第四节 股骨颈骨折
股骨颈骨折是指股骨头下至股骨颈基底部的骨折。我国人群股骨颈骨折的发生率占全身骨折的3.6%，占髋部骨折的48%～54%，最常见人群是老年患者，多由跌倒等低能量损伤引起。年轻人股骨颈骨折多由高能量暴力损伤造成，仅占此部位骨折患者的3%。股骨颈骨折的治疗有一定的困难，《医宗金鉴·正骨心法要旨》中的“老人左股压碎者”属于“十不治证”的戒条，即使到了现代，罹患股骨颈骨折的患者发生骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的并发症仍然存在，据统计，股骨颈骨折后年轻患者股骨头坏死的发生率达14.3%，骨折不愈合率达9.3%。本病属于中医学“骨折”的范畴。
一、致病机制
（一）骨质疏松
由于股骨颈部细小，处于疏松骨质和致密骨质交界处，负重量大，又因老年人肝肾不足，筋骨衰弱，骨质疏松，即使受轻微的直接外力或间接外力，如平地滑倒，髋关节旋转内收，臀部着地，便可引起股骨颈骨折。
（二）暴力作用
青壮年、儿童发生股骨颈骨折较少见，若发生本骨折，必因遭受强大暴力所致，如高处坠落伤或高速交通事故伤。损伤机制一般是下肢在外展位时遭受严重轴向暴力撞击。此种股骨颈骨折患者，常合并有其他骨折，甚至内脏损伤。
（三）病理骨折
股骨颈局部病变，如骨结核、骨囊肿、骨肿瘤等，造成骨质破坏，骨强度下降，在轻微外力作用下即可骨折，属于病理性骨折。
二、诊查要点
（一）症状
股骨颈骨折患者通常会主诉腹股沟部位疼痛和髋关节活动障碍，部分患者还会同时主诉膝关节疼痛。对于不完全性或外展嵌插型骨折，患者可能只表现出轻微的髋部疼痛，能够负重或行走。然而，为了避免漏诊，必须结合体格检查和影像学检查进行诊断。对于移位型股骨颈骨折，患者会出现严重的髋部疼痛，无法负重，主动和被动活动髋关节时疼痛加剧。
（二）体征
1.下肢畸形 大多表现为髋关节屈曲、下肢短缩和外旋畸形。
2.压痛及叩击痛 腹股沟韧带中点下方有压痛，可触及大转子上移，纵向叩击痛及足跟叩击痛阳性，髋关节主动、被动活动障碍。
3.特殊检查 Nelaton征、Bryant征阳性，掌托试验阳性（图3-16）。
图3-16 股骨颈骨折外旋畸形
三、临床分型
（一）按骨折部位分型
股骨颈骨折若按其部位之不同，可分为头下型、头颈型、颈中型和基底型骨折四种（图3-17）。头下型、头颈型、颈中型骨折的骨折线在关节囊内，故称为囊内骨折；基底型因骨折线的后部在关节囊外，故又称为囊外骨折。移位多的囊内骨折，股骨头脱离了来自关节囊及股骨干的血液供应，以致骨折近端缺血，不但骨折难以愈合，而且容易发生股骨头缺血性坏死。股骨颈的骨折线越高，越易破坏颈部的血液供应，因而骨折不愈合、股骨头缺血性坏死的发生率就越高。
图3-17 股骨颈骨折按部位分型
1.头下型骨折 股骨颈的头颈结合部发生骨折，该部位的骨折断端血运严重受损，可能导致骨折无法愈合，并且股骨头坏死的概率较高。
2.头颈型骨折 股骨颈头下型骨折呈现斜形骨折线，并带有大小不等的股骨颈部骨折块。此型骨折难以准确复位，且复位后的稳定性也较差。在破坏股骨头血供方面，此型骨折仅次于头下型骨折。
3.颈中型骨折 颈中型骨折，或称为经颈型骨折，指的是股骨颈中部发生的骨折。这个部位被关节囊所包裹，其主要血供来自关节囊小动脉的分支供应。当骨折发生移位时，极易损伤股骨颈的血液循环，导致骨折近端血运障碍，进而发生骨折不愈合和股骨头缺血坏死的情况。
4.基底型骨折 基底型骨折因为骨折线位于股骨颈基底部在关节囊外，而且一般移位不多，除由股骨干髓腔来的滋养血管的血供断绝外，由关节囊而来的血运大多完整无损，骨折近端血液供应良好，因此骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的发生率较低。
