第7章 治疗框架

在心理治疗中，病人和治疗师面临着同样的考验：处理强烈的情绪、恐惧、不安、丧失，接受我们的局限以及不可避免地自我暴露。治疗互动的框架为我们提供了一种管理心理治疗强度的思路。它在移情或反移情互动的激流中为我们竖起了一道舷墙；它是我们于黑雾中探索时，给我们指引的灯塔；它为我们架起了一座通往理解行为本质的桥梁。从根本上说，治疗框架支撑和容纳整个治疗过程。如果我们对之置之不理或者忽视，必然会导致危险情况的出现。

朗（Langs,1975）给出了关于治疗框架的经典定义：

治疗框架指治疗关系的基本规则和边界，包括：设置治疗费用、时间和疗程；进行自由联想时的基本规则，病人是坐在座椅上还是坐在沙发上；禁止身体接触、相对匿名、医生的关注、针对解释使用中立性干预；一对一的关系，对他人完全保密。

朗的定义遗漏了一条：如果病人有伤害自己或他人的危险时，可先不考虑保密条款。告知病人这一限制会让他们更有安全感。心理治疗不同于普通的互动，它的过程要经过深思熟虑的核验，并通过特殊的组合方式形成结构框架。通过开发和管理治疗情境的结构，即治疗框架，才能实现治疗互动的分析。治疗框架对治疗过程的管理作用，就像问题中的各种设置对最后答案的作用。治疗框架能够确保治疗在正确的方向上前进，克服在治疗过程中产生的压力和诱惑。这些压力与诱惑是反移情、再现、互动的潜意识方面，必然会在治疗工作中产生。

当我们进行治疗时，我们的重点是将潜意识的出现和个体力量最大化。治疗框架就是为增强这两个目标而设计的治疗关系模式。因它支持这两个目标，所以它和治疗过程相辅相成。此外，在面对可能破坏稳定的情感交叉流时，治疗框架起着维持治疗的作用。

从本质上讲，治疗框架承载着治疗，有助于实现我们帮助病人自助的目标。朗认为，治疗师之所以会偏离治疗框架，几乎都是因为反移情。

每一次治疗互动中都存在着一些组织原则，这些组织原则可能在意识层面没有被明确地表达出来。但是想法、信念以及目标，即使隐含在潜意识里，也决定着我们如何、何时以及为何与病人互动。不过并不是每种关系模式都能进一步实现心理动力治疗的目标。事实上，有些关系模式反倒让识别潜意识的过程更加困难。例如：建立一个亲子互动式的、心理教育模式的，或学生—教师关系的框架，对进一步实现将潜意识过程最大化和支持病人的个人能动性没有太大的帮助。此外，呼叫—回应、提问—回答式的互动模式，没有为病人留下充足的内在反思空间。反思对于联想意识流的产生，以及治疗师和病人核验哪些最初看起来是不相关的材料是必要的。心理动力治疗发展了一种针对治疗情境的结构，用于最大化提升治疗师更好地理解潜意识过程的能力，并且培养病人不断发展其滋养自我生活的能力。阿德勒（Adler）和我（Bachant）在我们的论文《自由联想和分析性中立：治疗环境框架的建立》（Free Association and Analytic Neutrality:The Structure of the Therapeutic Situation）中广泛地讨论了这个话题。

此前我们讨论了尊重、不评判以及共情调适是创建抱持性环境的必要因素，它们确保治疗工作的有效性。这些态度是创建治疗框架过程中非常关键的组成部分。治疗框架促进潜意识过程的出现，支持病人成为真实的自己。

如同治疗态度支持治疗框架，治疗框架同时也向治疗过程提供支持。阿德勒和我建立的框架是由两种不同寻常的关系模式定义的：自由联想和分析性中立。当两者结合使用时，对治疗过程有协同作用。

在进行分析的过程中，治疗师和病人有着不同的工作任务：病人负责自由联想，治疗师负责保持分析性中立。自由联想和分析性中立共同建立了一个结构，这个结构提供边界，破坏神经症原有的平衡，帮助我们探索心理深处的动机。由于治疗过程会强烈地触发双方各自的情感触发点，因此需要一个能够吸收和涵容这些力量的治疗框架。框架是管理分析性冲突强烈程度的最基本层面，而幻想、移情、反移情和再现的激活是增强强烈程度的燃料。在经历了强烈的情感激流后，自由联想和分析性中立为治疗提供了稳定性。治疗框架是一种“精心构建的情境，在这种情境下，自发的非结构化关系可以安全且有意义地展开”（Adler and Bachant,1998）。治疗框架是治疗过程的基础，让病人和治疗师处在一个包容的环境中，着眼于内心深处，引导和吸收内心深处的狂风暴雨。

