三、中西医结合防治冠心病心绞痛——从血瘀证理论到痰证理论

冠心病心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠心病的最常见表现。本病一般属于中医“胸痹”范畴。

冠心病是危害人类健康的重大疾病。随着社会的发展和人民生活水平的提高，冠心病的发病率也逐年上升，2005年，中国有60多万人死于冠心病。随着以经皮冠脉介入术（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）为主的冠脉血运重建术的广泛应用，当今全球每年有150多万台PCI和CABG手术，而随着PCI和CABG技术的进步和设备的不断更新，其在挽救冠心病患者生命中起着越来越重要的作用。成功的冠脉血运重建术后的再发和持续性心绞痛，则影响着大多数患者的生活质量，导致较高的致残率和致死率。冠脉血运重建术后的再发性或持续性心绞痛仍然是临床上一个非常棘手的问题，因此预防和治疗再发心绞痛对于维持冠脉血运重建术后所带来的益处尤为重要。

在ARTS（the Arterial Revascularization Therapies Study）研究中，比较了多个冠脉血管病变的金属裸支架植入和CABG的治疗效果，1 105个患者被纳入研究，其中支架植入术500例，CABG组605例，经过术后5年的随访调查，冠脉支架植入组42%的患者和CABG组22%的患者有心绞痛事件的发生或经历了再次血运重建术。Mayo Clinic进行的大规模回顾性队列研究显示，PCI后患者的心绞痛评分在6个月内有所改善，与单纯药物治疗组比较差异有显著意义，但是有超过30%的患者PCI后仍有心绞痛的症状，12%的PCI后患者有严重的心绞痛。Pepine CJ报道，在2 000个接受过冠脉血运重建术（PCI占39%，CABG占28%）后出现再发心绞痛的患者中，90%的患者在心绞痛诊断前6个月内至少有1次心绞痛事件的发生，超过1/3的患者在1周内有多次心绞痛发作。9个关于多支血管病变的金属裸支架植入术和CABG疗效研究的Meta分析显示，在PCI后16个月，18.4%的患者有Ⅱ级或更高的心绞痛评分，19%的患者在随访期内需再次血运重建。当前，随着药物洗脱支架（DES）的应用，再狭窄和再次介入治疗的概率显著降低，但是一些数据也表明了DES对内膜增生的抑制，导致了支架内再内皮化的延迟，随后支架内晚期血栓形成，从而发生心绞痛事件。

两个关于CABG后的血管造影随访研究显示，在CABG后的数月或数年内，移植的桥血管可能出现管腔的狭窄或闭塞，在1~2年内有13%~32%的大隐静脉桥血管发生闭塞，有5%~8%的动脉桥血管发生闭塞。BARI（the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation）研究中，在4年的随访内，有10%~15%的内乳动脉桥血管和25%~30%的大隐静脉桥血管出现明显狭窄（狭窄直径>50%）。在随后长达10年的随访期内，静脉桥血管的严重狭窄或闭塞的发生率达到了65%。在对1 388个CABG后患者的随访研究中，1年内有19%的静脉移植桥血管发生闭塞，5年内闭塞占25%，15年内50%的静脉桥血管完全闭塞，剩下的50%的桥血管超过半数以上有严重的动脉粥样硬化样改变。9个关于CABG对多支冠脉血管病变疗效研究的Meta分析显示，在入选的3 283个病例中，16个月内的心绞痛发生率是8.9%，16个月内死亡、急性心肌梗死、中风的综合发生率是10.8%，再次血运重建术的发生率是4.7%。

综上所述，在冠心病患者中，无论是否行冠脉血运重建术，随着时间的推移，心绞痛的发生概率也逐年上升。心绞痛的发生必然导致患者生活质量的下降，而患者生活质量的下降程度与其每周心绞痛的发作次数成正比。

（一）冠心病中医诊疗的历史沿革、现状和趋向

胸痹心痛理论始于战国，形成于秦汉，发展于晋唐，成熟于明清，至今已成系统而日趋完善。胸痹心痛主要指以胸痛憋闷、心悸气短为主症的一种心系疾病。胸痹病名首见于《黄帝内经》，主要特征是胸部憋闷疼痛。轻者胸闷或胸部隐痛，发作短暂；重则心痛彻背，背痛彻心，喘息不卧。痛引左肩或左臂内侧。常伴有心悸气短，呼吸不畅，甚则喘促，面色苍白，冷汗淋漓等。《灵枢·厥病》指出：“痛如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也。”《素问·脏气法时论》云：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。”《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气。”此病多由劳累、饱餐、寒冷或情绪激动而诱发。病因可概括为寒邪内侵，饮食失调，情志失节，劳倦内伤，年迈体虚。病机可分为虚实两方面，虚为脏腑气血阴阳亏损，心脉失养；实为痰浊、血瘀、寒凝、气滞等痹遏胸阳、阻滞心脉。本病在形成和发展过程中，大多先实后虚，本质为本虚标实。

目前，胸痹心痛的诊断要点为以心前区疼痛、憋闷、短气为主症。表现为胸骨后或胸膺部发作性疼痛，常为绞痛、刺痛或隐痛；疼痛可放射至左肩背、左臂内侧、颈、咽喉等部位，时作时止，反复发作；疼痛一般持续数十秒至10余分钟，一般不超过30分钟。

