导论
工人是如何消失的

2013年，宾夕法尼亚州最大的私营雇主在联邦管理部门面前声称，它“并没有雇员”。这个机构就是“匹兹堡大学医疗中心”（UPMC），它还认为自己“并不从事操作（operation）”，因而“并不涉及雇佣或工业关系活动”。这种说法让很多人感到惊讶，因为该组织是医疗领域的巨头，支配着地区经济。它从美国钢塔（US Steel Tower）俯瞰整个匹兹堡，这是天际线上最高的建筑，其上“UPMC”几个巨大的字母取代了“USS”（美国钢铁公司）。这个庞大的医疗体系如今雇用着8.5万多人——尽管从法律上讲并非如此。那么这些工人去了哪儿？〔1〕

这家连锁医院之所以能够做出无雇员宣称，是因为其雇佣实践和纳税地位存在争议，而争议的基础则在于其母公司与子公司之间的法律性区分。匹兹堡大学医疗中心辩称，由于其组织架构的特点，它并无义务以雇主的方式行事。此一论点使匹兹堡大学医疗中心成为各行业中一个越来越大的阵营中的一员，它们通过转包契约，或将工人虚假划分为独立契约主体，来逃避雇佣成本的责任——这种现象通常被人们冠以工作场所“撕裂”（fissuring）的说法。一家杂志2018年关于此主题的一次专题报道就将匹兹堡大学医疗中心的做法作为其核心案例，讲述了一个医疗转录员戴安娜·宝兰原本按时计酬的工作被外包的故事，承包商按转录的行数计费。“作为匹兹堡大学医疗中心的一名雇员时，她曾拥有每小时19美元的薪水，足够支撑一个稳固的中产阶级家庭生活；而她的第一张按行计费得到的支票，换算过来只有每小时6.36美元。”〔2〕

尽管匹兹堡大学医疗中心的说法有一定的穿凿附会，但它在另一个层面也象征着美国政治经济学中的一个深刻悖论：护理工作者既无处不在，又无处存在；他们对每个人都负有责任，但无人对他们负责。〔3〕所谓的“撕裂”实践只不过是这种深层现象的形式化显现。

当前存在经济“极化”或“二元化”的广泛趋势，利润越来越集中到并不产生大规模雇佣的企业，而劳动越来越集中在远离利润的低毛利行业。资本的积累越来越与就业分离，这不仅源于公司的结构变化，而且与人类劳动所需要生产的不同商品之间的比例有关。变化了的不只是劳动力市场的公司组织，更深层次的是其下的社会分工也改变了。〔4〕

这种变化造成了严重的社会后果。高就业、低利润的行业——如医疗照护、教育、社会服务——承受着毛利下行的经常性压力，这些人力服务行业受到内在限制，少有机会获得生产力提升。即便在医疗行业内部，这种模式仍在起作用，制药企业、保险业和医疗技术企业攫取了利润，而医院、居家照护机构、养老院等——那些就业的引擎——就不怎么赚钱，在价值链中处于末端。由于在生产效率方面无法获得稳步提升，这些雇主只能通过提高价格和压低工资来维持自己的财务状况。“我已经有10年到12年没从雇主那里涨过工资了，而我买面包的价格跟其他人是一样的。”一位匹兹堡大学医疗中心的工人在2015年如是说。〔5〕

此类劳动密集、低生产率、低工资的行业，近年来在总就业中所占的份额不断增长。这种趋势是从工业经济向服务业经济转变所固有的，尽管特定政治制度会促进或抑制此趋势，从而导致了国际的差异。在北半球的每一个地方，有组织的工人的力量随着制造业的利润一同衰落，经济部门结构的转变也发生了——而照护经济要么作为公共部门内部的一部分，要么作为公共部门的附属，规模得到了显著扩张。〔6〕

