第3节 脓毒症诊断新标准及分阶段诊断系统
近20年来随着人们对脓毒症病理生理过程认识的逐步深化，脓毒症的诊断标准也随之有了相应的改变。早期较为统一的认识，脓毒症指由感染引起的SIRS，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶，其诊断标准包括下列两项或两项以上体征：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次／分；③呼吸频率＞20次／分或PaCO2＜4.3kPa（32mmHg）；④外周血白细胞计数＞12.0×109/L或＜4.0×109/L，或未成熟粒细胞＞10%。
自20世纪90年代初脓毒症的新概念提出以来，脓毒症的实验与临床研究方兴未艾，对其认识亦日益加深，但在实践过程中也发现了许多新的问题。有鉴于此，国际脓毒症研究相关学术团体对脓毒症的定义和诊断标准进行了重新审议与评价，提出了一些更新的认识和诊断系统，旨在进一步明确、完善脓毒症及其相关术语的概念及临床意义。
2001年12月，美国危重病医学会（SCCM）、欧洲重症监护学会（European Society of Intensive Care Medicine, ESICM）、美国胸科医师协会（ACCP）、美国胸科学会（American Thoracic Society, ATS）及外科感染学会（Surgical Infection Society, SIS）在美国华盛顿召开联席会议，有29位来自北美和欧洲的专家参加，共同讨论与重新评价1991年ACCP/SCCM提出的脓毒症及其相关术语的定义和诊断标准等问题。通过反复研讨与磋商，最终形成了共识性文件，其主要内容包括：①现阶段有关脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的概念对于广大临床医师和研究人员仍然是有用的，仍应维持10年前的描述，直至进一步提出改变宿主对感染反应分类的合理证据；②脓毒症相关的定义不能精确地反映机体对感染反应的分层和预后；③尽管SIRS仍然是个有用的概念，但其1991年ACCP/SCCM推荐的诊断标准过于敏感和缺乏特异性；④提出一系列扩展的症状和体征应用于脓毒症诊断，它能够较好地反映机体对感染的临床反应；⑤随着人们对机体免疫反应和生化特征认识的逐步深入，可操作的脓毒症定义将得以改进和验证；⑥会议设想，通过对患严重感染的危重病例治疗的改善，将会制定出一个脓毒症的分阶段系统，它以易感因素、病前基础状态、感染性质、机体反应特征以及器官功能障碍程度等为基础，更好地对这个综合征加以识别和诊断。
由于不同的临床学科因疾病过程的相对特殊性，从而导致对脓毒症认识上的差异，故不同的学科习惯于沿用自行修订的脓毒症诊断标准，有时甚至同一专科的不同单位之间对脓毒症的诊断标准也难以统一，这样必将导致脓毒症病例资料间因标准不统一而缺乏可比性，可能会妨碍治疗的进步。鉴于此，2001年由欧美5个学术组织共同发起的“国际脓毒症定义会议（International Sepsis Definitions Conference）”，对相关指标进行了重新修订，提出了比过去更为严格的诊断标准（表7-1）。主要内容包括：①一般指标：体温升高、寒战、心率快、呼吸急促、白细胞计数改变；②炎症指标：血清C反应蛋白或降钙素原（procalcitonin, PCT）水平增高；③血流动力学指标：高排血量、外周阻力下降、氧摄取率降低；④代谢指标：胰岛素需要量增加；⑤组织灌注变化：皮肤灌注改变、尿量减少；⑥器官功能障碍：例如尿素和肌酐水平增高、血小板计数降低或其他凝血异常、高胆红素血症等。
表7-1 脓毒症诊断新标准
a：定义为一个由微生物所引发的病理过程。
b：在儿童，＞70%是正常的（正常值为75%～80%），因此在新生儿和儿童不应被视为脓毒症的征象。
c：对于儿童来讲，3.5～5.5是正常的，因此在新生儿和儿童不应被视为脓毒症表现。