胸痹心痛与胃脘痛、真心痛的鉴别：从疼痛的部位与程度鉴别心痛与膈痛。如“心痛则在歧骨陷处，本非心痛，乃心支别络痛耳；膈痛，则痛横满胸间，比之心痛为轻，痛之得名，俗为之撑耳。诸方称为嘈杂、烦躁、忪悸，皆痰饮证也。”“然心痛者，非真心痛也，乃心包络护捧其心，脉络相系，位居心之四旁。火载痰而上升，碍其所居，包络为痰相轧，故脂膜紧急而作痛，遂误认以为心痛也。”“胃脘之受邪，非止其自病者多；然胃脘逼近于心，移其邪上攻于心，为心痛者亦多。”此间指出，心痛不止心痛、亦有心包络痛，心痛与胃脘痛既有区别又有联系，认为引起胸痹心痛的原因众多而与受邪、情志、心虚等关系较密切。明代李梴于《医学入门》中对厥心痛与真心痛进行了鉴别，指出厥心痛因内外邪犯心包之包络，或他脏邪犯心之支脉，谓之厥者，诸痛皆少阴、厥阴气逆上冲，有痛极则发厥也。金元及明代时期，大多医家认为心痛除真心痛外，都是胃脘痛。明代著名医家王肯堂提出，胸痹心痛者非胃脘痛也，心与胃各一脏，其病形不同，因胃脘痛处在心下，固有当心而痛之名，明确指出朱丹溪言心痛即胃脘痛之错误。李梴《医学入门》指出：“盖厥痛（心痛）亦少，脾胃痛多。……但心痛，因伤思虑；脾胃痛，因伤饮食。”此为心痛与胃脘痛在发病概率及其病因上的鉴别。而“古方，实痛以黄连治心，山栀治胃；虚痛以参、归、小草治心，丁、砂、豆蔻治胃，亦未尝混”，则是在治疗方案上对胃脘痛和真心痛进行鉴别。而王肯堂在《医镜·心痛》中提出：“心痛者，非真心痛也，乃心包络与胃脘痛也。然何以知之？盖心包络护捧其心，脉络相系，位居心之四旁。火载痰而上升，碍其所居，包络为痰相轧，故脂膜紧急而作痛，而误认为心痛也。胃脘近心，位居心下而络于脾，饮食过多，不能克化，病根常在，略伤饮食，即闷闷作痛，误以为心痛也。大抵痛而有痰，尝觉恶心，呕去痰饮则宽者，则谓之心包络痛。痛而作饱，时嗳气，直至饥而后缓者，谓之胃脘痛也。心包络痛为痰火作祟，常觉恶心，呕去痰饮则痛缓；胃脘痛因伤于饮食而痛，时常嗳气，食消后而后缓。”此间对心包络痛和胃脘痛从病机和症状上作了鉴别。《杂病证治准绳·心痛胃脘痛》提出“胃脘痛之受邪，非止其自病者多；然胃脘逼近于心，移其邪上攻于心，为心痛者甚多”，认为胃脘痛有时可因邪气移动而导致心痛，二者既有区别，又有联系。

汉代张仲景的《金匮要略》确立了胸痹辨证论治的基础，发展了阳虚阴盛、本虚标实的胸痹病机理论，创立了辛温通阳、温化痰饮的治疗大法。而在辨其虚实方面，《医林绳墨》曰：“痛者手不可按，按之而痛甚者，此则气之实也，实当破气先之。手按之而少可者，此则气之虚也，虚当补气兼之。”论述了以手按而判其虚实。张景岳在《景岳全书》内则详论了痛证辨别虚实、寒热、有形无形等的方法和意义，对心痛辨证论治体系的形成起了完善和推动作用。

现依照国家标准《中医临床诊疗术语证候部分》，行业标准《中医病证诊断疗效标准》《中药新药临床研究指导原则》拟定寒凝心脉、痰浊内阻、心血瘀阻、心气虚弱、心气阴虚、心阳虚弱七大证型。而修订指南常用分类则按照虚实而分，实证分别为痰阻心脉、气滞心胸、心血瘀阻、寒凝心脉，而虚证则分为心气亏虚、心阴不足、心肾阳虚。痰阻心脉证治以通阳散寒、去浊化饮、豁痰开结为法，主方以栝蒌薤白半夏汤加减。气滞心胸证治以疏肝理气、调畅心脉为法，给予柴胡疏肝散加减。心血瘀阻证以活血化瘀、通络止痛为法，以血府逐瘀汤合失笑散加减。寒凝心脉证治以温经散寒、通阳止痛为法，给予栝蒌薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。心气亏虚证治应补益心气，畅脉止痛，用保元汤加减。心阴不足证应以益气养阴为法，以生脉散合天王补心丹加减。心肾阳虚证以补肾助阳、温通心脉为法，以参附汤合桂枝甘草汤加减，或以金匮肾气丸加减。

