案例2 医疗发展的公共管理环境

材料1 县域紧密型医共体破解镇村群众看病难[4]

5月10日一大早，家住重庆市綦江区石壕镇石泉村的村民杨志连，来到习水县人民医院温水分院（习水县温水镇卫生院）门诊挂中医科看颈椎病。两个小时后，扎完针灸的他一脸轻松地走出医院。

“綦江区石壕镇距离习水县温水镇10多千米，现在那边有很多群众都到我们医院看病，这种情况在5年前却恰恰相反。”习水县人民医院副院长、温水分院院长侯明强说。

在侯明强看来，现在乡镇医院医疗服务能力大幅提升，基本实现了“小病不出镇村、大病不出县、疑难重病市内解决”的目标，这种转变得益于近年来县域紧密型医共体建设的医改成效。

医改是世界性难题，而对优质医疗资源不足、分配不均衡，尤其是对镇村群众“看病远、看病贵、看病难”等问题仍显突出的内陆山区人口大市来说，破解的难度和挑战更大。然而，遵义市持续深化医改工作，一个个县域紧密型医共体应运而生，其体量虽不大，但发挥着大作用。

连日来，记者走进习水县温水镇卫生院、赤水市官渡镇卫生院，不仅看到了基层医院的显著变化，而且听到了当地群众从不满意向满意转变的心声。

从“试点”到“示范”的医改之路

时间回溯到2010年，遵义市与广东深圳、江苏镇江、云南昆明等16个城市，被确定为全国首批公立医院改革试点城市。至此，遵义开启了医改之路。

“群众的需求在哪里，医疗改革的触点就不断延伸至哪里。”分管副市长明岩认为，自试点工作开展以来，遵义勇于改革创新、敢于先行先试，推进市县乡“三级”联建医共体，强化医疗、医保、医药“三医”联动改革，制定政府、部门、医院“三方”权责清单，实施了系列重大改革举措。

特别是在财政投入上，“十三五”期间，全市财政卫生健康支出累计达407.12亿元，占一般公共预算支出的12.19%。在人才保障上，将市属6家公立医院比照正县级单位管理，创新全市公立医院编制管理方式，实施人员控制数管理改革。2020年以来新增人员控制数15360人、增长62.2%，走好了从“试点”到“示范”的医改之路。

历经十年的改革实践，2021年6月，遵义市被确定为“公立医院综合改革第二批国家级示范城市”。

更具体的医改成效是百姓得实惠：目前，全市有42家医疗机构已设立一站式服务中心，2021年服务233.60万人次，群众通过手机、网络等方式预约完成诊疗239.22万人次，手机、自助机结算费用704.17万人次，群众满意度不断提升。

2021年，遵义成为国家DIP（指区域点数法总额预算和按病种分值付费，是用一个模糊数学的办法来解决医保支付的问题，包括了按病种付费和总额预算管理）支付方式国家试点，10月份进入实际付费阶段，医保支付方式改革步入新阶段。遵义医改工作在贵州省做到了“四个率先”：率先实现公立医院改革全覆盖，率先实现县级公立医院二甲全覆盖，率先在市县级公立医院全面推进去行政化改革，率先启动薪酬制度改革。

打通医疗服务的“任督二脉”

“乡镇卫生院是全市深化医改工作的重要一环，其服务质量越好、保障能力越强，越有利于分级诊疗的实施，越有利于解决群众看病远、看病难、看病贵的问题。”市卫生健康局相关负责人说。

县域紧密型医共体建设是持续深化医改的重要内容之一，通过有效整合市、县、乡（镇）三级医疗机构资源，真正打通了医疗服务的“任督二脉”，让优质医疗资源上下贯通、高效运转，让广大镇村群众在家门口就能享受到高质量诊疗服务。

2017年前，习水县温水镇卫生院只有一栋老旧楼房，设备简陋，当地群众生病都到县城或去邻近的重庆綦江看病。

侯明强对县域医共体建设的重要性、必要性体会深刻。他回忆道，2020年自己第一天到温水镇卫生院上班，一位接受剖宫产手术的患者大出血并出现休克，但高度紧张的医务人员未能及时给予应急处置。接到报告后，侯明强飞速赶到手术室，立即采取应急措施，并同步通知习水县人民医院120救护车迅速备血赶来救援。在大家齐心协力的抢救下，生命垂危的患者从死亡线上被拉了回来，未造成不可挽回的后果。

