第五章 体液学说
黑胆汁是致癌元凶。[1]
——盖仑，130年
其实我们对于癌症的具体病因或本质一无所知。我们在这一点上与古希腊人别无二致。[2]
——弗朗西斯·卡特·伍德（Francis Carter Wood），1914年
它源自腐败的胆汁，恶劣的习惯，无耻的老板，变异的基因。[3]
——梅尔·格里夫斯（Mel Greaves）
《癌症：进化的遗产》（Cancer: The Evolutionary Legacy），2000年
从某种意义上来说，疾病只是我们感知、命名以及应答的产物。[4]
——C.E.罗森堡（C.E.Rosenberg）
即便是某个来自远古的恶魔也需要通过名称来辨别。疾病命名就是描述患者遭遇的某种特定情况，因此普通文字需要经过加工才能变为医学术语。在正式接受检查之前，患者首先只是一位向医生诉说痛苦经历的病史陈述者，其角色就像是某位刚刚到访疾病王国的过客。为了摆脱疾病的困扰，人们必须掌握倾诉的技巧。
其实古代疾病命名本身就浓缩了众多历史故事。例如，斑疹伤寒（这种烈性传染病经常会导致不规则发热）出自希腊语“众风之父”（tuphon），而现代名词“台风”（typhoon）也来源于此。中世纪的医生认为流感（influenza）周期性暴发是受到恒星与行星距离地球远近的影响，因此他们使用与占星术有关的拉丁语“influentia”来描述这种疾病。结核病（tuberculosis）源自拉丁语“tuber”，原意是像小青菜一样的肿大团块。瘰疬（scrofula）在拉丁语中是“小猪”的意思，那些排列成行的肿大腺体很容易让人联想到正在吃奶的猪仔。
在大约公元前400年的希波克拉底时代，希腊语“螃蟹”（karkinos）作为癌症的代名词首先出现在医学文献中。肿瘤周围经常分布着扩张的血管，这让希波克拉底想起了螃蟹挖沙时的样子。当然这幅画面不仅独具匠心（其实很少有肿瘤长得像螃蟹），还栩栩如生。此后，又有许多作家、医生以及患者在此基础上进行了完善。[5]在某些人眼中，肿瘤坚硬粗糙的表面很容易让人联想到结实的螃蟹壳。其他人则认为肿瘤在体内悄然扩散就像螃蟹快速潜行。甚至还有人提出，癌症引发的突然刺痛就像是被螃蟹钳子夹到了一样。
除此之外，希腊语“onkos”在癌症历史上也具有重要意义。人们有时候会用它来描述肿瘤，而现代意义上的肿瘤学（oncology）正是由此得名。“onkos”在希腊语中表示数量或者重量，当然也可以从广义上理解为某种负担（癌症就相当于机体承受的某种重负）。“onkos”在希腊戏剧中指的是悲剧角色戴的面具，这个悲剧角色的演员还会头顶笨拙的锥状重物，象征着剧中人物所承载的心理负担。
尽管这些形象的比喻可能与我们目前对癌症的理解产生共鸣，但是被希波克拉底称为“karkinos”的疾病与我们现在理解的癌症在本质上大相径庭。希波克拉底归纳的“karkinos”基本上是肉眼容易辨别的浅表肿物（体积较大），例如来源于乳腺、皮肤、颌骨、颈部与舌部的肿瘤。其实希波克拉底对于良恶性肿瘤的区别一无所知，他提出的“karkinos”涵盖了机体内任何发生肿胀的结构，例如淋巴结、痈、息肉、脱垂、结核结节、脓疱以及腺体，而这种做法实际上是将各种病变不加选择地归入相同的病理学分类。
希腊人没有显微镜。他们从未想到过世间存在细胞这种实体，更不用说目睹此类生命的基本单位了。当然他们也不可能意识到“karkinos”概念的本质是细胞增长失控。然而希腊人在流体力学领域的造诣非常深厚，他们在水力学方面进行了许多革命性的尝试（水车、活塞、阀门、水槽以及水闸），而阿基米德在浴缸中发现的同名定律则把该学科推向了巅峰。与此同时，希腊人还将对水力学的专注延续到了医学与病理学研究中。为了诠释各种疾病的奥秘，希波克拉底根据液体及其容积的特点研究出了一套理论，并且广泛用于肺炎、脓肿、痢疾以及痔等疾病的临床实践中。希波克拉底认为，人体由血液、黑胆汁、黄胆汁与黏液等四种“体液”构成，并且每种体液都有其独特的颜色（红、黑、黄与白）、黏性以及本质特征。这四种体液在正常人体中处于理想的平衡状态（尽管有时并不稳定）。但是在患病时，某种体液过量将会打破体内的平衡。
古希腊医学家克劳迪亚斯·盖仑不仅医术高明，而且著作颇丰。公元160年左右，他在罗马行医期间把希波克拉底的体液学说推向极致。盖仑继承了希波克拉底的理论，他也是根据体液是否过量对疾病进行分类的。例如，炎症（表现为红、热、痛）被归结于血液过量。结核结节、脓疱、黏膜炎和淋巴小结（表现为冰凉、潮湿、苍白）的病因在于黏液过多。黄疸被归咎为体内黄胆汁过量。对于癌症来说，盖仑认为四种体液中最为阴险狡诈的黑胆汁就是致病元凶。［除此之外，抑郁症是另一种被赋予此类隐喻的疾病，人们同样将其病因归咎为这种过量的油腻体液。实际上，抑郁症在中世纪时被称为“melancholia”，它源自希腊语“melas”（黑）和“khole”（胆）。因此抑郁症与癌症这两种分属心理与生理范畴的疾病在词源上具有错综复杂的联系。］盖仑认为癌症“身陷”黑胆汁的包围之中，而肿块就源自这种瘀滞的体液。16世纪，英国外科医生托马斯·盖尔（Thomas Gale）曾经这样诠释盖仑的理论：“黑胆汁是致癌元凶。如果体液具有腐蚀性，那么它就可以造成溃疡，基于相同的原因，此类肿瘤的颜色会更黑。”[6]