（二）陈可冀对本病中西医结合的认识

1.重视冠心病血瘀证诊断标准的建立

病证结合是中西医结合的核心内容之一。陈可冀在长期的临床实践中，一直倡导病证结合，一方面将西医学的病理生理变化纳入中医辨证的范畴，另一方面将不同疾病的证进行相应的规范。陈可冀认为，在医学发展的今天，任何一个证候诊断都无法躲避具体疾病的诊断，证候是疾病在其不同阶段的临床症状、体征的综合体现。血瘀证在不同疾病中既有共性的特征，也有各自疾病自身的特异性。这种特殊性既可表现为临床宏观表征的差异，也可表现为实验室理化指标的不同。因为冠心病是血管粥样硬化性疾病，血小板活化、血栓形成、血管管腔狭窄和闭塞，是冠心病的主要病理改变，这些病理改变和传统中医的血瘀多有相似之处。因此，冠心病血瘀证成为血瘀证研究中最为活跃的领域。针对血瘀证这一冠心病临床常见证候，陈可冀领导的课题组采用系统评价的标准化步骤系统总结整理古今文献，采用德尔菲法进行专家咨询，采用横断面设计进行临床研究，采用多元统计方法进行分析总结，制订了第一个病证结合的冠心病血瘀证诊断标准（表1-1）。

陈可冀等建立的冠心病血瘀证诊断标准，具有以下特点：①重视传统中医宏观整体指标在冠心病血瘀证诊断中的作用。本标准规定：冠心病血瘀证的诊断必须包含主要指标、次要指标中至少1项宏观指标，单纯理化指标不能诊断，这是因为在传统血瘀证的诊断中完全依靠患者的症状、体征确诊，证候客观化研究必须以符合传统血瘀证的定义为前提，单纯依靠理化指标无法保证证候的诊断结果与传统的辨证结果相一致。②重视影像及理化指标在诊断中的意义。本标准中首次明确提出了8项对冠心病血瘀证有诊断意义的理化指标，其中影像指标4项，血液理化指标4项。影像指标反映血管有明确的狭窄或堵塞，或有血栓形成的证据；理化指标反映血液处于高凝状态。③对指标的诊断价值进行了分层和评分。研究证据多、专家认可度高的指标在诊断中的分值较高，反之则较低，通过总的积分情况来反映冠心病血瘀证的严重程度。④重视诊断指标的实用性。所选的各项指标都是临床上常用的检查指标，各级各类医院都可以根据自身条件选择适合的指标对冠心病血瘀证进行诊断和评价。

2.从治法上倡导冠心病心绞痛从宣痹通阳到活血化瘀

冠心病心绞痛属中医“胸痹”范畴。《金匮要略》指出“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”，认为胸痹的基本病机是阳微阴弦，阳虚寒凝心脉，因此治疗强调宣痹通阳。故云：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。”同时《金匮要略》还认为痰浊闭阻心脉也是胸痹的重要病机。故云：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。”可见，从汉代开始，中医对胸痹病机的认识是以阳微阴弦为主流，而治疗也是以宣痹通阳为主，故张仲景创立的栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等栝蒌薤白剂成为百世效仿的经方。

但到了清代，《医林改错》的出现对胸痹的治疗有了发展。该书创立了血府逐瘀汤，指出：“胸疼在前面，用木金散可愈；后通背亦疼，用瓜蒌薤白白酒汤可愈。在伤寒，用瓜蒌、陷胸、柴胡等，皆可愈。有忽然胸疼，前方皆不应，用此方一付，疼立止。”首次提出血瘀也是胸痹的基本病机。

陈可冀在《医林改错》的基础上，采用现代科学方法，率先阐明了血瘀证的科学内涵，并将整体辨证和微观辨证、整体中医表征和现代病理生理改变、传统认识和现代科学有机结合起来，首先倡导活血化瘀治疗冠心病，显著提高了临床疗效，开创了活血化瘀治疗冠心病的先河。

陈可冀在活血化瘀基础上，注重气血互用、病邪相兼、脏腑相关，以虚实为纲进行辨证分类。在此基础上，形成了理气活血、化痰活血、益气活血、温阳活血等治疗冠心病的治法，并对其主症、次症、方药等进行了规范，注重气血相关，丰富和完善了活血化瘀治法。同时根据患者的病性、病位、病势和寒热虚实，将冠心病的治疗归纳为“四个治疗途径”和“三通两补”。四个治疗途径包括：①辨证论治途径，主要是辨虚实、辨寒热；②活血化瘀途径，主要应用血府逐瘀汤、失笑散、乳没片、冠心Ⅱ号进行治疗；③芳香温通途径，主要应用苏合香丸、冠心苏合丸、心痛丸、宽胸丸进行治疗；④宣痹通阳途径，主要用瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、丹蒌片进行治疗。陈可冀在治疗冠心病时还特别强调“两补”，即补肝肾和补气血，其中补肝肾主要用补骨脂丸、右归丸，补阴用首乌延寿丹、左归丸，补气血主要用八珍汤、当归补血汤。

陈可冀在临床率先证实活血化瘀中药治疗冠心病的疗效，其开展的精制冠心片治疗冠心病心绞痛的双盲临床研究开辟了中医药及中西医结合临床RCT试验先河，证实活血化瘀中药有改善心绞痛症状、抗心肌缺血作用。

在近半个世纪的活血化瘀研究中，陈可冀创立了冠心Ⅱ号方、宽胸气雾剂、抗心梗合剂、愈梗通瘀汤、治疗病态窦房结综合征温补方、愈心痛方、川芎嗪、延胡索素、赤芍801、芎芍胶囊等10余种有效方药，现多数被研发为中药新药，被临床普遍应用，在冠心病新药研发领域起到了学术引领作用。