短短几年时间，习水县温水镇卫生院发生了巨变，从曾经的门庭冷落，到现在的业务量快速增长。如今医院占地近万平方米，设有23个科室，拥有螺旋CT、呼吸机、心电图机等先进医疗设备，可开展骨科、胃肠外科等微创手术。现在，该院覆盖了温水、良村、大坡、寨坝、仙源等周边乡镇10多万群众的就医。

视线再转到赤水市官渡镇卫生院。2022年5月13日，正逢当地的赶场天。广东省人民医院珠海医院普外科医生彭威也要来“赶场”。东西部对口帮扶以来，彭威已在赤水市工作近一年，在这个镇卫生院定期坐诊。

就在前几天，彭威带领官渡镇卫生院的外科团队，成功为当地一名乳腺癌术后患者实施了标准的TC方案化疗及西妥珠单抗靶向治疗。这不仅填补了该院恶性肿瘤患者不能化疗及靶向治疗的空白，还让辖区群众不出镇就能完成术后化疗，为当地群众带来了便利。

“今年一季度医院门诊15432人次，同比增长20.14%。”官渡镇卫生院院长詹利春说。通过县域紧密型医共体建设，该院在赤水市党委、政府的大力支持下，投入2000万元改造升级基础设施、医疗设备，并给予医保政策支持，让基层医院收治大病成为可能。当地外出就医的人大幅减少，从86%下降到34%，群众就医满意度达97%。

近年来，遵义市持续推动县域医疗卫生服务资源提质增效。目前，全市已组建县域紧密型医共体27个，规划布局县域医疗次中心51个。

值得一提的是，《遵义市推动县域医疗卫生服务资源提质增效的探索和实践》入选《医改蓝皮书：中国医改发展报告（2021）》地方典型案例。

从病有所医到全民健康

纵览黔北医改，微观县域典型，习水县温水镇、赤水市官渡镇卫生院昨与今的嬗变，都印证了持续深化医改的目标方位：健康是幸福生活最重要的指标，要着力推动以治病为中心转向以人民健康为中心，提供预防、治疗、康复、护理等一体化服务。

“三根神针针穴疗经，一双妙手手到病除。”在习水县温水镇卫生院中医科候诊大堂的墙上，挂着患者赠送的多面锦旗。正在值班的梁雕医师告诉记者，科里当天住院患者有37人，多的时候可达60人。如今，设在镇村群众家门口的中医理疗科，突出辨证施治、内外兼治、“治未病”及多种中医疗法的综合运用，拥有多功能一体煎药机、中药熏蒸仓、中药雾化仪等诊疗设备，加上针灸、拔罐、推拿、穴位注射等综合治疗，正好适应山区寒湿气候、群众体力劳作过度等特点，成了乡镇医院的热门科室。

在赤水市官渡镇卫生院，记者也观察到，中医科的诊疗环境，充满了古色古香的中国传统文化氛围，如康养中心，确实是患者治疗康复的理想选择。

近年来，遵义市按照“行政、人员、财务、业务、药械、绩效”六统一的要求，稳步推进县域医共体建设，已逐步形成了基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的有序就医格局。同时，发挥市级公立医院在城市医疗集团中的牵头作用，带动基层医疗机构服务、管理能力提升。2021年年底，全市县域内就诊率94.18%，基层门急诊人次占比达49.38%；51家县域医疗次中心门急诊人次达246.41万，较上年增长22.77%，住院人次达17.03万，同比增长2.54%。

“我市县域紧密型医共体建设，有效破解了基层群众‘看医难’，为全省、全国推动公立医院综合改革提供了‘遵义方案’。”市卫生健康局局长、市医改办主任刘勇说。2022年4月，遵义市成为贵州省唯一一个入围2022年中央财政支持公立医院改革与高质量发展示范项目公示名单的城市，这将为遵义打造西部医改示范区带来强劲支撑和动力。

材料2 “大手”拉“小手”，下沉优质医疗资源[5]