d：对于婴幼儿患者，脓毒症的诊断标准是机体炎症反应的体征／症状再加上感染，并且伴有发热或低温（直肠温度＞38.5℃或＜35℃）、心动过速（在低温时可以缺乏）以及至少下列一项器官功能改变的提示：意识改变、低氧血症、血乳酸升高和跳脉（bounding pulses）。
值得注意的是，从表7-1可以看出，表中所列诸多指标均非诊断脓毒症的特异性指标，各项指标都可能会出现于许多非脓毒症的内、外科急、慢性疾病过程中。因此，只有在这些异常指标难以用其他疾病所解释时，才可用于考虑确立脓毒症的诊断。新的诊断标准也并未强调在感染的基础上必须符合几条或几条以上表现才可诊断脓毒症，而是更加倾向于以异常的指标结合各临床专科的具体病情变化，以相对灵活的方式做出不拘泥于标准因而更加符合临床实际的脓毒症临床诊断。
解放军总医院第一附属医院烧伤研究所根据烧伤临床实践和研究，对美国胸科医师学会和危重病学会制订的SIRS加感染的脓毒症诊断标准作了部分修正，制订了符合临床实际的烧伤脓毒症诊断标准：凡临床上具有细菌学证据或高度可疑的感染并符合以下4条中的2条加第5条中的任何一项即可诊断为烧伤脓毒症：①体温＞39.0℃或＜35.5℃，连续3d以上。②心率＞120次／分。③白细胞计数＞12.0×109/L或＜4.0×109/L，其中中性粒细胞百分比＞80%或幼稚粒细胞百分比＞10%。④呼吸频率＞28次／分。⑤临床症状和体征：精神抑郁，烦躁或谵语；腹胀、腹泻或消化道出血；舌质绛红、毛刺，干而少津。临床应用结果证明，该诊断标准更加符合烧伤外科的临床实际，能够真正反映烧伤的病情，有助于诊断的准确性，有助于患者预后判断，更有利于治疗的早期干预。近年来，国内有学者通过临床资料回顾性分析，也提出了与我们相似的烧伤脓毒症诊断标准。烧伤脓毒症的发病因素众多，我们修订的标准正是体现了这一原则，包括了与脓毒症发生有关的几个重要因素，如胃肠道、创面以及全身的情况，可以说比较全面、准确，适用于烧伤临床。该诊断标准与2001年“国际脓毒症定义会议”的新认识基本相符，有助于客观评价烧伤脓毒症试验性治疗的有效性与可靠性。我们采用该标准分析了烧伤面积大于30%的患者149例，并发脓毒症者57例（38.2%），无脓毒症者92例（61.8%）。其中脓毒症组发生MODS 10例（17.5%），死亡6例（10.5%）；非脓毒症组无一例并发MODS，全部存活。当然，我们初步提出的烧伤脓毒症诊断标准仍可能存在局限性，其应用价值尚有待于临床实践的检验与不断完善。
严重脓毒症的定义和诊断标准未作修改，仍为脓毒症合并器官功能障碍。严重脓毒症目前被认为是非心脏ICU患者的最主要死亡原因。脓毒性休克则为其他病因不能解释的、以动脉低血压为特征的急性循环衰竭状态，即使给予足够的液体复苏，动脉血压仍低于12.0kPa（90mmHg），平均动脉血压低于8.0kPa（60mmHg），或较基础血压降低超过5.33kPa（40mmHg）以上。脓毒症诊断标准的变迁体现了对脓毒症研究和治疗的进步，随着国内外针对脓毒症病理生理过程所进行的大量深入研究，相信会有更多更加精确甚至具有预警意义的分子生物学指标逐渐得到重视和利用，并使脓毒症的诊断标准得到更进一步的修订和完善。
与此同时，会议依据易感因素（predisposition）、感染／损伤（infection/insult）、机体反应（response）、器官功能障碍（organ dysfunction）程度等推荐了一个PIRO作为脓毒症的“分阶段诊断系统”（staging system），从而可以比较客观地反映病情的轻重程度，进一步完善了脓毒症的诊断（表7-2）。PIRO系统的基本内容包括：①易感因素指脓毒症患者病前的基础状况、年龄／性别、文化／宗教习俗、对疾病及治疗的反应性、对脓毒症的易感性（遗传背景与基因多态性）等；②感染／损伤主要涉及感染的部位、性质和程度、致病微生物种类及其毒性产物、药物敏感性等；③要求所采用的指标和（或）标志物能够准确、客观地反映机体反应严重程度，通过临床流行病学观察以确定新的指标是否有助于脓毒症患者分层分析；④希望建立一个类似肿瘤患者诊断的TNM系统，清晰而又准确地反映器官功能障碍程度。
表7-2 PIRO分阶段系统
