第三节　护理病历书写

护理病历是有关患者的健康状况、采取的护理措施及效果等护理全过程的记录，包括文字、符号和图标等。目前，护理病历的书写主要限于住院患者，可分为入院护理评估单、护理计划单、护理记录单和健康教育计划单等，其中护理记录单具有法律效力。护理病历是护士专业能力和综合水平的具体体现，是医院信息系统的重要组成部分。

一、原则与要求

护理病历书写具有不可替代的重要意义和作用，必须遵循以下基本原则和要求。

1.基本原则

（1）符合相关法律法规及医疗护理规范和行业标准。

（2）应简洁实用，可为护理临床、教学、科研、管理提供全面客观的资料，同时要保障护患双方合法权益。

（3）融科学性、规范性、技术性和可操作性为一体，体现护理学专业特点和学科发展水平。

2.基本要求

（1）不能以主观臆断、推测代替真实客观的评估。

（2）按规范的格式和要求书写，使用规范的医学术语、医学词汇和缩写。

（3）书写文字应工整，字迹清晰，不得随意涂改或粘贴，如出现错别字，在划线的错别字上方更正并注明修改时间和签名，做到原纪录清晰可辨。

（4）书写内容要准确、精炼、重点突出、条理清晰。护理病历应及时注明日期、时间，危重患者抢救结束后应立即据实补记并标注，各种记录完成后必须清楚地签上记录者的全名。

二、格式与内容

目前，我国护理病历的格式和内容尚未统一，可根据护理工作内容和医院实际情况自行决定，以全面、准确地反映患者情况为目的进行设计。护理病历的书写格式有开放式、表格式混合式3种，各医疗机构大多采用表格式为主。

（一）入院护理评估单

入院护理评估单为护理病历的首页，是患者入院后首次进行系统健康评估的记录，一般要求在入院后8小时内完成（不超过24小时），内容以“生理-心理-社会”模式为框架而设计，包括一般资料、健康史、体格检查、辅助检查、主要护理诊断等。根据具体情况和培养目标，可采用以表格式为主的混合式或开放式书写格式。入院护理评估单的书写过程中应注意以下问题。

1.健康史　现病史中要交代清楚起病情况，明确主要症状特点及变化特点，询问有无伴随症状（尤其重点询问对鉴别诊断有重要意义的伴随症状），描述清楚病情的演变过程、诊疗及处理经过、效果等，书写过程中避免出现重复词句；日常生活状况中详细描述患者平时的生活习惯及患病后的变化；既往史的描述注意词句和术语的选择；个人史书写针对不同人群的特点进行描述；家族史书写应注意词句的含义；心理社会状况的书写可根据患者的实际情况适当补充。

2.体格检查　按系统评估报告的形式进行书写，可加专科检查内容。

3.辅助检查　书写对医疗诊断及护理诊断有意义的检查，包括实验室检查、器械检查、影像学检查结果，可按检查的时间顺序描述。

4.主要护理诊断　书写规范、准确的护理诊断名称，按优先顺序排列。

5.签名　护士应在护理诊断的右下角签全名。

（二）护理计划单

护理计划是护士针对患者存在的护理诊断（或护理问题）制定的护理目标与护理措施的实施方案，是进行护理活动、实施护理措施的依据。护理计划单是护士为住院期间患者制定的护理计划及效果评价的系统记录，内容包括确定护理诊断（或护理问题）的日期、名称、依据、目标、护理措施、制定者签名、停止日期、效果评价及评价者签名。简化护理文书的相关国家政策出台后，各地区、各医疗机构不再规定护士必须书写护理计划单，其应用范围逐渐减少。

（三）护理记录

护理记录是患者在整个住院期间健康状况的变化及护理过程（护理措施、效果评价等）的全面记录，可分为首次护理记录、日常护理记录和出院护理记录。

1.首次护理记录　首次护理记录是患者入院后的第一次护理记录，由责任护士或值班护士在本班次内完成，内容包括一般资料（姓名、年龄、性别、主诉、医疗诊断及入院时间等）、简要现病史（有必要可以写其他健康史内容）、主要体征、有重要意义的辅助检查结果、拟实施的治疗方案、所确立的护理诊断、拟实施的护理措施等。每次记录前应注明记录的时间，在右下角签全名。

2.日常护理记录　日常护理记录是护士对患者住院期间的诊疗经过、护理过程的客观记录。一般要求新入院的患者当天要有记录。记录频次的要求为病情稳定的一级护理患者每周记录2～3次，二级护理、三级护理患者每周记录1～2次，有病情变化、特殊治疗和特殊检查随时记录，患者术前、手术当日及术后第1天要有记录。记录的主要内容有患者的病情变化（症状、体征、辅助检查结果、手术名称、麻醉方式、留置导管情况等）、护理措施和效果评价、特殊检查和治疗情况、需注意的问题等。

3.出院护理记录　出院护理记录是针对即将出院的患者做好出院护理记录，主要记录住院期间的简要病情介绍、采取的主要护理措施、患者当前健康状况及健康问题、出院后各方面的指导等。此部分内容也可以出院教育或出院指导形式单独出现。

【知识链接】

危重护理记录

危重护理记录适用于住院的病危或病重的患者，书写内容包括日期、时间、生命体征、血氧饱和度、吸氧、药物治疗、出入量、病情观察、护理措施及效果、签名等。其中，病情观察包括意识状态、肢体活动、皮肤颜色、有无发绀、黄染等。护理措施及效果是指护士为患者进行的相关护理，如物理降温、导尿、吸氧、特殊药物护理及效果观察等。上述内容记录在规定一栏中，每天每班均应有小结。

（四）健康教育计划

健康教育是通过有计划、有组织、有系统的健康教育活动，促使人们自愿地改变不良的健康行为，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康和提高生活质量。住院患者的健康教育可分为三个部分，即入院教育、住院期间教育和出院教育。入院教育包括环境和设施介绍、住院期间安全教育、责任医师和护士介绍、标本留取方法等；住院期间教育包括疾病指导、药物指导、检查指导、术前术后指导等；出院教育包括营养和饮食指导、药物指导、功能锻炼方法指导、预防疾病复发和复诊的指导等。