大病到大医院，小病也到大医院，医院最优质、最稀缺的医疗资源解决的恰恰是大量常见病和多发病，这不仅使真正需要得到服务的重症患者看病难，也使大医院人满为患、资源严重透支，而小医院却门可罗雀。如今这一情况在山东省滕州市得到了根本改变。

山东省滕州市始终坚持以人民为中心的发展思想不动摇，以国家紧密型县域医共体建设为抓手，以信息化建设为重点，以优势资源下沉为突破口，着力破解患者看病难、看病贵这一“痛点、堵点、难点”问题，改善服务质量，改善就医体验，为患者提供便利的就医服务，不断提升全市医疗卫生服务整体水平，引领带动全市医疗服务水平提档升级，老百姓的就医获得感明显提高。目前，滕州市形成了以县级医疗卫生机构为龙头、乡镇卫生院为主体、村卫生室为基础的三级卫生服务网络体系，分级诊疗体系基本建成，县域就诊率在95%以上，高于全省平均水平。

“医”个设计：牵头带动，夯实医共体建设机制保障

“县域紧密型医共体建设是新一轮基层医改的重要举措，也是当前综合医改纵深推进的主要载体和抓手，是一项系统工程，也是一项艰巨任务，如何让更多患者获得更好的看病就医感受，加快提升人民群众健康获得感、幸福感，医共体建设机制保障必不可少。”滕州市卫生健康局党组书记、局长孟祥磊说。

自滕州市被确定为全国紧密型县域医共体建设试点以来，滕州市委、市政府高度重视工作的开展，多次召开专题研究会议，市人大常委会将其作为惠民工程予以密切关注，组织市卫健、医保、财政等有关单位，先后赴福建尤溪、安徽天长等国家确立的先行试点地区考察学习，最终确定了以市中心人民医院为牵头单位、21镇街医疗机构为成员的县域紧密型医共体，制定了紧密型县域医共体建设实施方案，召开了紧密型县域医共体建设工作会议，成立由市长任主任，组织、编办、人社、财政、卫健、医保等部门及县域医共体成员单位等职责相关方代表参与的医共体管理委员会。制定实施方案，建立工作例会和专题会议制度，明确医共体建设的责任和任务“两个清单”，形成高效推进医共体建设的工作机制。2021年8月份，在以中心人民医院为龙头、纵向联合21家基层卫生机构的基础上，横向联合市妇幼保健院，形成了具有滕州特色的紧密型医共体。同时，市中心人民医院医共体不断健全内部治理结构，成立医共体理事会，科学制定医共体章程，明确医共体发展规划、资源调配等重大事项的决策管理机制，确立了医共体以信息化建设互通共享和专家帮扶为“双支撑”的发展规划、总体工作思路和工作路径，夯实组织领导的支撑作用，确保医共体开局良好、运转顺畅。

“医”项支撑：信息建设，实现优质医疗卫生资源共享

医疗信息化建设是实现县域医共体互联互通的重要基础，可为医共体内各成员单位提供链接和反馈的纽带。滕州市以国家紧密型县域医共体建设为契机，通过互联网技术整合各级医疗资源、统筹医疗卫生信息平台建设，强化信息支撑作用，促进优质医疗卫生资源下沉，有效缓解了群众看病难看病贵的难题，满足了人民群众对高质量医疗服务的需求。

滕州市立足互联网技术，整合医学影像、远程心电、远程诊疗等共享技术中心，稳步推进全市统一的医共体信息平台。远程影像、远程会诊系统已部署21家镇街卫生院（社区卫生服务中心），转诊会诊系统运行顺畅，电子病历和电子健康档案实现单位间优化融合，区域远程心电网络会诊平台高效运转，目前已部署镇街卫生院和村卫生室网点100个，累计会诊病例8万余例，其中危急病例500余例。加快市胸痛中心、卒中中心等“六大中心”建设，形成上下联动、信息联通、综合诊疗、多科联合、防治康复全链条的立体化医疗服务体系，构建市（县）镇村三级联动、上下互通的就医格局，从技术层面为医共体运行打下了坚实基础。同时，在就诊流程的“智慧、便捷”上下功夫，积极推进医共体预约诊疗制度建设，借助掌上医院App、微信、支付宝等移动医疗终端，将医院预约挂号时段精确到20分钟以内，实现挂号、缴费、化验结果查询等网上服务。医共体成员单位均打通了社保卡、银行卡、微信、支付宝等多渠道支付方式，满足了不同层次人员的就诊需求，提升了群众的就医感受。