3.在临床实践中重视病证结合诊治冠心病心绞痛

在继承传统学术思想的基础上，陈可冀认为冠心病心绞痛患者血小板黏附、聚集，血栓形成，微循环障碍，动脉内膜增厚，脂质沉积，血管狭窄等病理改变，皆可影响血液的正常运行，导致血行不畅，滞而不行，因此可将其归属于中医“血瘀”范畴。冠心病患者胸痛、舌色紫暗、瘀点瘀斑、舌下静脉曲张、口唇发绀等，皆为瘀血的临床表征。陈可冀将宏观表征与微观病理改变有机结合，认为冠心病心绞痛的主要中医病机为“血脉瘀滞”，活血化瘀治法可作为中医治疗冠心病的基本治法。根据血瘀兼证虚实的不同，相继研制了冠心Ⅱ号方、抗心梗合剂、愈梗通瘀汤、愈心痛方、川芎嗪、延胡索素、赤芍801、芎芍胶囊等10余种活血化瘀方药治疗冠心病，并首先在国内采用随机、双盲、双模拟方法进行临床试验评价活血化瘀中药治疗冠心病的效果，证实活血化瘀法治疗冠心病心绞痛，具有改善心绞痛症状、抗心肌缺血的作用，开辟了中医药及中西医结合临床双盲随机对照试验的先河。

陈可冀不仅倡导活血化瘀治疗冠心病心绞痛，而且临证诊病时十分注重气血相关、病邪相兼及脏腑气机生化，在活血化瘀治法的基础上衍化出理气活血、化痰活血、益气活血、温阳活血等多种治法，丰富和完善了活血化瘀治法的内容。在以活血化瘀为主辨证治疗冠心病心绞痛方面，陈可冀对各种不同虚实证候的主症、次症、治法、方药等进行了规范，主持建立了冠心病辨证标准、冠心病疗效评价标准，这些皆成为国家的行业标准和新药疗效评价标准，得到国内外普遍认可。

4.对冠心病心绞痛的遣方用药独具匠心

陈可冀认为冠心病的基本病机是本虚标实，气虚血瘀，因而益气活血方剂是比较常用的，尤喜用先师岳美中所创的人参三七琥珀末方，三药之比为2∶2∶1，共为细末调匀，每日3次，每次0.6g，对一般冠心病、心肌炎疗效均好；若胸痛气滞血瘀明显时，常以延胡索粉代替琥珀，剂量同人参和三七，对期前收缩也有佐助，起到“疏其血气，令其调达”的功用。他也常用调胃承气汤合益气活血方治疗心肌梗死，还自创愈梗通瘀汤（生晒参、生黄芪、丹参、全当归、延胡索、川芎、藿香、佩兰、陈皮、半夏、生大黄），治疗因气虚血瘀兼痰浊之心肌梗死，有良好效果。方中大黄是祛瘀生新的良药，急性心肌梗死时常喜用之，使气血骤阻、腑气不畅得以改善，盖胃气和顺则五脏也得以安和也。他体会《医宗金鉴》中的桃红四物汤也是一张十分完好的通补兼施方剂，若遇胸闷不舒、苔腻者，可以合瓜蒌薤白半夏汤及温胆汤进退。

在临床实践中，他还体会到不可忽视心主阳气的作用，对有的变异型心绞痛患者，兼夹证甚多，气阳虚、肝郁及血瘀并存，用活血疏肝温阳法较好，以柴胡疏肝散合当归四逆散可取效；他祛邪不避重猛之药，主张必要时破血攻瘀方药还应大胆使用，祛瘀而生新。对慢性风湿性心脏瓣膜病心功能不全者，也常于益气温阳利水方中，伍用大黄䗪虫丸或抵当丸取效。此乃因心肺同居上焦，心脉通畅，肺气也可得到清肃之助之故。

由于老年人多“肾气衰”，所以心绞痛患者心肾气虚或阳虚的证候常较突出，如体乏畏冷、胸闷气短、自汗、舌质紫暗、脉多沉细、心绞痛反复发作等，对此他常喜用保元汤冲服复方血竭散（血竭、沉香、琥珀、冰片、三七、延胡索），起补虚、理气、活血、定痛作用。他认为，老年心绞痛的发作，常和情志抑郁不畅，或负重耗伤心气有关，心绞痛症状有时虽并不典型，但发作却较频繁；疏肝解郁汤（柴胡、郁金、香附、川楝子、延胡索、青皮、红花、丹参、川芎、泽兰）具有疏肝开郁、活血化瘀作用，对这类与情志有关作痛者有防治作用，也常用四逆散合丹参饮随症加减，多取应手之效。

5.倡导“动静结合”的中西医心脏康复理念

目前的医疗模式重点关注发病急性期的抢救与治疗，对于发病前预防以及发病后管理、康复不够重视，没有做到全程关爱，导致大量发病后患者得不到进一步的医学指导，反复发病、反复住院，重复冠状动脉造影与血运重建，医疗开支不堪重负。而当前的治疗现状注重发展西医技术，忽视了中医整体观念和辨证施治的优势。心脏康复是非常复杂的系统工程，包括康复评估、运动训练、指导饮食、指导生活习惯、规律服药、定期监测各项指标和接受健康教育等多方面内容。中西医结合心脏康复将根据患者情况，提供运动、营养、心理、药物、戒烟、中医等处方。中医养生包括饮食疗法、戒烟、运动、心理疗法等方面。此外，借助中医传统非药物治疗、中药调理等方式，控制心血管疾病危险因素达标。这些个体化的治疗方案，将提高患者生活质量，帮助患者回归正常社会生活，预防心血管事件的发生。陈可冀提出，真正符合中国人的心脏康复，一定要中西医结合，引入中医“养”的概念，强调动静结合。

