20.高血压

刘某，67岁。发现高血压20余年，加重7天。

初诊：2016年11月15日。患者发现高血压病史20余年，近2年规律服用络活喜片，每日1片，血压控制在180/90mmHg以内，近7天血压波动较大，下午4点及晨起最高，达208/95mmHg，晚餐后及早餐后血压降低至135/64mmHg。西医另外加服倍他乐克片，每日1片，血压无明显下降。中医内科治疗，投用羚羊角、钩藤、夏枯草之属，依然无效。平素肥胖，容易出汗，口臭，常嗳气，无腹胀，下午血压升高时常伴有畏寒，小便频多，约半小时1次，需吃带汤热食后，畏寒好转，血压也随之逐渐下降。每晚夜尿5次，大便时溏时干，以溏便多为。嘱继续维持服用西药。舌稍淡嫩，苔薄腻，脉沉细。

辨证：肾阳虚型，浮阳上越。

治法：温补肾阳，摄纳浮阳。

方药：肾气丸加味。

桂枝3g，淡附片3g，熟地黄15g，山药15g，山茱萸10g，牡丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，杜仲10g，怀牛膝20g，桑寄生15g，苍术10g。3剂。

二诊：2016年11月19日。药后血压波动在（164～190）/（80～84）mmHg，咽干，下午小便次数减少，畏寒减轻。舌苔腻减，脉如上。中药守上方，怀牛膝改为30g，加木蝴蝶5g，7剂。

三诊：2016年11月25日。11月22～24日下午血压波动在（180～197）/（85～94）mmHg，下午身冷减轻，下肢，右手指麻木，头筋掣动，舌脉如上。

桂枝3g，淡抽筋附片5g，熟地黄15g，山药15g，山茱萸10g，牡丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，杜仲10g，桑寄生15g，川牛膝30g，地龙10g，白芍12g。7剂。

四诊：2016年12月1日。11月25日～12月1日下午，血压波动在（164～186）/（81～86）mmHg，下午身冷减，偶发，手指麻木，头筋掣动消失，矢气多，胃脘不适，嗳气多。舌稍淡嫩，苔薄白，脉沉细。

桂枝3g，淡附片6g，熟地黄15g，山药15g，山茱萸10g，牡丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，杜仲10g，桑寄生15g，川牛膝30g，赤小豆15g，降香5g。7剂。

吴茱萸15g，研末，水调敷涌泉穴。

五诊：2016年12月8日。近日血压波动在（156～185）/（78～88）mmHg，下午身冷基本消失，夜尿3～4次，下午小便1～1.5小时1次，胃脘转舒，大便软，矢气稍多。舌脉如上。中药守上方，去赤小豆、降香，桑寄生改为30g；加厚朴10g，天麻10g，7剂。

吴茱萸15g，研末，水调敷涌泉穴。

六诊：2016年12月14日。近日血压波动在（165～179）/（71～87）mmHg，偶觉下午身冷，夜尿3～4次，下午小便1.5～2小时1次，大便成形，矢气多。舌淡红，苔薄白，脉细。中药守12月1日方，去赤小豆、降香，桑寄生改为30g，加天仙藤10g，7剂。

吴茱萸15g，研末，水调敷涌泉穴。

七诊：2016年12月21日。午后身冷消失，血压（162～187）/（67～86）mmHg。舌脉如上。

桂枝6g，淡附片9g，熟地黄15g，山药15g，山茱萸10g，牡丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，杜仲15g，桑寄生30g，川牛膝30g，天仙藤10g。7剂。

吴茱萸15g，研末，水调敷涌泉穴。

八诊：2016年12月28日。午后身冷现象消失，偶觉头晕，血压波动在（165～192）/（72～90）mmHg，偶觉头晕，夜尿3次，舌淡红，苔薄白，脉细。中药守上方，加磁石（先煎）20g，龟甲（先煎）30g，7剂。