（二）Garden分型
目前应用较广泛的还有Garden分类法（图3-18），将股骨颈骨折分为不完全骨折（GardenⅠ型）、无移位骨折（GardenⅡ型）、轻度移位骨折（GardenⅢ型）、完全移位骨折（GardenⅣ型）四种类型（图3-17）。GardenⅠ型、Ⅱ型属于稳定型骨折；GardenⅢ型、Ⅳ型属于不稳定骨折，该分类法有助于指导治疗和判断预后。
1.GardenⅠ型 有两种情况，一是不完全骨折，骨的完整性部分中断；二是外展嵌插型骨折，伴有股骨头一定程度后倾移位，该型更为常见。
2.GardenⅡ型 完全性骨折，但没有发生移位。
3.GardenⅢ型 完全性骨折，骨折部分移位。股骨头外展，股骨颈轻度上移并外旋。
4.GardenⅣ型 骨折完全移位，股骨颈明显上移外旋。
图3-18 股骨颈骨折的Garden分型
（三）Pauwels分型
根据骨折线与水平面所呈的角度，以及所受暴力机制，将股骨颈骨折分为三种类型（图3-19）。
1.Ⅰ型 骨折线与水平面呈30°；轴向压缩应力是主要暴力。
2.Ⅱ型 骨折线与水平面呈50°；损伤过程中有剪切暴力作用，可能对骨折愈合有不良影响。
3.Ⅲ型 骨折线更加垂直走行，超过水平面70°；损伤过程中剪切暴力起主要作用，并合并有明显的内翻暴力，致骨折明显移位和内翻畸形。
图3-19 股骨颈骨折的Pauwels分型
四、辅助检查
（一）X线检查
为股骨颈骨折首选的影像学检查方法，在普通的X线平片上可以看到股骨颈组织的连续性及完整性受到破坏，还可以看到局部的骨折透亮线及低密度区（图3-20）。
（二）CT检查
如发生骨折断端是相互嵌插的，进行CT检查能够清楚地看到骨折断端的位置，还能看到骨折断端相互错位的程度。CT检查结合其后处理技术能更清晰地显示其空间位置关系，有利于术前评估及方案制订。
（三）MRI检查
对于隐匿性股骨颈骨折，若CT征象不明显，需要进一步进行磁共振检查。磁共振不同序列图像及配合脂肪抑制技术可以很好地评估骨挫伤、骨髓水肿、神经损伤及软组织损伤等情况。此外，对于隐匿性股骨颈骨折，进行MRI检查可以有效甄别。
图3-20 股骨颈骨折影像学表现
注：双髋正位片左侧股骨颈可见斜形行透亮线，股骨颈缩短，远折端向前移位，提示股骨颈骨折（头下型）。
五、鉴别诊断
（一）股骨转子间骨折
股骨转子间骨折以髋部疼痛、局部肿胀、下肢活动受限为主要症状，但是转子间骨折患者下肢的外旋和缩短畸形较股骨颈骨折更为明显，可通过X线进行鉴别诊断。
（二）髋关节后脱位
髋关节后脱位以髋部疼痛、活动受限、下肢畸形为主要症状，但是髋关节后脱位的患者下肢呈内收、内旋、缩短畸形，股骨颈骨折患者为外展、外旋、缩短畸形，可通过X线检查进行鉴别诊断。
（三）髋关节骨性关节炎
髋关节骨性关节炎以髋部疼痛为主要症状，疾病进展到晚期也可出现下肢的畸形，但患者一般无外伤史，并且在影像学检查中可观察到关节面的改变及骨赘形成，而没有明显的骨折线。
六、治疗方案
应按照骨折的时间、类型和患者的全身情况等决定治疗方案。新鲜无移位骨折或嵌插骨折不需复位，但患肢应制动；移位骨折应尽早给予复位和固定；老年股骨颈骨折可以考虑行人工髋关节置换术。
（一）中药治疗
早期治以活血化瘀，消肿止痛，方用桃红四物汤加味等，若有大便秘结、脘腹胀满等症，可酌加枳实、大黄等通腑泄热。中期治以舒筋活络，补养气血，方用舒筋活血汤。后期治以补益肝肾，强壮筋骨，方用壮筋养血汤。
（二）西药治疗
早期以改善患者肿痛为主，口服非甾体类抗炎药和活血化瘀药，后期需要应用促进骨折愈合药治疗，同时应使用抗凝药物，预防血栓形成。
