三、临床特色

（一）力推《内经》“间者并行，甚者独行”，主张多途径全方位综合治疗

“五脏之伤，穷必及肾”，皮持衡认为慢性肾病系多脏腑虚损，涉及气、血、阴、阳虚衰，湿浊瘀毒交织难以祛除，是导致慢性肾脏病缠绵难控的焦点，而其治甚难一味扶正，又不可一味攻邪，用药、处方很难从一，而患者接受治疗须旷日持久，用药单一，同时汤药服用过多，增添了胃肠负担，会降低患者对治疗的依从性。因此治疗必须多脏腑调理，同时祛除多种病邪，并兼顾气、血、阴、阳。具体治法上，自然需要采用多途径多方位综合治疗。综合疗法是对“间者并行，甚者独行”的另一种解读和临床拓展，既可以达到药力专注，直捣病所，又可以并行不悖，虚实兼顾。用药如用兵，交替作战，休作有时，无疑是治疗慢性病、疑难病“持久战”的新战术。因为若同一方中采取虚实兼顾的并行之法，则药味多而繁杂，且药力不够精专；而采用单独补虚或单独泻实的独行之法，一时之间难以获效，长期专补则敛邪，长期专泻则伤正，而致虚虚实实之变。故这种寓“独行与并行”之意的综合治疗，对于病情复杂、标本俱重的疑难病是极佳的选择，既可健脾补肾，又可祛湿化浊，行瘀解毒，使邪有出路，不失为一种新的治疗方法。

皮持衡基于慢性肾病病机的复杂性，在治则治法上常常“补泻交替，扶正祛邪”“敛散交替，摄精散邪”“养阴温阳交替，调整阴阳”，选药上以消配补、以塞配通、以温配清、以降配升。临证时常采用中药汤剂配合一两种中成药口服的方法，既减轻患者负担，降低药物的不良反应，又能合理用好药、用足药，对于稳定病情、提高疗效非常有益。多剂型、多途径的治疗可以补充汤剂的不足，可正邪兼顾，祛邪扶正并行，避免使用大剂方药（易致主治方向不明），方能适应现代临床治疗所需。常用的途径如口服途径、结肠透析、静脉给药、外治诸法（中药熏蒸、中药热罨包、中药离子导入、穴位敷贴）等。

1.口服途径

口服途径指运用各种口服剂型进行治疗，仍然是中医治疗最主要的给药途径，有汤剂、丸剂、颗粒剂、膏剂、片剂、胶囊剂，包括祛邪剂与扶正剂。常用祛邪剂有化裁三仁汤、温胆汤、四妙勇安汤、丹黄化瘀汤（自拟方）、肾衰泄浊汤（院内制剂）、血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸（汤）、当归芍药散、五苓散等；常用扶正剂有参苓白术散（汤）、归脾丸（汤）、补中益气丸（汤）、人参养荣汤、黄芪桂枝五物汤、十全大补汤、五子衍宗丸、桂附地黄丸（汤）、右归丸（汤）、金水宝胶囊、补肾益脑胶囊、贞芪扶正胶囊、乌灵胶囊等。

2.结肠透析

六腑以通为用，慢性肾衰患者后期多有大便不畅的情况，而灌肠是最直接的治疗手段，且中药灌肠具有悠久的应用历史，在《伤寒论·辨阳明病脉证并治》中有“大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食倾，当大便出宿食恶物，甚效”的记载。中药灌肠是由中药煎剂滤渣取清液适量保留灌肠，不但可以促进肠道内的毒素代谢，还可以通过肠壁弥散和超滤作用清除部分血液中的毒素，从而减轻肾脏的损伤，延缓病情的进展。常用的灌肠药有肾药Ⅲ号（院内制剂）、尿毒清颗粒等。