吴茱萸15g，研末，调敷涌泉穴。

九诊：2017年1月12日。身冷消失，偶觉潮热，血压波动在（160～218）/（72～92）mmHg，舌淡红，苔薄白，脉细。中药守12月21方，去天仙藤；加鳖甲（先煎）20g，丹参15g，7剂。

十诊：2017年1月19日。服药后，血压无明显下降。重新将桂枝减至3g，淡附片减至6g。今日血压168/72mmHg。

以后随访1个月，血压平稳。

【按语】

八味肾气丸又名肾气丸，是益肾之祖方，由此方派生出许多益肾而兼具其他功能的系列方剂。八味肾气丸是一张温补肾阳的方剂，小儿是纯阳之体，宋代儿科大家钱乙在原方的基础上去除温热的桂、附，使之成为滋肾的六味地黄丸。世人在此基础上，又派生出济生肾气丸、知柏地黄丸、杞菊地黄丸、都气丸、麦味地黄丸等。益肾方剂都是以补益肾阴、肾精的药物为基础的，称为滋补肾阴的方剂，在此基础上，当加佐的温阳药物占据主导作用时，便成为补益肾阳的方剂。这体现了中医理论脏腑功能物质第一性的观念，即脏腑功能的发挥是建立在物质基础之上的。肾气丸本身含有六味地黄和桂、附两组补益阴阳的药物，因而属于肾阴肾阳两补的方剂。由于原方中桂、附所用的分量很少，与其他滋肾方剂相比，略偏于温补罢了。因此，适用于肾阳虚者，也适用于肾虚但无火热者，故尤在泾称：“是方补阴之虚可以生气，助阳之弱可以化水。”明·薛己的《校注妇人良方》是一本流传极广的书，计有27种刻本，他的很多医案被收录于《名医类案》中，其中相当一部分是运用八味肾气丸取胜的，故《四库全书提要》称：“然己治病，务求本源。用八味丸、六味丸直补真阳真阴，以资化源，实自己发之。”薛己对八味肾气丸的运用已经到了极致。

《素问·奇病论》云：“胞络者，系于肾。”故妇女经、带、孕、产诸疾大都与肾有关，肾病无实，因此许多疾病都可以用具有益肾作用的八味肾气丸来治疗，也是顺理成章的事了。

案1为经前四肢水肿案。《素问·水热穴论》称：“肾何以能聚水而生病？……肾者胃之关也。关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也。”由此可见，水肿的产生，肾是关键所在。为何肾会聚水不出，失其职责呢？那是因为所有的水液最终都进入膀胱。而“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”（《素问·灵兰秘典论》）气化与否，在于肾阳的温煦。阳光一照，水气蒸腾，排尿出汗，都归正常。患者年逾七七，肾气已衰，故用肾气丸温肾化气治其本，加五皮饮去辛辣之生姜皮，以利胃之关门治其标。两方合用，脾肾两治，经前水肿迎刃而解。

案2患者年轻未婚，但小腹作胀明显，雌二醇偏低，子宫内膜厚度薄，子宫偏小，当为先天肾气不足，冲任气阻所致。原以为非一时可潮，不意以肾气虚论治，投肾气丸加菟丝子、枸杞子、巴戟天、陈皮，仅服3剂，经水即潮，堪称对证便神速。

案3为经期过长，腰腹足心疼痛，下肢酸软，倦怠乏力，脉细，表现出肾虚系列现象。《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”滑精、余沥不禁、经带淋漓不止，亦责肾失封藏，肾气丸能益肾来治疗“小便反多”，亦助其封藏之功。方中丹皮味苦、辛，性微寒，生用具有凉血活血之功，炒炭可以凉血止血。以八味肾气丸加阿胶、仙鹤草、旱莲草、海螵蛸、地榆、槐花，可以益肾固涩，收敛止血，治疗肾虚引起的经期过长。