1.镇痛药物 镇痛方法首选非甾体类抗炎药（NSAIDs）。但对于存在血流动力学不稳定的患者，禁忌使用NSAIDs，以免加重循环不稳定状态。当应用NSAIDs效果不佳时，可加用阿片类药物，如吗啡、羟考酮、曲马多等。
2.抗凝药物 随着认识的提高和诊断技术普及化，老年髋部骨折患者发生肺栓塞、下肢深静脉血栓形成等事件获得空前的重视，常用药物有低分子肝素。
（三）整复方法
1.屈髋屈膝法 患者仰卧，助手固定骨盆，术者握其腘窝，并使膝、髋均屈曲90°，向上牵引，纠正缩短畸形，然后内旋外展髋关节并伸直下肢，以纠正成角畸形，并使折面紧密接触。复位后可做掌托试验，如患肢外旋畸形消失，表示已复位（图3-21）。
图3-21 股骨颈骨折复位法
2.提牵旋展推击法 患者仰卧，一助手压住骨盆以固定健肢，保持牵引时骨盆两侧对称，防止骨盆倾斜和向对侧旋转。术者将患肢膝髋关节屈曲60°～90°位向上提牵，用力要持续和缓并逐渐加大，保持牵引力，将大腿内旋外展并逐渐伸直，保持患肢内旋10°～15°，外展30°体位。另一助手一手叩压腹股沟中点处，另一手掌根沿股骨颈方向猛力推击大粗隆数下，以纠正骨折的残余移位并使骨折端嵌插而稳定，复位后可做掌托试验，如患肢外旋畸形消失，表示已复位。
（四）固定方法
无移位或嵌插型骨折，可让患者卧床休息，将患肢置于外展、膝关节轻度屈曲、足中立位。为防止患肢外旋，可在患足穿一带有横木板的丁字鞋固定，亦可用轻重量的皮肤牵引固定6～8周。在固定期间应嘱咐患者做到“三不”：不盘腿、不侧卧、不下地负重。有移位的新鲜股骨颈骨折，可采用股骨髁上骨牵引。
1.“丁字鞋”固定 适用于整复方法成功后和稳定骨折。患者仰卧位，患足穿一带有横木板的“丁字鞋”，患肢放到外展位30°、膝关节略屈曲、足中立位。如牵引复位固定者，可配合“丁子鞋”固定，一般固定6～8周（图3-22）。
2.骨牵引固定 为了减少对软组织的损伤，保护股骨头的血运，可采用股骨髁上或胫骨结节骨牵引逐步复位。若经骨牵引1周左右仍未复位，可采用上述整复方法剩余的轻度移位。
3.牵引床固定 牵引床固定适用于股骨颈内固定术中固定，因其可将股骨颈保持内旋位，并可提供持续的牵引力量，能够方便透视，因而能有效地缩短手术时间。
图3-22 丁字鞋固定
（五）手术治疗
1.手术适应证 大多数股骨颈骨折需要手术治疗，除外股骨颈疲劳性骨折的患者、无法行动或无法耐受手术者。
2.手术方式 对年轻患者或者骨骼条件较好的老年患者，手术治疗目标是尽量保留股骨头、避免股骨头坏死，并达到骨性愈合，首选闭合复位内固定治疗，使患者能够早期活动和负重行走，避免由于长期卧床带来的并发症，如肺炎、深静脉血栓及肌肉萎缩等。解剖复位和有效固定对于获得良好的预后及功能有重要意义。对于骨骼质量较差的老年患者或合并疾病多的患者，为了避免或减少因长时间卧床可能带来的并发症，尽早恢复患者负重行走功能，首选髋关节置换（包括半髋关节置换和全髋关节置换）治疗（图3-23）。
图3-23 股骨颈骨折术后X线片
（六）练功活动
固定期间应积极进行患肢股四头肌的收缩活动，以及踝关节和足趾关节的屈伸功能锻炼，以防止肌肉萎缩、关节僵硬及骨质脱钙现象。解除固定和牵引后，逐渐加强患肢髋、膝关节的屈伸活动，原则上3个月内患者禁止下地，3个月后可逐步扶双拐不负重下床活动。以后每1～2个月复查X线片1次，直至骨折坚固愈合，股骨头无缺血性坏死现象时，方可弃拐逐渐负重行走，一般需半年左右。
七、预防调护
在固定期间，必须采取预防措施，以防止长期卧床可能引起的并发症。要加强患者的护理工作，防止压疮的发生。此外，定期为患者按胸、叩背，鼓励其咳嗽排痰，以防止出现坠积性肺炎。股骨颈骨折内固定术后患者，当疼痛有所减轻后，应开始进行患肢的屈伸活动，但必须避免盘腿及负重。对于骨质疏松的患者，大约需要6个月的时间才能逐渐过渡到负重活动。
（刘翔 杨文龙）