“医”道定位：资源下沉，提升医疗卫生服务能力

医共体建设重要任务是推进县域内医疗资源有效共享，把医共体建设为服务、责任、利益、管理、发展共同体，这就需要相互协作和紧密联结。滕州市医共体改革坚持“强保障、沉资源、提能力、建机制”，整合医疗服务和公共卫生服务资源，重构医疗卫生体系，促进医疗和预防有效融合，整体提高资源配置和使用效能，一大批医生专家忙时坐诊，闲时带教，让群众更好地就近享受优质医疗服务。

滕州市加强硬件设施提档升级，有序推进市中心人民医院新院区、东沙河社区卫生服务中心等一系列医疗卫生建设项目，强化了基本医疗服务能力。目前，市中心人民医院顺利通过三级甲等综合医院复审，成功创建国家高级卒中中心、省级胸痛中心，并成为山东省创伤救治联盟常委单位。大坞中心卫生院成为山东省枣庄市范围内唯一一家通过省级验收的推荐标准医院，5处基层卫生院被评为全国群众满意乡镇卫生院，3家基层卫生院在全国2021年“优质服务基层行”活动中被通报表扬。

医疗资源下沉，专业人员是核心。滕州市全面落实专家下沉，选派优秀医疗骨干担任镇街卫生院“业务院长”，实行技术人员“组团式”驻点支援，落实“卫生支农”“千名医护下基层”等项目；结合慢病管理等项目，下派45名中级以上职称医师在基层医疗机构进行精准帮扶，组建21支由121名中级以上职称医护人员组成的医共体技术帮扶团队到基层医疗机构开展带教查房、专家坐诊等形式的精准帮扶；遴选32名基层医疗机构医师到牵头医院培训学习，形成双向人才交流机制，不断提升基层医疗机构服务能力。加强国家基本药物制度综合试点工作，调整基层药品配备使用政策，遴选中心人民医院400余种品规的慢性病、常见病基本药物下沉基层，医共体成员单位药品重合率平均达63%，促进上下级用药衔接，为慢病患者康复期在居住地基层医疗机构用得上药奠定了基础。同时，健全分级诊疗制度，根据医共体内县乡两级各类医疗卫生机构功能定位，研究制定医共体县乡两级疾病诊疗目录，以及医共体内部和县域向外转诊管理办法，细化各专项工作县域管理和服务流程，建立基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动的分级诊疗制度和整合、连续、有序的医疗健康服务模式，开创了市中心人民医院医共体“强强互联、优势互补、双院带动、资源下沉”的良好局面，积极探索形成具有滕州特色的紧密型县域医共体，全力提升群众就医的满足感、获得感和幸福感。

“医”种驱动创新“双院”，激发建设内生动力

滕州市探索从输血式联合到造血式联合，让牵头医院从“让我做”转变到“我要做”，立足市医疗卫生工作实际，充分发挥市中心人民医院人才、技术、管理、服务等方面的优势，在纵向联合21家基层卫生机构的基础上，横向联合市妇幼保健院，全面强化“双院区”优势带动作用，深度优化市医疗卫生资源配置，群众通过市中心人民医院、市妇幼保健院的公众号均可同步预约、就近就诊、享受同质化的医疗保健服务，开启了市中心人民医院医共体服务新模式。

滕州市将妇保院纳入医共体建设，提升群众就医体验，充分发挥市中心人民医院人才、技术、管理、服务等方面的优势，通过推进两院区优势学科建设，强强联合、优势互补，着力打造一批省市级重点学科，推进区域医疗保健服务中心建设，力求逐步建成产前医学诊断、新生儿疾病筛查、生殖助孕医学、围产医学、新生儿救治、高危孕产妇救治、妇科腔镜及肿瘤治疗七大中心。2021年11月中旬，市中心人民医院妇科、产科、儿科等七大科室专家到妇幼保健院院区常态化坐诊。2021年12月底，市中心人民医院妇产科门诊和病房的主体医护力量转移至市中心人民医院医共体妇幼保健院院区，两院区实现医护人员、技术、设备、信息等要素资源的全方位优化融合，全面推进区域医疗保健服务中心建设。