他认为，大量研究证实运动可以促进心血管健康，但对具体的运动方式却有不同看法。有研究认为，运动必须达到一定的强度和时间才会有益。英国政府进行的Whitehall Ⅱ队列研究对7 456例受试者进行了平均9.6年的随访，结果显示保证每周运动最少1小时可以使死亡风险减低33%。但也有研究显示，短时间的轻微运动同样具有心脏保护作用。加拿大的研究人员在2010年的一项研究中发现，10组一分钟间歇锻炼所引起的肌肉细胞变化与约90分钟的适度骑行锻炼效果相同。挪威科技大学和其他机构的研究人员以26名除了超重和久坐不动外其他方面均健康的中年男性为研究对象，在测定了他们的基线耐力、心血管和代谢健康状况后，将其随机分为两组。其中第一组志愿者在研究人员的督导下进行4分钟间歇性锻炼：在跑步机上跑步，使心率保持在最大心率的90%，每组跑步间进行3分钟的慢走，锻炼结束后则做个简单的放松练习。如此完成4组运动，每周锻炼3次，共持续10周。而第二组志愿者在每次锻炼时只完成一组4分钟极速快跑。同样，他们也每周锻炼3次，持续10周。在该项目结束时，这些志愿者的最大摄氧量或耐力平均增加了至少10%，且两组的收益情况无显著差异。两组志愿者的代谢和心血管健康状况也获得了相似的改善。这一研究结果提示，短时间间歇运动也能够显著降低心血管风险。

同时，他认为太极拳是传统中医学天人相应、阴阳五行的理论思维与武术、艺术、引导术的完美结合，以中国传统哲学中的太极、阴阳辩证理念为核心思想，集颐养性情、强身健体等多种功能为一体，是目前被世界公认的具有预防和康复作用的运动形式。香港大学的杨千 曾就冠心病患者进行太极锻炼做过系统评价，通过检索2010年11月以前的文献，共得到191篇，满足入选标准的文献有9篇，其中随机对照研究5个，非随机的临床对照试验4个，共有364位心脏病患者入选，结果显示太极拳对冠心病和心力衰竭患者都具有很好的康复保健作用，可以显著提高患者的活动耐量。其他一些研究提示，每天太极锻炼1小时，每周锻炼5天，连续锻炼14周，可以显著改善2型糖尿病患者的血糖和血脂状况，提高血糖的控制率。也有研究提示，太极锻炼可以显著提高老年人的平衡能力，有效提高老年人的有氧运动能力。

（三）编者的经验体会——基于痰证理论防治冠心病心绞痛的理法方药研究

1.中医痰证理论源流

痰邪是人体在某些致病因素作用下，脏腑功能失调，引起水液代谢障碍所形成的病理产物，其形成与肺、脾、肾、三焦等脏腑气化功能失常有关。痰邪可分为有形之痰和无形之痰。有形之痰为肉眼可见，如“膈上病满嗽吐”、瘿瘤瘰疬、痰核等；无形之痰需四诊辨证，如“痰蒙清窍”“痰火扰心”等。痰邪可随气机升降，随处而舍，引发一系列相应证候，是谓痰证。其致病范围广泛、临床表现繁杂，故有“百病多由痰作祟”之说。

中医痰证理论起源于《黄帝内经》。《黄帝内经》虽无“痰证”病名，但从生理学上阐释了水液代谢的生理功能，描述了多种痰湿所致病证，提出了“结者散之”“留者攻之”的治疗原则和简单的治痰方剂半夏秫米汤。至《伤寒杂病论》首创“痰饮”之说，提出“病痰饮者，当以温药和之”，但未将痰饮分开。宋金元时期，痰证理论发展兴盛，朱丹溪提出“痰之为物，随气升降，无处不到”，说明了痰浊致病的广泛性；在治疗方面，提出“治痰之法，实脾土，燥脾湿，是治其本”，阐明脾虚与痰浊的关系。至明清，痰证理论更加丰富。张介宾提出气虚生痰，“治痰之本，使根本渐充，则痰将不治而自去矣”，是对痰证理论的有益补充。这期间还出现了以痰证为主的专著，如梁学孟的《痰火颛门》、龚居中的《痰火点雪》等。明代《本草纲目》中辑录了治痰方药300余首，丰富充实了痰证学说，为我们进一步研究痰证留下了珍贵的文献资料。自20世纪70年代开始，中医痰病学引起了部分中医、中西医结合学者的重视，出版了几本专著，并召开了两次全国中医痰病学术研讨会。这些文献/书籍基本从古代源流、发病机制探讨、病案举例、医家经验整理等方面对痰证进行阐述，为临床提供了宝贵的理论指导和经验。

2.痰邪致病的特点

通过对古代文献的不断学习总结，结合临床实践，我们发现痰邪致病具有独特的临床特点。具体表现为：

（1）随气升降，无处不到：《杂病源流犀烛》曰：“人自初生，以至临死，皆有痰……而其为物，流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”由此可见，痰证致病的广泛性。有人根据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》，对其中临床7科272种病证因痰致病的比例进行了统计，结果表明，痰证涉及临床各科，总体上超过1/5，内科超过1/3。

