮鸣，痰质稀色白，气短声低；常易感冒，自汗，恶风，倦怠乏力，食少便溏。舌淡，苔白，脉细弱。

治法：补肺健脾。

方药：玉屏风散合六君子汤加减。方中黄芪、党参、白术、茯苓补肺健脾；半夏、陈皮理气化痰。如表虚汗多，可加浮小麦、煅龙骨、牡蛎收敛止汗；怕冷、畏风者，加桂枝汤调和营卫；食少、便溏者，加山药、薏苡仁健脾助运。

医案选析：哮证每十日一发，嗽痰夜甚，脉形俱属虚寒，乃用六味滋阴，治不对症，焉能奏效。议补益中气为虚哮治法，用潞参、山药、茯苓、半夏、炙草、於术（炒）、杏仁、煨姜。数服而效。（林珮琴.类证治裁.人民卫生出版社，2005.）

（2）肺肾两虚

证候：气短息促，动则尤甚，吸气不利；偏于阳虚者，兼畏寒肢冷，面色苍白，舌质淡白、质胖，脉沉细；偏于阴虚者，兼五心烦热，颧红，口干，舌红，少苔，脉细数。

治法：补肺益肾。

方药：金匮肾气丸或七味都气丸加减。方中山茱萸、熟地黄补肾纳气；茯苓、山药健脾。肾不纳气、呼多吸少者，加胡桃肉、冬虫夏草、紫河车、蛤蚧补肾摄纳；阳虚明显者，加附子、补骨脂、淫羊藿、巴戟天温肾补阳；阴虚明显者，加五味子、麦冬、龟甲滋阴补肾。

医案选析：今弱冠已抱宿根，长夏必发，呼吸短促，咳则汗泄，不能平卧，脉虚，左尺搏大，不任探吐，乃劳力所伤。暂与平气疏痰，俟哮咳定，当收摄真元。先服桑白皮汤去芩、连、栀、夏，用桑白皮（蜜炙）、甜杏仁（炒研）、茯神、竹茹、贝母、苏子（炒研）、薄橘红。数剂后，服生脉散、潞参、五味、麦冬，加海浮石、海螵蛸、远志肉、山药、炙草、茯苓。（林珮琴.类证治裁.人民卫生出版社，2005.）