不过盖仑（或者盖尔）当时应该完全没有意识到，这种言简意赅的描述将对肿瘤学发展产生深远的影响。盖仑理论认为癌症是系统性恶变状态导致的结果，其根源在于体内黑胆汁分泌过量。肿瘤不过是机体深处功能失调的局部表现，同时这种生理失衡会对全身系统造成影响。希波克拉底曾经指出，癌症“最好不要治疗，以免患者减寿”[7]，令人匪夷所思。仅仅过了5个世纪，盖仑便凭借某些异想天开的生理学猜测将前辈的理论发扬光大。盖仑深信黑胆汁（与任何其他体液一样）遍及全身各个部位，因此他认为这是阻碍手术治疗癌症的问题所在。即便我们可以将肿瘤彻底切除，黑胆汁还是会像枝干内流动的液体一样循环往复。
盖仑于公元199年在罗马逝世，然而他对医学的影响却长达几个世纪。由于黑胆汁致癌理论的比喻非常形象，因此它深深植根于医生的脑海中。人们认为通过外科手术切除肿瘤是治标不治本的愚蠢行为，于是越来越多的外科医生将自身观察结果融入盖仑学说，并且进一步强化了其在肿瘤治疗领域的统治地位。14世纪中期，英国外科医生约翰·阿德恩（John Arderne）曾经写道：“不要幻想通过手术治愈肿瘤。这种做法只会让你名誉扫地。”[8]15世纪最负盛名的外科医生伦纳德·贝尔蒂帕利亚（Leonard Bertipaglia）认为：“通过切除、剔除以及摘除来治疗癌症只会促使该病从非溃疡型向溃疡型转化……我在整个职业生涯中从未见过或听过手术治愈癌症的成功案例。”[9]
当然盖仑很可能在无意之间为癌症患者提供了某种权宜之计。在没有麻醉药与抗生素的中世纪，大部分外科手术都是在阴冷潮湿的陋室（通常是理发店的内室，随处可见生锈的手术刀与皮制的约束带）中进行，而这种治疗方法往往会导致威胁生命的灾难性后果。16世纪的外科医生安布鲁瓦兹·帕雷（Ambroise Paré）在书中描述过使用炭火加热的烙铁或硫酸药膏来烧灼肿瘤[10]。但即便采取上述手段来治疗皮肤表面的微小病变，创面也会迅速化脓并造成致命的感染。通常情况下，肿瘤组织受到非常轻微的刺激就会发生大出血。
洛伦茨·海斯特尔（Lorenz Heister）是18世纪的一位德国医生，他曾经将在其诊所中实施的乳房切除术描绘成某种献祭仪式：“尽管许多女性在面对手术时毫无惧色且一声不吭，但是其他患者的惨叫还是会让久经沙场的医生放弃继续治疗的打算。为了完成此类手术，外科医生不仅需要保持意志坚定，还要学会不受任何外界干扰。”[11]
显而易见，大多数肿瘤患者宁可把命运托付给盖仑学说（通过药物导泻排出黑胆汁），也不愿将自己交给这些“久经沙场”的医生。于是药铺很快就被五花八门的抗癌秘方淹没：含铅酊剂、砷提取物、野猪牙、狐狸肺、精制象牙、脱壳蓖麻、白珊瑚、吐根、番泻叶以及各式各样的泻药，而酒精与鸦片酊则被用来治疗顽固性疼痛。[12]据文献记载，17世纪流行的蟹眼糊（5先令/磅）曾经是人们心目中以毒攻毒的良方。与此同时，治疗肿瘤的手段也越来越匪夷所思：羊粪、蛙血、乌鸦脚、臭甘菊、龟肝、按手礼、圣水或者铅板压迫等。
尽管盖仑已经对外科治疗肿瘤的效果做出了判断，但是依然不断有人尝试通过手术切除小型肿瘤（据说盖仑本人也为患者做过此类手术，不过这可能是基于整形或者姑息的考虑）。综上所述，将手术切除肿瘤作为根治这种疾病的方法只是极端情况下迫不得已的行为。当药物治疗与手术切除均无法起效时，医生们只好重拾被奉为经典的盖仑理论：人体仿佛是一块过度饱和的海绵，而治疗原则就是采用放血与导泻来排出多余体液。
[1] Black bile without boiling: Jeremiah Reedy, “Galen on Cancer and Related Diseases,” Clio Medica 10, no. 3 (1975): 227.
[2] We have learned nothing: Francis Carter Wood, “Surgery Is Sole Cure for Bad Varieties of Cancer,” New York Times, April 19, 1914.
[3] It’s bad bile: Mel Greaves, Cancer: The Evolutionary Legacy (Oxford: Oxford University Press, 2000), 5.
