10 脑囊虫、结核性脑膜炎傻傻分不清
【案例经过】
会诊一个外地病例，老年男性，因“间断头痛，恶心、呕吐4天”入某市级医院。体温36.5℃，胸部CT示双肺纹理粗乱，以下肺为著。颅压400mmH2O，给予抗结核、脱水降颅压、抗病毒、营养对症治疗1天，转入某医大附院，颅压330mmH2O，CSF白细胞93×106/L，多核细胞20%，蛋白1.163g/L，糖2.5mmol/L，氯124mmol/L。考虑“结核性脑膜炎”转入某结核病院。
病史：6年前曾患“脑囊虫病”。
查体：体温正常，颈抵抗4横指，双肺未闻及干湿啰音。
考虑为重症结核，开始抗结核治疗。3天后颅压330mmH2O，脑脊液未找到隐球菌，TB-DNA（-），WBC 73×106/L，蛋白 0.44g/L，糖3.09mmol/L，氯121mmol/L。
脑脊液病理学：结晶体背景上，散在一些淋巴细胞，组织细胞，未见瘤细胞。
8天后颅压高，WBC 263×106/L，多核细胞20%。蛋白0.77g/L，糖3.19mmol/L，氯122mmol/L。
头颅磁共振示右侧环池及颞叶内侧局限性病灶，符合陈旧性肉芽肿性病变。
了解了上述内容后，我的结论是：①如考虑结核性脑膜炎，患者不发热，没有结核病的中毒症状，没有发现脑外结核灶，脑脊液糖氯正常，影像也不是很典型，必须进一步寻找证据。②脑脊液常规多核细胞20%，病理报告未报中性粒细胞，脑脊液常规细胞数不少，但是病理报告只有散在的淋巴细胞，两个报告明显不符，建议做脑脊液细胞学寻找蛛丝马迹。
2天后脑脊液细胞学：淋巴细胞79%，嗜酸性粒细胞21%。
脑脊液病理学检查用的是液基法，此法细胞容易丢失，染色方法为伊红染色，细胞核浆对比不鲜明，另外，病理注重肿瘤细胞，所以嗜酸性粒细胞结果没报，但此病例的确诊嗜酸性粒细胞是最重要的。脑脊液细胞学可以高效浓集细胞，瑞氏-吉姆萨染色后嗜酸性粒细胞容易辨认。此患者脑脊液细胞学嗜酸性粒细胞高，并且只有嗜酸性粒细胞和淋巴细胞，没有中性粒细胞，首先考虑脑囊虫病，早期结核性脑膜炎应为淋巴细胞、单核细胞和中性粒细胞的混合细胞学反应，无嗜酸性粒细胞。建议进一步检测囊虫抗体。
3天后血和脑脊液囊虫抗体阳性，诊断为脑囊虫病复发。