3.静脉给药

本法是西医学对中医学的完善，具有使用方便、起效快的优势，尤适用于不能口服给药者，补充了中医学在这方面的缺憾。此法常用于治疗慢性肾衰，选用一些改善微循环及纠正生理紊乱的药物，如丹参酮注射液、灯盏细辛注射液、红花黄色素、左卡尼汀注射液、碳酸氢钠注射液、参麦注射液等，在一定程度上确能延缓病情的进展。

4.外治诸法

外治诸法是中医的特色疗法，具有独特的优势。在慢性肾衰中常用的外治法包括中药熏洗（麻黄、细辛、桂枝、艾叶、红花、生姜等），能祛风泄浊，解毒消肿；热罨包外敷（小茴香、干姜、黑附片、吴茱萸、丁香、红花等），可益气升阳，活血化瘀；中药离子导入（双肾俞位置，选择温阳利水、活血化瘀药物）；穴位贴敷（耳穴、肾俞、腰阳关、关元、气海等），具有疏通经络气血、调整脏腑气机、通利三焦水道及温补阳气等功效。

（二）衷中不忌西，突出中西之长

皮持衡认为作为一名中医师，首先要学好、掌握系统的中医理论知识，掌握中医的诊疗技能，临证时按中医的思维进行辨证论治。对中医的理论与实践充满着自信，并且要为中医事业的继承与发展奋斗一生，这就是“衷中”。西医学不断地吸纳现代科学知识与技术，发展非常迅速。中医学有较为系统的理论和丰富的临床经验，由于思维方式的不同，对现代科学知识与技术引进、利用不像西医那样直接、迅速。为了发展中医，应当或者说必须吸取、利用能够促进中医发展的各学科知识。无论是中医还是西医，都是以解决患者病痛为主要目的的，二者目的一致，但认识疾病的方法、角度有所不同，短时间内难以融为一体。这就要求互相学习、取长补短。从这点出发，中医不但不能“忌西”，还要“学西”“参西”。这可谓“勤求古训（掌握中医理论），博采众法（吸取现代科学知识），有益人类（为人类健康事业作出贡献）”。

西医在疾病的诊断与预后上有很大的优势，特别是在肾病治疗中，如有些慢性肾炎及肾功能不全早期患者，没有明显的临床症状，不做化验检查，几乎不知道、也看不出有病，中医也无证可辨，治疗的难度颇大，即便是治好了，不做化验，也不知道。但西医能够明确诊断，也明确预后。如对各种肿瘤的诊断，西医远优于中医。

通过结合西医学针对“肾病”的实验室检查，更加精准辨证择药是提高疗效的保障。就现代实验室检查所见，如慢性肾病所具有的蛋白尿、低蛋白血症和高胆固醇血症，从中医学角度来理解，历年来的研究认为可能是下列机制产生的：①蛋白尿的出现，是因脾失健运，谷气不能上升而反下流所致，印证了《灵枢·口问》所谓“中气不足，溲便为之变”的看法；皮持衡认为蛋白尿是人体一种精微物质的漏出，可以说是中医学理论里广义之精，导致精的漏出，可以是肾虚而不藏精，也可以是脾虚而不敛精，又因水气泛滥而迫精外出。②低蛋白血症则因脾肾俱虚，大量精微（蛋白质）失于敛藏而从尿中丢失和脾之生化不足引起。③高胆固醇血症，大多认为高脂血症与脾肾功能失调有关，有认为是湿困脾阳，清浊不分；有认为脾失健运，久必累及肾阳，清浊混淆。然而均赞同脾胃失调是关键，是胆固醇血症的产生机制之一。笔者以为，上述见解是可取的，综合起来，并未超越脾肾功能虚衰，气化不及的范畴。