社会科学家们观察到，资本主义民主的选择面临一个“三难困境”，即在高失业率、低工资增长率和高财政赤字三者之间做选择。国家或次国家层面上显现出来的制度差异，塑造了经济不平等在程度和特征上的区别，但这些都不过是“三难困境”下的不同选择而已。“大片大片的服务业区域都是劳动密集型和低技能的。服务业行业群的低端才是我们扩大大众就业的希望所在。”艾斯平-安德森观察到，“不幸的是，由于这些行业‘拉胯’的生产率，低端服务业工作岗位被长期的‘成本病’问题所困扰。由此，（服务业部门的）就业很可能会停滞，除非工资向下滑动。”〔7〕压低工资以鼓励创造工作岗位，为了高工资水平而接受高失业率，或者接受国家以提高财政赤字为代价对就业进行直接干预——这就是“三难困境”的大致含义。

在美国，通过公私混合的福利国家体制，我们已经做出了选择，那就是低工资、广就业的私营部门模式。但是，对一部分人来说具有剥削性的工作条件，带来了对其他人的保障，因为，不可思议的是，从我们的二元经济体制底部爆发出来的数百万工作岗位，正是源于照护经济的蓬勃发展。照护经济的范畴囊括了为发展和维系人的能力而提供的各种直接和间接的服务，包括对儿童、老人、失能者、病人的照顾，以及室内清洁、餐饮服务和其他家务劳动等支持日常生活的工作。尽管所有这些范畴的就业都显著地扩张了，医疗照护仍然是照护经济现象中的大头。〔8〕

占据美国工资结构最底层的20%，照护经济在20世纪80年代提供了56%的岗位增长，在20世纪90年代提供了63%的岗位增长，而在21世纪初提供了74%的岗位增长。那些“并不存在”的工人——匹兹堡大学医疗中心否认存在的那些人——以巨大且不断增长的数量存在于此处，存在于劳动力市场的最底层，他们人数的翻倍式增长推动了不平等的总体增加。由于这部分就业长期以来被划归为低身份就业，主要是由女性，尤其是有色人种女性承担，这种极化趋向也代表了种族和性别的再生产通过劳动力市场的岗位分配而走向固化。反过来说，工业衰退以来劳动力市场的重构，有赖于既存的种族和性别等级制度。〔9〕

但是，此类岗位数量如此异乎寻常的增长，也表明它确实满足了某些需求，履行了某种主要的社会功能，或者说提供了某种重要的价值。但这种价值并没有反映在支付给承担该角色的工人的工资中。事实上，照护经济中的雇主在不少重要方面偏离了通常对资本主义实践的预期：这些雇主们相互之间的市场竞争并不充分，他们直接且严重地依赖政府补贴，也并未持续地提高生产率。〔10〕

近年来关于劳工转型及其与不平等的关系问题，学界讨论越来越热烈，而对照护工作的关注，使该讨论变得更加复杂。讨论中的一方观点认为，在严重的结构负担下，稳定的正式雇佣不得不停止了。在这种分析中，失业、债务、就业脆弱性，都变成了过去几十年中资本主义制度下基本的人类经验——其原因要么在于全球范围的竞争压力造成的不断深化的增长危机和利润危机，要么在于生产自动化的加速发展，或者是二者的共同作用。另一些观察者看到的是一种结局更为开放的动力机制，他们认为，劳工群体起伏涨跌的前景并不包含任何历史必然性，而是可以被集体政治干预所修正。〔11〕

这两种说法都没有给予不断增长的照护经济显著地位。如果我们正在经历正式或者说传统雇佣方式的普遍衰落，那么怎么解释劳动力市场中这一领域在快速增长，而周围的其他产业却纷纷崩溃？尤其是，为何对机构性照料的需求增长如此迅猛，以至于低工资照料工作岗位极速扩张？另外，如果将这个过程视为偶发的，那么我们就不会赋予劳动雇佣的这种部门式转换模式以重要意义；相反，照护经济似乎只不过是经济发展长序列中的另一个增长领域而已。这种观点带来一个问题，那就是这一新领域在资本主义历史上显得十分反常，因为自我维系的生产率增长一直是资本主义历史的显著特征。