自由联想

阿德勒和我认为，自由联想是促进病人自由表达的根本。对于病人来说，这并不是件容易的事。毕竟这意味着将常规的社交规则抛在一边，向另一个人完全敞开自己。这可能是一项艰巨的任务。自由联想对敞开自己的要求更多：它需要病人不逃避或是毫无克制地说出自己的想法，哪怕是那些针对治疗师的种种猜测、感受和幻想。在心理动力治疗中，治疗师被授予了进入病人内心世界的特权，这就意味着，对隐私的常规顾虑要被搁置在旁。大多数人在接受治疗之前从来没有这样做过。因此，在治疗之初就告诉病人，心理治疗需要双方共同合作，病人要与治疗师交流脑海里想到的一切，这对治疗有帮助，也是治疗过程必不可少的一部分。治疗师要明确邀请病人告诉我们其所想到的内容，哪怕是令人不安的、尴尬的、困惑的、与性相关的、羞耻的、激进好斗的、古怪的……如果这样的内容是关于治疗师的，那治疗师告诉病人说出这些想法，对于促进工作的深入，加深病人对于治疗过程的理解，以及了解其自身对治疗做出的贡献，既重要又具有价值。

很多心理治疗建立在病人对于自身经验的有意识的觉察上。但另一方面，心理动力治疗的组织也围绕着捕捉和获得病人幻想、恐惧、愿望和潜意识过程中强大的、情感驱动的表现。自由联想给病人提供反思的空间，并让病人重视互动中出现的联想。当病人告诉治疗师头脑中的事时，那些因为太痛苦而被抛到意识的悬崖边缘的问题，已成为治疗关注的焦点。自由联想发展出了一种结构，在这种结构里，病人可以在人际互动的背景下，进行更深层次的内在整理。心理分析过程是治疗师在关注病人内在世界，以及病人与治疗师或他人的人际关系这两个焦点上轮流切换的过程。派因（Pine,1993）将经验分享描述为一个强大的治疗因素，是治疗情境本身的结构所固有的。

自由联想象征性地代表了关系的许多方面，例如把身体与身体感受连接起来，早期母婴的亲密关系（不受控制的暴露、无条件地接受和分离等为其特点）。自由联想的目的是唤起自我最脆弱的部分——那些被回避掉的幻想、愿望、恐惧和冲突。结合自由联想进行治疗最有用的一个方面是：当治疗偏离正常轨道的时候，能够被识别出来，并提示病人和治疗师这是防御出现的信号，提供给病人和治疗师一张病人在关系情境下产生的阻抗地图。自由联想帮助病人和治疗师克服阻抗，并提供进入动态潜意识的途径。自由联想同时也在治疗情境中构建了非对称的亲密关系，使病人能够逐步建立信任，并展示更为深入的经验。它还有另外一个非常重要的功能：通过不断对抗难以抑制的自我判断和自我惩罚的倾向，构建一个治疗情境。通过不断努力不假思索地说出脑海中自然浮现的事，病人能够平稳、持续地与自我抑制功能进行对抗。只要有更多的机会让病人成为自己内心的观察者和体验者，所有这一切都是可能的。这一过程明显不同于单独的自我反省或有更多互动的关系模式。自由联想允许病人从不同的视角看自己——将自己视为治疗过程中的一个客体、对治疗有利的积极建设者、自己的同盟。这一积极过程促进了观察、合作以及自我整合功能等方面的发展。

分析性中立

在心理动力学思维中，中立有着特殊的含义。它不是指将个人的性格或情绪隐藏，不是指治疗师在情感上保持中立或者面无表情地进行治疗，不是指治疗师不去展示真实的自己，何况这也不可能。在病人面前，有成千上万种方式展示着我们是谁——声调、面部表情、衣着、语音留言、治疗室……我们无法隐藏真实的自己。中立是治疗情境中的一个技术概念。它有一个重要的目的：为病人的联想和潜意识过程的出现创造一个环境。中立性的技术模式用来帮助治疗师和病人更加容易地获得我们希望能更清楚看到的感受、幻想、冲突和投射。阿德勒和我所指的分析性中立由三部分组成：在冲突中保持中立、在顺序中保持中立以及在移情中保持中立。

在冲突中保持中立

具备中立能力的治疗师承认并接受病人的真实体验——病人的愿望、恐惧、感受、幻想、信念和意图，因为治疗师知道这些都是值得探索的东西，而探索到的，将会更多。治疗师会承认病人的经历原本的样子。具备中立能力的治疗师，不会让那些不想上学的学生去上课；不会对想要离开丈夫的妻子说她应该努力经营好婚姻；也不会对因为父亲的死感到愧疚的儿子说你不用愧疚。中立要求治疗师承认病人心理现实的真实性，理解病人的现实是复杂和多方面的。冲突总是存在的，当病人体验的其他维度出现时，前一天还充满激情的情绪，到了第二天会变得截然不同。如果不利用分析的权威去验证一个有偏见或片面的观点，就很难找到承认病人主观现实的方法。例如，病人可能会要求我们同意他们的父亲不爱他们，但如果我们同意了就等于否认“更多”——父亲爱他们——尽管爱的方式是虐待、忽视或批评。在冲突中保持中立，要求治疗师成为一个耐心的倾听者，在回应中有所保留，为“更多”留出空间。因为所有的关系都是矛盾的，许多病人开始治疗时的想法都是非黑即白的，所以在我们的反应中给“更多”留下空间，可以避免过早下定论和限制对病人的理解。