（2）痰之为病，变化百出：痰邪致病变化无端，其临床表现多样不一。有人对2007—2013年间的998篇痰证相关文献进行分析，结果显示痰证出现症状5 704个，常见的有胸闷、咳嗽、痰多、倦怠乏力、脘痞、纳呆、头重、失眠、心悸等，涉及心血管、呼吸、消化等多个系统，临床表现复杂多样。

（3）诸般怪证，皆属于痰：若病患为有形之痰，尚显而易见，临床易辨。但临床更多见为无形之痰，其或贮于肺，或贮于胃，或蒙蔽心窍，或扰动肝胆，或流窜经络，不易查辨；加之痰、饮、水、湿均为水液代谢障碍所形成的病理产物，在一定条件下亦可互相转化，更加剧了临床辨治的难度，故常说“怪病多痰”。

由此可见，痰邪致病广泛，其所致的某些疾病，如冠心病、脑卒中等已严重影响人们的生命健康，因此尽快、全面地开展痰证研究，揭示痰邪致病规律、建立痰证临床诊疗规范、提高痰证治疗效果具有重要的临床意义。然而，也正是由于上述这些痰证的特点，造成了痰证研究的困难性：病变范围广、涉及脏腑多，没有一个统一的诊断和评价标准；已有研究零散分布于各个系统、样本量小、论证强度弱、说服力不强；一些针对性强的研究又存在以偏概全之弊……这使得现代痰证研究多年来停滞不前，未能取得长足的进步。

痰邪作为中医领域中多种疾病的一个带有共性病机的病理产物，有一个与之极为相似的“手足兄弟”——血瘀。痰和瘀均为正常体液的病理产物，同时又是体内重要的致病因子之一，两者有许多相似之处。血瘀证及活血化瘀研究开展50余年来，在陈可冀的带领下，已经取得了长足的进步，建立了公认的、操作性强的诊断标准，探索了具有普遍性和特殊性的诊断指标，评价了活血化瘀药物的治疗效果，成绩斐然。因此，我们可借鉴血瘀证的研究方法，推动中医痰证学的研究。

3.痰证诊断标准的确立

痰证诊断标准的建立是开展痰证研究的基础。我们借鉴陈可冀血瘀证研究团队经验，在传统中医诊断基础上，首先制定包括临床症状、舌象、脉象等内容的痰证共性化诊断标准。

我们从文献溯源开始，逐步建立科学、客观的痰证诊断标准。具体步骤如下：首先，对中医痰证古籍文献及现代文献进行全面的检索、系统梳理、分析和归纳，对获得的信息进行编码化和数字化，使信息和知识从原来的无序状态变为有序化，建立中医痰证知识数据库；第二，经统计分析寻找出具有研究意义的中医痰证的客观化指标，采用系统评价与meta分析的方法对每一项客观化指标进行定性和定量分析，分析各指标与中医痰证相关性的一致性、相关程度，并构建数据库；第三，选择临床常见的痰证疾病，如肺炎、冠心病、急性脑血管病（中风）、高脂血症、月经不调等500个病例进行中医痰证辨证要素相关性病例分析研究；第四，对上述数据库进行数据分析，获得各项目权重指数，结合辨证要素相关性分析研究，初步建立中医痰证诊断标准；第五，选择全国各个地区20~30位专家深度咨询，进而在更大范围内运用德尔菲专家咨询法对中医痰证诊断标准进行评价性研究，进一步完善中医痰证诊断标准；第六，纳入的病例病种是根据文献研究得出的，包括肺炎、支气管哮喘、肺癌、糖尿病、癫痫、冠心病、急性脑血管病（中风）、高脂血症、月经不调、心力衰竭等10个疾病的500例患者，对其进行中医痰证诊断标准的检验研究，最终确立中医痰证诊断标准。

在陈可冀指导下，在吴焕林的牵头下，制定了痰证诊断标准，并在行业内发布。详见表1-2。

4.冠心病痰证的病证结合研究

痰证普遍存在于各种疾病中，因而临床常见同病异证、同证异病的情况。除了一些共性表现以外，痰证因病种不同，可在症状体征、实验室检查指标等方面表现出差异。因此，想要更加深入地探索痰证的本质，必须将病证结合研究。以血瘀证研究为例，在建立了血瘀证诊断标准后，将血瘀证研究与冠心病有机结合，对冠心病血瘀证患者血小板结构、功能及冠状动脉病变程度等进行了病证结合研究，建立了冠心病血瘀证的辨证标准及疗效评价标准，成为中医临床病证结合诊断方法的一个范例。

多个研究提示，痰浊与西医学的血脂指标密切相关，而且痰邪“稠厚黏腻”“流注全身”的特点亦与动脉粥样硬化的病理形态和发病特点相类似。痰邪的生成与脾关系密切，“脾为生痰之源”。广州身处岭南腹地，土卑地薄、气候潮湿，易生痰浊。岭南地区心血管疾病也存在一定的地域特点。在广东地区319例冠心病患者证候调查中发现，辨证要素中所占比例最高是气虚（87.1%），痰浊占78.7%，提示“气虚痰浊”病理普遍存在。邓铁涛也提出了冠心病治疗中的“五脏相关——心脾相关”理论。因此，在痰证的病证结合研究中，我们首先选择冠心病作为切入点，在痰证理论指导下，对冠心病患者的血脂、动脉粥样硬化斑块结构、冠脉病变特点等进行客观、量化研究，建立冠心病痰证的辨证标准及疗效评价标准。