将照护经济置于历史视野之中，就可以调和这两种立场。照护劳动岗位的增长与工业就业的衰落同时发生，这并不是一个巧合。两个过程是相互交织的。经济的工业内核崩溃，通过福利国家的中介转换作用，产生了以健康问题为表现形式的各种社会问题。随着工人阶级维持生计的手段被瓦解，他们不得不背负各种压力，进而需要社会支持。这些压力有时表现为直接的政治骚动，但最后往往表现为扩张照护提供体系的经济力量；作为有组织的工人，他们也可以变成集团化的庞大消费者群体，从而发挥这种经济力量。由此产生的很多机构，创造出大规模的就业。

如今，从全国层面看，照护工人在劳动力市场统计中所属的部类——“医疗照护与社会救助”成为所有部类中最大的一个，占据总就业量的七分之一，而在像匹兹堡这样的地方，比例会更大。在美国整个北部和中西部的老工业地带，这个比例如今已上升到五分之一。而在很多类似匹兹堡这样的城市——密尔沃基、布法罗、罗切斯特、巴尔的摩、底特律、克利夫兰、费城，医院往往占据当地最大雇主之中的大部分席位。倘若单一机构——像匹兹堡大学医疗中心、巴尔的摩的约翰斯·霍普金斯大学医院或者克利夫兰诊疗中心——巩固了其市场，那么这家医院可能成为全州最大的私营雇主。〔12〕就医疗照护岗位在就业中的比重而言，南部和西部的主要城区中，没有哪个能与铁锈地带诸城市相比（见表Ⅰ.1）。

“城市化县区”是全国范围内拥有最多劳动力的100个县。Data Source：United States Census Bureau，2017 American Community Survey 1-Year Estimates，Industry by Sex for the Civilian Employed Population 16 Years and Over.

与此同时，医疗照护行业的工人面临工资低、工作安排不稳定等问题（这些也是本书未曾研究的其他照护行业的工人普遍面临的问题）。就在匹兹堡大学医疗中心在劳动争议中声明其没有雇用任何人前不久，它还在当地新闻中露脸：该中心建立了一个假日食物银行，方便自己的工人彼此分享食物。〔13〕工资低下、人手配备不足、精神压力大、工作调度的不稳定，以及在工作场所中不被尊重等等，都是从事清洗和喂养失能人群、洗衣、换床单、病房清洁、给药、化验、治疗、提供情感支持等工作的人经常面临的境况。

所以这里的吊诡之处在于，此种就业的异常增长表明了其日益增加的社会重要性，同时无数从事这类工作的人却在经济上受到排斥。这种排斥与匹兹堡往日著名的工人阶级形成了鲜明的对比。这个“医疗巨人”从美国钢塔（被重新标识为“匹兹堡大学医疗中心”）俯瞰这座如今仍被称为“钢城”的城市。当地啤酒叫“铁城”，当地橄榄球队叫“钢人”，总统只需要提到这座城市的名字，就能构成对环保规制的猛烈抨击；而事实上，匹兹堡现存的钢铁工人已经很少了（见图Ⅰ.1）。为何这些数量庞大的新服务部门工人阶级不能拥有权力或者影响公共意识，而其已经消亡的工业先辈的幽灵，却仍然在诸如匹兹堡这样的地方甚至全国政治文化中游荡？

这反映了一个历史悖论——照护工人“缺席的在场”（absent presence）与工业工人“在场的缺席”（present absence）。在行业增长的同时，该行业的工人却持续地边缘化，这与美国政治经济的历史变动有何关联？医疗照护行业为何扩张得如此之大？为何以此种特殊方式扩张？“钢城”如何变为一个护工之城？

本书展示了工业经济与围绕着它的那些制度如何创生出照护经济的图景。在匹兹堡，无论是照护经济蓬勃发展的市场，还是提供照护服务的巨量劳动力，都脱胎于这座钢城的社会与政治背景。匹兹堡的工厂不仅制造金属制品。它们还制造人、制度、一种生活方式，以及一种关系体系——简言之，它们制造了一个社会世界。当这个世界的工业基础开始崩溃，它的居民就面临越来越大的社会和经济压力。为了应对这种压力，他们运用自己拥有的资源，这些资源嵌入于他们已经建立的关系与认同——他们早已生活于其中的日常历史——之中。他们的世界已被熔化与重铸，但重铸了的世界仍是由同一种材料构成的。