案4为崩漏，年近天癸将竭之时，此乃多事之秋，最常见的便是月经失调，而补益肾气是此年龄段该病的治疗大法。患者血量少，色淡红，腰酸楚，肾气虚弱显现，故以八味肾气丸加鹿角胶、仙鹤草、荆芥炭、海螵蛸温补肾气止血，一诊而愈。《妇科冰鉴》用肾气丸治疗崩漏时说：“不可以肉桂动血执泥，此余屡用屡验者。”

案5患者从初潮伊始，即月经愆期、闭经，子宫发育偏小，就诊时虽停经4个月，但子宫内膜仍只有6mm，却无分毫苦痛，似属无云不雨状态。尽管经前、经期乳腹胀痛，且妇科检查有盆腔炎症性疾病后遗症，但从当前的辨证来看，仍属于《灵枢·邪气脏腑病形》的“肾脉微涩为不月”的肝肾不足证。此类闭经的治疗应当“先予后夺”，即先补后泻法，故用肾气丸加菟丝子、淫羊藿、巴戟天、何首乌补益肝肾。3诊时，预料胞宫将近充盈，故用肾气丸加丹参、鸡血藤、川牛膝攻补兼施，活血催经。待经转之后，改为当归芍药散加味以畅流。

案6系赤带，原为带多如水，虽经清湿热方药治疗，非但乏效，反而带中夹赤，腿酸倦怠，脉细。《灵枢·五癃津液别》中有“阴阳不和，则使液溢而下流于阴，髓液皆减而下，下过度则虚，虚故腰背痛而胫酸”一语，此“液溢”对于女子，便是带下之疾。因清热无效，改弦易辙，用肾气丸合薏苡附子散温补脾肾，再加龟甲胶、椿根皮、贯众炭治疗，赤带即除。贯众味苦、涩，性微寒，《本草纲目》称“治下血崩中，带下”，炒炭之后，止血功效尤佳。

案7系妊娠腰痛，此为堕胎之先兆。古人有“梁折钟坠”之戒。腰为肾之府，益肾可以健腰固胎，而肾气丸正能治疗“虚劳腰痛”，与益肾药相伍，一举而就。

案8为妊娠10周转胞案。转胞原本就是八味肾气丸的治疗范围。原文称：“妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者……此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。”为何肾气丸可以治疗转胞？《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”原来膀胱只是一个贮藏水液的器官，必须经过肾气的温煦、气化，才可以使得部分水液成为津液蒸腾，部分水液成为尿液排出。妊娠期间，肾气先耗，转胞者时而有之，故首投肾气丸以利气化。加黄柏者，仿滋肾通关丸之意，可治癃闭；加冬葵子，即含葵子茯苓散，可滑利小便；添沉香者，以下暖肾气。一诊即使小便基本正常，因患者大便便意明显，为中气下陷之兆，改用补中益气汤加车前子升提利溲，立获痊愈。

案9为妊娠肾积水案例，临床表现为腰痛。通常肾积水常由尿路梗阻引起，如结石。但患者已排除梗阻的可能，那就是妊娠期间激素作用之下的尿液潴留，属于功能问题。就诊时腰痛不著，舌稍淡嫩，当以肾气不足论治，选用温肾化气利水的济生肾气丸加味。气阻，加枳壳、荔枝；血糖高，加玉米须。药至七诊，症状、体征消失。

案11为堕胎后腰痛，即《素问·脉要精微论》中的“折腰”。此梁已折，钟已坠，亡羊仍须再补牢，益肾气以补不足，防日后之不虞。

案12为妇科手术后腰痛，在临床上颇为多见。《素问·上古天真论》有“女不过尽七七，而天地之精气皆竭矣”，患者将近此数，肾气已虚。以本虚之体，复受手术斲伐，其肾气更虚。故以益肾为治，一诊而愈。

