第七节　院前紧急分娩

院前紧急分娩是指在毫无准备的环境条件下如田间、旅途、工作间、场地等，产妇突然要分娩所进行的现场急救处理。其目的是使产妇能得到有效的抢救和治疗，避免重复转诊导致死亡，从而降低孕产妇及围产儿死亡率。

【适应证】

以外出血为主，宫口已开，一般情况较好，预计短时间内能结束分娩者。

【禁忌证】

1.产力异常，如子宫收缩乏力。

2.产道异常，如瘢痕子宫、骨盆狭窄。

3.胎儿异常，如巨大儿、早产儿等。

4.其他不适合自然分娩的情况，如头盆不称、中央性前置胎盘等。

【操作方法】

1.患者准备　尽可能在消毒条件下接生。若胎儿即将娩出，来不及做任何准备时，可将产妇迅速转移到避风较清洁处。

2.用物准备　出诊时可携带接生包、脐带包，器械包括止血钳2把、刀及针持各1把、弯圆针及弯三角针、0号及1号肠线、细丝线，其他用品包括消毒注射器、消毒针头、导尿管、吸痰器、弯盘、听诊器、血压计等。

3.操作步骤　充分评估产妇及胎儿情况并简单扼要地向家属交代病情。

（1）评估是否临产

1）先兆临产的诊断特点：假子宫收缩、胎儿下降感、见红。

2）临产的诊断特点：规律且逐渐加强的子宫收缩；随着规律宫缩，宫颈管进行性消失、宫颈口逐渐扩张；随着规律宫缩，胎先露部逐渐下降。

（2）评估产程及明确异常情况

1）产程及其时限

总产程：从规律宫缩开始至胎儿及其附属物全部娩出的时间（＜24小时）。

第一产程（宫颈扩张期）：从规律宫缩开始至宫颈口开全的时间，初产妇11～12小时，经产妇6～8小时（图1-52）。

第二产程（胎儿娩出期）：从宫颈口开全至胎儿娩出的时间，初产妇1～2小时，经产妇0.5～1小时（图1-53）。

第三产程（胎盘娩出期）：胎儿娩出至胎盘娩出的时间，初产妇与经产妇均5～15分钟，不超过0.5小时（图1-54）。

2）判断产程的进展方法：通过检查子宫收缩、宫颈口扩张及胎先露下降情况等方法进行判断。

（3）评估产妇是否有危及生命的情况存在：从产程经历的时间、生命体征、破膜的时间、羊水的颜色及气味、病理性缩复环及排尿情况等方面进行判断。

（4）评估胎儿宫内安危情况

1）胎心：正常胎心率为110～160次/分；胎心率＜110次/分、胎心率＞160次/分或子宫收缩过后胎心减慢，均提示胎儿存在缺氧。

2）羊水：正常足月妊娠的羊水是略混浊而不透明的，羊水有胎粪污染和异味均提示胎儿存在危险。

（5）尽可能协助产妇回院分娩。

（6）遇到必须马上处理的情况

1）予以生命支持，尽可能稳定内环境。

2）子宫收缩过强和出现病理性缩复环时必须抑制宫缩：①停用加强子宫收缩的药物。②予以25%的硫酸镁16mL，缓慢推注（＞5分钟）。③予以强镇静剂，如杜冷丁75～100mg肌内注射。

3）胎儿已拨露则准备接生：取身边较干净的布或纸，覆盖会阴部，用手抵住，不使胎儿娩出过速。胎儿娩出后，不必急于断脐。尽量避免污染阴道，尽早将产妇及新生儿送往附近医务室或家中，进行消毒断脐处理及外阴清洗。

4.注意事项

（1）保持会阴清洁。

（2）密切观察宫缩及胎先露下降的情况。

（3）监测胎心音。

（4）不允许在转运途中使用缩宫素。

（5）院外分娩，产后应注意防治感染，必要时肌内注射破伤风抗毒素1500～3000U，注射前需做过敏试验。

【操作后处理】

1.整理产妇衣着，注重术者自身仪表，整理用物。

2.应尽早协助产妇前往医院。

【并发症的预防与处理】

1.脐带脱垂　胎膜破裂后，脐带脱出于阴道或外阴部，称脐带脱垂。引起先露衔接不良，留有空隙的因素均可导致脐带脱垂，如异常胎先露、头盆不称、羊水过多、双胎、早产、脐带过长等。未破膜时，行阴道或肛查，可触及搏动的条索状物；若已破膜，阴道检查可触及或看到部分脐带。一旦发生脐带脱垂，可导致胎儿宫内窘迫、胎死宫内，并增加剖宫产手术的概率。

处理措施：①脐带有搏动，说明胎儿存活，应立即行手术结束分娩。②胎儿已死亡，可等待自然分娩。

2.胎膜早破　胎膜在临产前破裂者，称胎膜早破，可由胎位不正或头盆不称、双胎、羊水过多、妊娠后期腹部创伤、性交或胎膜感染引起。临床表现为孕妇自觉突然有液体自阴道流出，时多时少，断断续续，外阴可见液体沾湿。阴道检查触不到羊膜囊，上推先露部见有液体流出，流液中混有胎脂。阴道液pH≥7时，说明胎膜破裂。阴道后穹隆液体镜检，可见羊齿状结晶，或染色后见胎儿上皮细胞集毳毛。

处理措施：根据孕周和胎儿情况而定。妊娠未足月，胎儿未成熟，可先用期待疗法至孕35周，包括卧床、抬高臀部或侧卧防止脐带受压或脱垂；给予地塞米松促进胎儿肺成熟，应用抗生素和子宫松弛剂抑制子宫收缩。在严格的无菌条件和严密监护下继续妊娠。妊娠36周以上者，以尽快终止妊娠为宜。无头盆不称、胎位异常和脐带脱垂等，可等待自然临产，如观察24小时无宫缩，应给予引产。如有宫内感染或胎儿宫内窘迫，无论胎龄大小，均立即剖宫产结束妊娠。

3.软产道损伤　由于胎儿过大、助产手术不当，使会阴、阴道、宫颈甚至子宫下段裂伤引起软产道损伤。

处理措施：检查并暴露裂伤部位，及时缝合止血，防止产生血肿。

4.凝血功能障碍　产妇患有出血倾向疾病或妊娠并发症，可影响凝血或导致DIC（弥散性血管内凝血），引起产后出血不凝而不易止血。

处理措施：去除病因，及时使用药物改善凝血功能，必要时输新鲜血浆。

5.胎盘滞留　在胎儿娩出后的30分钟内，胎盘尚未娩出即称胎盘滞留。临床表现为以下几个方面：①胎盘剥离不全：胎盘仅有部分自子宫壁剥离。②胎盘剥离后滞留：胎盘已完全剥离，多因子宫收缩乏力或膀胱充盈，使胎盘滞留于子宫下段，影响子宫收缩而出血。③胎盘或胎膜残留。④胎盘粘连：胎盘全部或部分粘连于子宫壁上，不能自行剥离。⑤胎盘植入：由于蜕膜发育不良甚至缺如，胎盘绒毛直接植入子宫肌层，形成植入性胎盘。⑥胎盘嵌顿：胎盘已剥离，子宫不协调性收缩形成痉挛性狭窄环，胎盘被嵌顿于宫腔内。

处理措施：在无菌操作下，立即行人工剥离胎盘术，取出胎盘。若有部分残留者，可用大号刮匙刮除残留组织。植入性胎盘不易剥离者，应做好子宫次全切除术准备。分娩的并发症多为危重症，需及时至医院治疗。

（陈玉如　韩丽琳）