在痰证共性诊断标准支撑下，总结冠心病痰证辨证标准建立方法，进一步建立心衰病痰饮证诊断标准，并总结形成中医临床病证结合诊断标准建立方法学指引，进而推动与痰证密切相关的其他系统疾病，如呼吸系统疾病、肿瘤等的痰证诊断标准的建立，可起到广泛的学科辐射作用。

5.寻找痰证中具有共性和个性的客观指标

对痰证共性客观指标的探索，是揭示痰证本质的必要手段。共性指标的体内代谢变化与临床表现有一定的因果关系，其生理作用能够解释痰证的主要临床表现。由于痰邪致病分布广泛、临床表现变化多端，因而，痰证的共性客观指标的探索可能需要借助基因组学、蛋白质组学、代谢组学等生物信息技术进行。

个性化客观指标的探索则可在病证结合研究中进行。例如，在冠心病血瘀证研究中，患者的血小板结构、血小板功能及冠状动脉病变程度等均作为冠心病血瘀证的个性化客观指标。在冠心病痰证研究中，患者的血脂水平、斑块结构等可作为冠心病痰证的个性化指标；在肿瘤痰证研究中，患者的瘤体大小、部位、病理分型等亦可能成为肿瘤痰证的个性化指标。此部分的研究，不仅要在以往研究中总结、分析，更应在中医痰证理论指导下，开展临床研究。此外，还可借助动物实验进行前期筛选和后期验证。

共性指标是总体掌控，个性指标是有益补充，两者对痰证诊断标准的量化和可重复性至关重要。

6.重视化痰药物及化痰方剂等的研究

化痰药和化痰方剂是中医痰证理论的重要组成部分。对化痰药物及方剂的研究不但可以促进临床研究、提高临床疗效，还可以发展和丰富中医痰证理论，也是探索中医痰证实质的重要途径之一。陈可冀带领的血瘀证研究团队对23种常用的活血化瘀药、8个经典古方以及单味药、活血化瘀中药有效成分和部位进行深入系统的实验研究，揭示了活血化瘀方药的作用机制和治疗规律，推动了活血化瘀新药（如冠心片、芎芍胶囊等）的开发研制。

在化痰药防治冠心病的筛选中，我们首次发现化橘红中的柚皮素（Naringenin）有抗ADP诱导的血小板聚集的作用。依托国家自然科学基金项目，在动物体内、体外实验中均证实了柚皮素具有抗血小板及抗动脉血栓作用，并明确柚皮素具有明显的抗血小板聚集、黏附、释放、扩展等功能，以及抗动脉血栓形成、保护血管内皮的作用。而且，柚皮素在抗血小板及抗动脉血栓作用的同时不影响凝血系统，没有明显的出血副作用。上述研究从机制上证实了柚皮素抗血小板作用与抑制PI3K通路和通过升高血小板内cGMP水平和PKA依赖的信号通路来介导VASP的磷酸化有关，推测P2Y₁₂受体可能是柚皮素抗血小板活性作用的靶点。

文献分析证实痰浊与血脂的关系密切。采用实验性高脂血症大鼠模型探讨化痰药物含药血清对血脂影响的研究结果表明，化痰药物半夏、山慈菇等具有一定的降血脂作用。对化痰方剂的研究表明，经典化痰方剂小陷胸汤可降低高脂血症大鼠的血脂水平。这也在一定基础上佐证了血脂与痰证的关系，为探讨痰证实质提供了实验依据。

临床与药物研究相结合，临床经验为药物研究指明方向。以温胆汤加减而来的岭南冠心病化痰法代表方剂——参橘胶囊，治疗冠心病临床疗效显著。为探讨其作用机制，将温胆汤采用计算机辅助药物分子设计技术，对可能的作用靶点进行初步筛选，再结合“心脾相关—痰瘀相关”理论，将研究靶点确定为抗动脉粥样硬化，在后续研究中确实取得了理想的结果。此外，在“心脾相关”理论指导下进行的“参橘胶囊”相关研究，已经取得新药临床试验批件和成果转让。

由此可见，理论研究是中药研究的基础，基于痰证理论指导下的治疗冠心病的化痰药物化痰方剂研究更容易寻找到作用靶点，提高新药研发的成功率，促进中医中药的产业化发展。

【典型案例分析】中西医结合联合运动康复治疗冠心病心衰案例

梁某，男，63岁。初诊：2016年10月31日。

现病史：

活动后气促，乏力，心悸，动则出汗，大便秘结，小便正常，右下肢肤温低，疼痛，舌淡红，舌苔黄厚腻，脉弦滑。血压110/70mmHg，心率70~ 90次/min。

既往史：

2015年3月在外院因急性前壁心肌梗死行急诊PCI，植入支架3枚，伴心功能衰竭、心功能Ⅲ级、多器官功能障碍综合征（MODS）、心源性休克急性肾功能损伤，行临时起搏器，主动脉内球囊反搏，气管插管接呼吸机辅助通气。后抢救成功出院。出院后诊断为慢性肾功能不全，肺气肿，下肢动脉闭塞。现规律服用波立维（硫酸氢氯吡格雷片）、康忻（富马酸比索洛尔片）、阿司匹林、立普妥（阿托伐他汀钙片）。吸烟史多年，已戒烟。