在顺序中保持中立

在顺序中保持中立是指在治疗过程中尊重病人的独特思路。保持中立的治疗师，理解病人的治疗过程是由多种因素决定的，并接受问题、联想和顾虑出现的顺序。比如，在谈到父母时，病人首先会谈到与他发生冲突较少的那一位，想要与病人探讨与其冲突更多的那一位，需要先从更稳固的治疗关系中获得安全感。尊重病人的顺序能帮助治疗师在治疗过程中找到最佳路径。比如，当我们等待和观望病人是如何开始一次治疗时，我们就是在技术性地实践如何保持中立。否则，我们就会难以理解病人的思绪来自哪里。心理过程是特别复杂的。除了识别那些使病人的潜在内容变得模糊不清的问题，治疗师必须谦虚地意识到，只有病人才能引导我们了解他们的潜意识愿望和恐惧。具备中立能力的治疗师从不试图规定问题的顺序或时间，而是尊重病人的自发过程。

在移情中保持中立

分析性中立中对治疗师要求最高的、最耗费心力的就是与移情相关的中立。在某些时刻，病人不可避免地会把我们当作其早年的主要照顾者。不管我们成为谁——病人的批判性超我、犹豫不决的母亲、令他高兴的祖父母、施虐的父亲、与病人有关的或病人幻想的无数角色中的任何一个，病人在我们身上获得的体验与我们自身的体验大不相同。也许在治疗工作中，最为挑战的事情就是治疗师允许自己成为病人的移情对象，而且这种投射的体验与我们自身的体验完全不同。然而，正是因为接纳、参与以及探索这些移情性投射，我们才得以有最广泛的机会帮助病人成长。在移情中保持中立，意味着允许病人在治疗关系中发展移情性投射，将情感性信念带入治疗过程。治疗的焦点超出病人的既有经验，转到治疗室内正在发生的事情上。治疗师带着好奇心与移情性投射相处，感受此时此刻因为与投射产生连接而来的情绪、恐惧和幻想。这些感受都是直观的，是治疗师与病人单纯相对而坐地谈论事情所不能比拟的，因为这其中加入了感受与情感的连接体验。治疗师通过表达移情性解释，整理病人未成型的、通常是早期的冲动、感情、冲突和焦虑，可消除与病人之间的压力，并开始绘制未知领域的地图。

治疗师应牢记，病人除了会对治疗师产生移情外，也会对治疗情境产生移情性投射。治疗过程的组织方式——治疗师传达的界限的性质、治疗室的布置、治疗师的穿着、费用如何收取等，也会刺激移情性幻想、愿望和恐惧。对治疗框架产生的移情让我们有机会探索病人的期望和其组织自己世界的方式。移情应受到欢迎，治疗师应把移情当作探究病人经历的重要方面的重要机会，而不是必须遵守的规定。

在移情中保持中立，意味着治疗师要竭尽全力地避免一些态度、立场或技巧，因为这些会持续地使病人倾向于发展一种特殊的移情体验，过度阻止、满足、支持、劝说或给予道德压力也不行（Adler and Bachant,1998）。治疗中的挑战在于，有时治疗师会有意识地指导或者控制病人的移情，比如让病人喜欢我们，或者暗示他们要成为我们的好病人。相反，我们的目标是以开放和好奇的心态，承认移情活动，探索它的发展。说起来容易做起来难，作为心理动力过程的一部分，这需要治疗师持续地参与移情过程，而不是去分析。这些投射和再现，连同它们所承载的幻想、愿望和恐惧，如果能够被识别、探索以及带入治疗过程，将会丰富整个治疗过程。作为观察者去倾听病人，作为参与者投身于移情活动，在这两种方式之间灵活切换，是增进理解的重要因素。如果这些过程不发生的话，我们就无法对病人的经验有最深刻的理解。中立不是指导或控制病人的移情，而是投入于探索移情。

将自由联想以及分析性中立整合于心理动力情境结构后，我们就搭建了一个可以承受分析工作中出现的各种压力和风暴的工作框架。这个工作框架旨在将病人的潜在感受、幻想和冲突最大化地呈现出来。此外，它也为结构提供了很多内在的好处。心理治疗是一个充满张力的过程，不断考验着治疗师和病人。采用一个能够涵容和支撑治疗的结构，能够帮助治疗师更好地管理过程中的张力，让治疗稳步进行。