[4] In some ways disease: Charles E. Rosenberg, “Disease in History: Frames and Framers,” Milbank Quarterly 67 (1989) (suppl. 1, Framing Disease: The Creation and Negotiation of Explanatory Schemes): 1–2.
[5] Later writers, both doctors and patients: See, for instance, Henry E. Sigerist, “The Historical Development of the Pathology and Therapy of Cancer,” Bulletin of the New York Academy of Medicine 8, no. 11 (1932): 642–53; James A. Tobey, Cancer: What Everyone Should Know about It (New York: Alfred A. Knopf, 1932).
[6] “Of blacke cholor”: Claudius Galen, Methodus Medendi, with a Brief Declaration of the Worthie Art of Medicine, the Office of a Chirgion, and an Epitome of the Third Booke of Galen, of Naturall Faculties, trans. T. Gale (London: Thomas East, 1586), 180–82.
[7] “best left untreated”: Emile Littré’s translation of the Hippocratic oath, Oeuvres complètes d’Hippocrate, bk. VI, aphorism 38. Von Boenninghausen, Homeopathic Recorder, vol. 58, nos. 10, 11, 12 (1943). Also see http://classics.mit.edu/Hippocrates/aphorisms.6.vi.html and http://julianwinston.com/archives/periodicals/vb_aphorisms6.php.
[8] “Do not be led away and offer”: George Parker, The Early History of Surgery in Great Britain: Its Organization and Development (London: Black, 1920), 44.
[9] “Those who pretend”: Joseph-François Malgaigne, Surgery and Ambroise Paré (Norman: University of Oklahoma Press, 1965), 73.
[10] Ambroise Paré described charring tumors: See, for instance, “The History of Hemostasis,” Annals of Medical History 1 (1): 137; Malgaigne, Surgery and Ambroise Paré, 73, 181.
[11] “Many females can stand the operation”: See Lorenz Heister, “Van de Kanker der boor-sten,” in H. T. Ulhoorn, ed., Heelkundige onderwijzingen (Amsterdam, 1718), 2: 845–856; also quoted in James S. Olson, Bathsheba’s Breast: Women, Cancer, and History (Baltimore: Johns Hopkins University Press, 2002), 50.
[12] The apothecary: See, for instance, William Seaman Bainbridge, The Cancer Problem (New York: Macmillan Company, 1914).