心脏彩超：

射血分数（EF）30%，左心室舒张末期内径（LVDd）50mm。室壁运动普遍减弱，尤其以室间隔、前间隔最为显著。

西医诊断：

心肌梗死PCI后；心功能不全、心功能Ⅲ级，肾功能不全，肺气肿，下肢动脉闭塞，高脂血症。

中医诊断：

胸痹（气虚痰瘀阻络兼瘀毒）。

治法：

益气化痰，活血通腑。

处方：

太子参30g，大黄5g，川芎10g，藿香15g，红花5g，桃仁5g，法半夏10g，石菖蒲10g，甘草5g，火麻仁10g，竹茹10g，橘红15g，黄芩10g，瓜蒌皮20g（处方时间2周）。

西药处方：

硫酸氯吡格雷片，75mg，每日1次；阿托伐他汀钙片，20mg，每日1次；富马酸比索洛尔片，7.5mg，每日1次。

二诊：

2016年11月14日。患者服用中药2周后，胸闷乏力症状好转，大便每日一行，舌苔厚腻明显减轻，少许口干，偶头晕头痛。活动仍明显受限。

中药处方：

原方基础上，加麦冬15g、天麻10g、生地黄10g、白术10g，去石菖蒲、橘红、竹茹。

西药处方：

同前。

运动康复评估：

● 测试方案选用踏车试验（Ramp方案，休息3分钟，预热3分钟，递增9W/min）。

● 运动负荷测试时间8分钟29秒，最大负荷76W，AT 39W。

● 终止主要原因：双下肢疲劳。

运动康复处方：

运动方式：热身操10分钟；踏车20~30分钟（心率保持在80~90次/min）；弹力带抗阻训练（2~3组/次，810次/组，间歇1分钟）；拉伸放松；八段锦1套。

运动强度：Borg评分11~12分，轻微气促。

运动频率：3次/w（医学监护下）。

疗程：36次，3个月。

三诊：

2017年3月6日。药后活动后气促、心悸、乏力明显好转，大便每日一行，右下肢肤温较运动康复前明显变暖，近日少许口干，痰黄，康复训练后右侧肢体肌力明显恢复。舌淡红，苔薄白，脉沉。门诊血压110/65mmHg，心率70次/min。2017年2月复查心脏彩超提示EF 47%，左室壁节段运动异常。符合陈旧性心肌梗死的改变。

处理：

家庭康复以穴位拍打操、步行、骑单车为主，近日学习坐式八段锦。

西药处方：

同前。

中药处方：

大黄5g，桃仁5g，法半夏10g，火麻仁10g，白术10g，蒸枳实10g，蒸陈皮5g，太子参30g，丹参20g，红芪6g，鸡血藤10g，盐杜仲10g，盐牛膝10g，麦冬15g，桔梗15g，天冬10g，北沙参15g，化橘红15g，浙贝母10g。水煎内服，共7剂

分析：

患者2015年曾行经皮冠脉介入术（PCI），经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，改善心肌血流灌注。根据《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》，急性冠脉综合征（ACS）患者行PCI治疗后应实施以合理运动为主的心脏康复治疗。除此之外，无论何种类型的冠心病患者，还需进行长期调脂治疗，使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<1.8mmol/L，且达标后不应停药或盲目减小剂量。术后2年坚持服用抗血小板药物及调脂药物，故患者的血瘀状态是可控的，并且不是就诊的主要矛盾。主要矛盾在于患者活动后气促、心悸、汗出、乏力，一派气虚症状；同时，气虚推动无力，故见大便难解。治以益气化痰，活血通腑。处方用药中，大黄、桃仁、火麻仁、黄芩四药合用，既活血祛瘀，又润肠通便；丹参、川芎活血化瘀，清心除烦，吸取陈可冀活血化瘀的用药经验；鸡血藤补血活血通络；法半夏、橘红、石菖蒲、藿香、瓜蒌皮为化痰组合，体现岭南健脾燥湿化痰的用药特色；加枳实、陈皮理气，加强整体疗效。初用太子参，健脾益气补虚。患者右下肢动脉闭塞，血能载气，血瘀状态下血流不畅，无以载气，故气行亦不畅，气行不畅，无法发挥温煦作用，故右下肢肤温降低。考虑在患者未来阴阳平衡，痰证证候改善的情况下，再予桂枝温通经脉、温补心阳，干姜温中散寒、回阳通脉。

二诊时患者诸症好转，效不更方，继续用原治疗思路。患者近日少许口干、痰黄，恐热药伤阴，且四诊（尤其是舌象）提示痰证证候明显减轻，故在原方基础上，加麦冬、生地黄养阴清热，天麻改善头晕，白术加强健脾行气，去石菖蒲、橘红、竹茹。

经过3个月中西医结合药物治疗及36次运动康复训练后，患者2017年2月复查心脏彩超提示EF 47%，左室壁节段运动异常。符合陈旧性心肌梗死的改变。自主症状较前明显改善，生活质量提高，社会活动能力提高，对治疗效果非常满意。嘱其继续中西医结合治疗，坚持运动康复，定期复查相关指标。

（徐丹苹）

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