第一节　口腔期

口腔期是指食物进入口腔后经过咀嚼形成的食团被送入咽部的短暂过程。

一、口腔功能解剖

口腔（oral cavity）由唇、上颌、下颌、牙、舌、口底、颊、硬腭、软腭、悬雍垂、腭舌弓、腭咽弓等组成（图2-1-1）。口腔的这些结构与相邻部位借助肌肉、黏膜形成袋或侧沟，如牙槽和上、下颌与唇部肌肉组织所形成的前沟，牙槽和上、下颌与颊部肌肉组织所形成的侧沟，口颜面肌瘫痪时，食物容易滞留在侧沟中。

颞下颌关节是人体所有关节中结构最复杂、生理功能最多的双侧联动关节（图2-1-2），位于颅骨和下颌骨之间，分左右两侧，其神经支配主要是三叉神经下颌支的分支。颞下颌关节在语言、咀嚼、感情的表达中起着重要作用。颞下颌关节紊乱、脱位、强直等均可导致相关运动受限。出现张口不能、咀嚼不协调等口腔期吞咽功能障碍。同时因咀嚼肌、舌骨上肌群等附着于上颌骨，下颌关节的功能紊乱势必对整个吞咽过程产生影响。

与吞咽有关的面部及口腔内肌肉有颞肌、颊肌、咬肌、口轮匝肌、翼内外肌、腭肌、舌肌、舌骨肌等，食团在舌面上和牙齿间咀嚼时，面部肌肉也起着重要作用（表2-1-1）。

舌（tongue）分为前2/3的舌尖、舌体和后1/3的舌根。舌在吞咽中的主要功能是将食物搅拌形成食团，并由舌前部输送到舌根部。大多数食团的位置和运动由舌肌来完成。除4对舌内肌位于舌内（上纵肌、下纵肌、横肌和垂直肌）外，还有4对舌外肌（颏舌肌、舌骨舌肌、茎突舌肌、腭舌肌），与相关的颈部肌共同组成舌内外肌群（图2-1-3、图2-1-4）。舌的后1/3为咽腔部，也就是舌根，受舌咽神经支配，在吞咽的咽期较为活跃，舌内外肌群起、止点，功能和神经支配见表2-1-2和表2-1-3。

口腔的腺体主要由腮腺（parotid gland）、下颌下腺（submandibular gland）、舌下腺（sublingual gland）等3大唾液腺组成，它们分别位于脸颊沟及唇沟中，其解剖位置及功能见表2-1-4。

吃饭对唾液分泌是一种强烈的刺激。食物摄入时一系列的感觉受体即被激活，包括味觉感受器、压力感受器、伤害性感受器和嗅觉感受器。酸、咸、甜、苦四种味道均可以诱发唾液分泌（味觉唾液反射），其中酸是最有效的刺激，其次为咸。味蕾位于舌乳头，咸的感受在舌尖尤其丰富，苦味感受在舌背，甜和酸的感受在两侧。除了舌以外的区域，软腭以及会厌、食管、鼻咽、颊壁也存在味蕾分布区域。咀嚼使牙齿侧向移动，从而刺激牙周韧带机械性受体（咀嚼唾液反射）。另外，牙龈黏膜组织机械性受体在咀嚼过程也被激活。嗅觉受体位于筛板，即鼻腔顶面，负责对鼻及鼻后部流动空气（来自口腔或咽部）挥发性分子做出反应。下颌下腺可以被“嗅觉唾液反射”调节，而腮腺不能。伤害性感受器可能被辛辣食物如辣椒、胡椒等激活。

鼻（nose）是呼吸道的起始部，又是嗅觉器官，分为外鼻、鼻腔和鼻旁窦三部分。具有通气、过滤、清洁、加温、加湿、共鸣、反射、嗅觉等功能。其中嗅觉功能起着识别、报警、增进食欲、影响情绪等作用。

二、口腔期吞咽的基本生理过程

口腔期包括口腔准备期和口腔推送期，口腔准备期吞咽的生理过程见图2-1-5，这一时期，咽与喉是处于静止状态，气道开放且鼻呼吸持续存在。假如口部的控制和协调能力差，将导致一部分食物在吞咽开始之前就过早滑入了咽，引起误咽。在这一阶段，口轮匝肌是吞咽系统维持口腔功能的第一道阀门，唇维持闭合状态以防止食物由口漏出；颊肌收缩避免食物滞留于齿龈与面颊之间，起到了保持食团在舌面上和牙齿之间以便咀嚼的作用。周围的其他肌肉如颞肌、咬肌、翼内外肌负责下颌骨、唇及面颊的运动。肌肉的收缩完成咀嚼、吞咽及其他可能的口运动功能。上述肌群活动由三叉神经、面神经、舌下神经支配。而大多数食团的位置和运动由舌肌来完成。

口腔推送期（oral propulsive phase）是指咀嚼形成食团后运送至咽的阶段，主要是食团的形成和运送到咽的过程（图2-1-6）。

口腔期有关的代表肌肉包括三个解剖区域的肌群：提舌骨肌群、围绕腭弓的肌群和关闭鼻咽的肌群。在吞咽的口腔期，面部肌群（特别是唇肌、颊肌）、舌肌和上咽缩肌、茎突舌肌、茎突舌骨肌、颏舌骨肌、下颌舌骨肌肌群放松，随后是腭舌肌群和腭咽肌群收缩运动，二腹肌也参与了舌骨和喉的抬升活动。

腭的抬升是腭提肌收缩的结果，腭提肌由迷走神经的咽丛支配。由舌下神经支配的舌骨舌肌和茎突舌肌控制舌后部的下降。舌前部快速地从上颌骨后的牙槽嵴向硬腭前部挤压，把食团移至舌面上。此时，口轮匝肌和颊肌收缩避免压力向前、向口腔外及向两侧面分散。软腭的抬升使食团通过腭弓。一旦软腭抬升完全，与咽后壁接触，则像阀门一样关闭鼻咽，阻止食物进入鼻咽。鼻咽侧壁由上咽缩肌组成，也是关闭鼻咽的重要组织。迷走神经的运动纤维的咽丛支配上咽缩肌及腭肌。接着，在进入咽期前三叉神经的运动支支配的下颌舌骨肌收缩使舌骨轻度抬升。

唾液对食物的湿润和稀释作用能够调节食物的黏稠度使之适合吞咽，因此唾液对食物的混合作用是使食物能够成功地从口腔进入食管的重要保证。唾液包含了两种主要成分，即消化淀粉酶和润滑液。正常的唾液分泌每天为1.0～1.5L。唾液的分泌由脑干的涎核控制，发出的神经冲动经副交感神经系统的神经纤维传出支配腮腺、下颌下腺和舌下腺等唾液腺的分泌。

综上，正常的口腔期需要①完好的双唇肌肉力量，确保适当的密闭，阻止食物从口腔流出；②很好的舌运动，将食团往后推送；③完好的两侧颊肌运动，以控制食物不残留于两侧颊沟；④正常的腭肌确保顺畅的呼吸。如果上述某一个功能结构异常，将会产生不同程度的口腔期吞咽障碍。

三、口腔期吞咽障碍主要表现

1.嘴唇无力，出现唇漏出。

2.面颊无力，食物堆积在侧沟，咀嚼无力，食团形成障碍。

3.舌协调能力不足，吞咽前误吸。

4.吞咽启动时间延迟。此外，口腔期功能障碍还可能出现伴发症状：①鼻反流；②构音障碍；③口腔味觉、温度觉、触觉等实体觉减退或消失。