案13为劳淋医案。所谓的劳淋，是指小便淋数，遇劳即发。《素问·金匮真言论》称：“北方黑色，入通于肾，开窍于二阴，藏精于肾。”其意是北方黑色，与肾相同，肾开窍于前后二阴，精气内藏于肾。此外，中医还有“肾司开阖”之谓。二者联系起来看，可知肾气的盛衰直接关系到前后二阴的开阖，导致开而不阖的小便不禁或大便泄泻，或者阖而不开的小便癃闭或大便秘结。劳淋便是由肾虚失约，开而不阖所致的一种疾病，故以八味肾气丸温补肾气，加猪肾、胡芦巴、益智仁、金樱子、鸡内金以增强益肾固涩之功。关于猪肾、鸡内金之用，孟诜说猪肾“主人肾虚”；《别录》称鸡内金“主小便利，遗尿”。《本草便读》则以“以鸡无小便”立论，用之颇效。

案14为夜尿频数案。夜尿频数大多归结为肾之阳虚。日间阳气升腾，夜间阳气翕敛。对于肾阳虚者，微阳难以制水，故小便频数难禁，用八味肾气丸去丹皮、泽泻之清利，加莲须、金樱子、益智仁、桑螵蛸、鸡内金、龟甲固涩收敛。龟甲治疗夜尿频多，是蜀中名医王渭川之经验。龟甲为至阴之物，为何可以用于阳气不足者？大概应乎《景岳全书·新方八略》中所说的“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷”之谓。其剂量要大，必须达到30g。

案15为癃闭案，因中风，颅内多发脑腔梗引起。患者表现以排尿困难、尿等待为主要表现，以尿频急、尿后点滴不尽、夜尿频为次要表现。《素问·宣明五气》称“膀胱不利为癃，不约为遗溺”，患者两者均俱。尽管排尿困难与尿后点滴不尽是两种迥然不同的临床表现，但因患者年事已高，多罹大疾，嗜睡脉细，均属肾气折损，开阖不利；尿频急、点滴不尽，为内蕴余热。《素问·灵兰秘典论》称：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”此气化者，指肾之气化。肾司二便，肾主前后二阴，要补益肾气，肾气丸是首选。该方加车前子、牛膝，便成济生肾气丸，可以温肾化水利水；加滋肾通关丸（肉桂、黄柏、知母）可以助气，滋阴清热；《民间常用草药汇编》称玉米须“能降低血压，利尿消肿”，合乌药化气利尿。难治之疾，二诊即愈。

案16为白浊案，是以小便混浊不清为主证的疾病。肾司二便，小便异常，无一不与肾相关。肾为封藏之本，固摄无权，则精微脂液下流，而见小便混浊。患者无尿痛、尿急，无血尿，可见无热；精神疲软，腰酸乏力，更显肾虚。肾气丸虽有少量桂附，合六味之中而不热，助气化而有余，加桑螵蛸固涩缩尿，添金樱子益肾收敛。蝉蜕在现代药理研究中，有免疫抑制及抗过敏作用而广泛用于消除蛋白尿，与当前许多临床报道使用金蝉花治疗肾炎引起的蛋白尿原理一致。金蝉花为麦角菌科真菌蝉棒束孢菌的孢梗束、大蝉草的子座及其所寄生的虫体，货源不多。该案起病5个月，一诊而瘥，不可思议。

案17为下肢水肿尿频案。患者年近七七，经事淋漓，倦怠无力，大便溏频，下肢水肿，身冷尿频，一派肾阳虚衰之象。《素问·水热穴论》称：“肾何以能聚水而生病？……肾者胃之关也。关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也。”所云正是此。肾气丸益肾温阳利水，证药相符。加益智仁、乌药、鸡内金、桑螵蛸，益肾调气缩尿。一诊水肿消退，身冷好转，小溲减少。守上方加味治疗，下肢水肿不发，小便正常。

案18为下肢静脉曲张引起的充血水肿，病程竟达10年之久。下肢在人体最下方，是气血易聚难散之地，也是水血积结之处。下肢静脉曲张，紫绀为血病，下肢水肿为水病。水血互病，必用活血利水之方。济生肾气丸加味、当归芍药散加味都是从肾、从脾入手的活血利水方剂，故用之有良效。