因此，在辨治肾病时，除应用历代医家所制定的治水、益损诸法外，尚应针对肾病的实验室检查而提倡达到蛋白尿的改善或转阴，血浆蛋白，尤其是白蛋白的回升或提高，以及血中胆固醇的降低或恢复正常等目的。实践体会若能在辨证施治的基础上，将经初步实验认为可能有上述作用的药物应用于临床，则效果更大。例如，益气健脾药（如太子参、党参、生黄芪、山药、白术等）、益肾填精药，（如杜仲、菟丝子、枸杞子、龟甲胶、鹿角胶等）、固涩药（如玉米须、金樱子、桑螵蛸、覆盆子等）、利湿解毒药（如半边莲、土茯苓等）均有促进肾脏功能恢复和消除改善蛋白尿的作用，而益气健脾药（如党参、白术、红枣）及温阳化气药（肉桂）、止血散瘀药（生三七等）均具有提高或改善血浆蛋白的功效。临床上虽随着脾肾功能的恢复，脾能健运而司生化，肾气能固而分清泌浊，则蛋白尿改善或消除，血浆蛋白亦随之有不同程度的提高，若在辨证用药的基础上加用以上药物当可使疗效更为满意。再者健脾益肾药（如黄芪、花椒、杜仲、桑寄生、枸杞子）、和血养阴药，（如当归、首乌、徐长卿、槐花）、渗湿之品（如泽泻、车前草、茵陈蒿）、固涩药（如金樱子、芡实、白果肉等）均可供临床降低血胆固醇选择使用。

对于当下的中西医之争，皮持衡经常告诫弟子：“心系医学，原无中西你我；利归患者，何必争你我高低。”

（三）化瘀通络贯彻慢性肾病治疗之始终

皮持衡认为“血瘀”广泛存在于肾脏疾病之中，瘀血既是肾脏疾病病情发展的病理产物，又是肾脏病发展变化的致病因素，“血瘀”与肾脏疾病关系密切、不可分割。慢性肾脏病临床常以水肿为主要证候。《金匮要略·水气病脉证并治》从气、血、水的关系论述了水肿病的发生，言“血不利则为水，名曰血分”，气、血、水三者，病常相因。《血证论》言“血与水本不相离”“病血者未尝不病水，病水者未尝不病血”“瘀血化水，亦发水肿”。这些论述说明了瘀血与主水之肾脏疾病相关，瘀血是引起肾脏病的一个重要因素。

慢性肾脏病为本虚标实之证，实证多因外感风、寒、湿、热、毒，或内生湿热、浊毒，虚证则由各种原因导致精、气、阴、阳虚损，肺、脾、肾功能失调。但在慢性肾脏病的不同阶段，各种不同的病因都可导致血行瘀滞，而形成血瘀证。如寒湿之邪可阻滞气机，凝滞血脉，而成瘀血，即《素问·举痛论》所言“寒气入经而稽迟，泣而不行”。风、热、毒等阳热之邪可扰动肾络，血溢脉外，而见尿血，而“离经之血为瘀血”；阳热之邪亦可耗灼阴津，营阴黏滞而成瘀血。同时，各种原因所致的气滞、气虚、阳虚，气不统血，血失温运，均可致血失流畅，脉络瘀阻，而成血瘀证。此外，因慢性肾脏病病程缠绵，久病入络，导致络脉瘀阻；瘀血阻滞，肾失封藏，精微下泄，则见蛋白尿；肾络失和，血溢脉外，渗于膀胱，则见尿血；瘀血内停，肾主水功能失常，则津液输布、转输失常，血病及水而致水肿；瘀血久滞，肾司二便功能失常，开阖失司，浊毒内蕴而变生诸证。

现代研究亦显示，肾小球微循环障碍及肾小球内纤维蛋白原的沉积与中医之血瘀证密切相关，血瘀程度与肾小球病变程度呈正相关。慢性肾病患者肾脏活检显示为血管襻闭塞，细胞增殖，炎性细胞浸润，球囊粘连，细胞外基质沉积增多，局灶或节段性肾小球硬化，肾间质纤维化等。同时，免疫反应介导的凝血机制被激活，高脂血症等高黏因素，可导致慢性肾脏病患者血液高凝状态。综上，无论是原发性肾脏病还是继发性肾脏病，在其病程中普遍存在着瘀血证，故治疗时当化瘀于始终。