材料3 医保基金不是“唐僧肉”，打击骗保并非一蹴而就[6]

医保基金不是“唐僧肉”。“盯”紧每一分钱，确保医保基金用在关键处，才能更好地推动“健康中国建设”。

医保基金是群众的“救命钱”，能大大缓解人们的后顾之忧。与此同时，由于公立医疗机构补偿机制不完善、民营医疗机构不当逐利，一些医疗机构想方设法通过吸引患者就诊、提高人均就诊费用、增加就诊次数等方式提高营收。如何打击欺诈骗保，越来越成为医保工作的重要事项。

骗保行为之所以发生，一方面是由于套取医保基金的花样繁多，诸如收买病人、虚假住院、多记虚记费用等，令人防不胜防；另一方面是由于定点医疗机构重要的收入来源是医保资金，但对医保基金“出水口”的管理仍比较落后，加之医疗行业信息不对称，患者的需求往往由医生的引导决定，这使得骗保的可能性长期存在。

医保基金不是“唐僧肉”。堵住监管漏洞，需要加大打击力度，加大检查力度，加大曝光力度；从长期来看，更需转变医保领域的治理理念，用健康大数据甄别合理、必要的医疗行为，“识别”欺骗行为，减少骗保现象，看牢“救命钱”。

健康大数据是指居民全方位全周期的健康信息大数据，包括医保、基本公共卫生服务、就诊医疗服务信息、药品、电子健康档案等数据。有了这些数据，可以结合当地人群疾病特点、就医习惯等，对每位参保居民进行健康“画像”，“算”出其可能的就诊行为，使医保能精准识别合理、必要的医疗服务行为，杜绝“假住院”“过度医疗”等怪现象。

从疾病前端入手管控费用支付，将带来医保领域治理理念的变化。如果能通过医疗、药品、医保大数据的连通，撬动“三医”联动改革，共同维护居民全生命周期健康，那么医保将不再是简单的付费，而将成为健康保障的重要一环。比如，实现医保的监控与支付智能化，将倒逼医师的临床诊疗、用药行为更加规范，有利于医疗机构管控成本，从而为薪酬制度改革、服务价格改革腾出空间，也可以为患者提供更加精准、个性化的医疗服务，三方的积极性都将得到充分调动。

目前，我国正在用大数据进行医保智能监控，努力破解骗保难题。2018年我国印发的《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》提出，大力推行医保智能审核和实时监控，将临床路径、合理用药、支付政策等规则嵌入医院信息系统，严格医疗行为和费用监管。2019年4月国家医保局公布的《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》，明确“构建本地区医疗保障智能监控信息系统”。天津、上海等地已经开始运用大数据来监管基金的使用，用大数据分析和筛查疑点。用大数据推动靶向监管，这必将让骗保行为无处遁形。

打击骗保并非一蹴而就。用大数据监控的技术手段，辅之以重拳打击的惩戒措施，并发动每个参保人自觉守护“救命钱”，将有助于形成“不能骗”“不敢骗”的氛围。“盯”紧每一分钱，确保医保基金用在关键处，才能更好地推动“健康中国”建设。

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[1] 王海燕.我国公共管理发展的历程、成就与经验教训[J].中共山西省委党校学报，2011，34（2）：78-80.

[2] 案例来源：《新华每日电讯》，记者康淼、董建国、付敏、张华迎、秦宏、颜之宏，2021年12月20日。

[3] 资料来源：光明网，记者袁晴，2022年6月29日。

[4] 资料来源：《遵义日报》，记者王胜旺、李培松、徐飞，2022年5月20日。

[5] 赵连君.“大手”拉“小手”下沉优质医疗资源——山东滕州市紧密型县域医共体建设提升人民群众健康获得感幸福感[J].人口与健康，2022（5）：50-52.

[6] 资料来源：《人民日报》，记者李红梅，2019年5月29日。