案19为性冷淡案。性冷淡古已有之，佛教经典《楞严经》卷八称：“我无欲心，应汝行事，于横陈时，味如嚼蜡。”所以，便有了“横陈嚼蜡”的词语。肾除了主生殖之外，与性功能的强弱密切相关。性冷淡基本属于肾阳虚。案中用八味肾气丸温补肾阳，加露蜂房、菟丝子、淫羊藿、刺蒺藜温肾以增强性功能。露蜂房是经常用来治疗阳痿、阴筋过小的药物，因此同样可以用来治疗女性的性冷淡；《中华本草》认为，刺蒺藜具有性强壮作用，可以改善卵巢功能，治疗性感缺，但剂量要稍大。

案20为老年高血压病案。该患者年近七旬，积劳日久，肥胖体虚，舌质淡嫩，两脉沉细，日夜小便频仍，当属肾虚。肾虚有阴阳之分，患者下午4点血压升高，此时正是阳气逐渐收敛之时，伴血压升高，畏寒无发热，舌质淡嫩，脉沉细，当属阳虚。肾为水火之脏，分元阴、元阳。元阴又称真阴，元阳又称真阳，它们是一身阴阳之根本。元阴沉潜、滋润在下，主一身之阴精；元阳升腾、普照于上，主一身之阳气。元阴、元阳互根，肾无实证，肾虚者常常两者均虚，但有所偏颇，或偏于阴，或偏于阳。偏于阴虚者，常见阴虚火旺；偏于阳虚者，有两种情况：即肾阳虚与浮阳越上。浮阳越上，便是肾阳虚形成高血压的机理。赵献可《医贯·相火龙雷论》称：“火有人火，有相火。人火者，所谓燎原之火也，遇草而爇，得木而燔，可以湿伏，可以水灭，可以直折，黄连之属可以制之。相火者，龙火也，雷火也，得湿则爇，遇水则燔，不知其性而以水折之，以湿攻之，适足以光焰烛天，物穷方止矣。识其性者，以火逐之，则焰灼自消，炎光扑灭。古书泻火之法，意盖如此。今人率以黄柏治相火，殊不知此相火者，寄于肝肾之间，此乃水中之火，龙雷之火也。若用黄柏苦寒之药，又是水灭湿伏，龙雷之火愈发矣。龙雷之火，每当浓阴骤雨之时，火焰愈炽，或烧毁房屋，或击碎木石，其势诚不可抗。惟太阳一照，火自消灭。此得水则炽，得火则灭之一验也……明于此义，故惟八味丸，桂、附与相火同气，直入肾中，据其窟宅而招之，同气相求，相火安得不引之而归原耶？人非此火不能有生，世人皆曰降火，而予独以地黄滋养水中之火，世人皆曰灭火，而予独以桂附温补天真之火。千载不明之论，予独表而出之，高明以为何如？”在治疗过程中，以往的治疗成败对于以后的治疗具有重要借鉴意义。曾经使用清热平肝类药物无效，便成前车之鉴，若步其后尘，重蹈覆辙，必败无疑，须改弦易辙。《景岳全书》称：“善补阳者，必于阴中求阳。”案中首诊桂枝、淡附片用量仅3g，三诊淡附片加至5g，四诊淡附片加至6g，这是因为患者长期服用寒凉药物，改服温热药物需有一个适应过程，医生也需要一个摸索过程，不可孟浪。方中的杜仲、桑寄生、怀牛膝既可补肾，又可降血压；苍术燥胃湿。四诊改怀牛膝为川牛膝以活血化瘀，加赤小豆、降香以行气降气。高血压病用药物敷涌泉穴，是一种上病下取的治疗方法，有引火下行的作用，以温热的吴茱萸外敷肾经首穴——涌泉穴，可起到引火归原之效。现代药理学研究表明，吴茱萸通过多种活性成分、多种机制产生，以达到降压的目的。内服、外用，殊途同归，疗效更理想、更稳固。