第6章 风湿病诊断的检查项目(2)
关节穿刺是指在无菌技术操作下，用空针刺入关节腔内抽取积液，了解积液性质，为临床诊断提供依据。不同的关节有不同的穿刺点，如膝关节的体位为仰卧位，全身肌肉放松，关节伸直位或微屈，进针点在髌周或膝眼处；肩关节的体位为仰卧位或坐位，关节需在外旋位，进针点位于前侧——喙突外、下1～2厘米，向外倾斜30°，后侧——肩胛骨后角下2厘米；腕关节其体位是仰卧位或坐位，关节应手掌朝下，其进针点在桡、尺骨茎突远端背侧，桡骨远端背侧关节面边缘；踝关节的体位要仰卧位，关节功能位或做伸、屈活动找到关节间隙，进针点位于前侧——避开血管和肌腱，外侧——外踝与趾伸肌腱之间。穿刺后1～2天减少运动，并根据情况决定是否加压包扎。
穿刺之后即进行滑液分析。关节滑液位于关节腔内，是血浆的超滤液，与滑膜衬里细胞分泌的具有黏性的透明质酸混合而成，对关节起润滑和保护作用。正常的关节或者轻度肿胀的关节通常能够通过关节穿刺抽取几滴关节液。即使少量的滑液也足够用来进行系统分析，关节疾病患者和关节积液者应该进行滑液分析，滑液检查对单个关节发病者确定诊断尤其重要。关节滑液的观察内容：①滑液颜色和量；②透明度；③黏稠度；④凝固情况（自发凝集和粘蛋白凝集实验）。正常的滑液是血浆的滤过成分，含有少量的高分子蛋白，如纤维蛋白原、补体、球蛋白和免疫球蛋白，以及滑膜细胞产生的透明质酸。抽出的液体一般可见红色和黄色两种。红色的为血性积液，说明关节内组织有损伤。如血性积液表面还有“油滴”漂浮，则说明关节内有骨折。抽出的若是黄色的黏稠液体，则为病理性滑膜渗出液，说明滑膜组织有炎症。有明显积液者，穿刺后应加压包扎，适当给予固定。根据积液多少，确定再穿刺的时间，一般每周穿刺2次即可。
脑脊液分析
脑脊液是循环流动于脑室和椎管的无色透明液体，主要由脑室脉络丛产生。脑脊液检查分析对中枢神经系统疾病的诊断和预后判断都具有重要意义，一般发病后3~5天进行此项检查。
脑脊液标本的采集一般通过腰椎穿刺或小脑延髓池穿刺、脑室穿刺获取。穿刺成功后立即测定脑脊液压力，然后留取脑脊液标本于3只无菌试管内，每管1~2mL，第一管做细菌学检查，第二管做生物化学和免疫学检查，第三管做细胞计数和分类。脑脊液标本应尽量避免凝固和混入血液。标本收集后应立即送检，并于1小时内检查完毕，以免放置过久细胞破坏、葡萄糖分解或形成凝块等影响检查结果。以下一些结果的判断，供大家参考。
1颜色
正常成人脑脊液为无色；风湿病患者脑脊液呈黄色。
2透明度
正常为清晰可辨；如若微浊则表明患有风湿疾病。
3凝固物
正常脑脊液不含纤维蛋白原，静置24小时亦不会形成薄膜、凝块或沉淀；如若脑脊液出现凝块，则表明患有风湿。
4压力
风湿病成人患者压力高于0.78~1.76kPa。
5蛋白质
风湿患者的脑脊液蛋白质含量会增高。
6葡萄糖
风湿患者脑脊液葡萄糖低于2.5~4.5mmol/L。
7氯化物
风湿患者脑脊液氯化物呈降低状态。
8酶
正常脑脊液中含有多种酶，其含量低于血清，患有风湿病后，由于脑组织遭到破坏，脑细胞内的酶溢出或血脑屏障通透性增加使血清酶向脑脊液中移动，从而使脑脊液中的酶增高。
9细胞计数
正常的脑脊液中仅有少量的白细胞，主要以淋巴细胞和大单核细胞为主；患风湿病后，细胞数会稍微增加，以淋巴细胞为主。
10免疫球蛋白
正常脑脊液中免疫球蛋白即Ig，浓度极低，在患有风湿病的情况下，由于血-脑脊液屏障功能的破坏，以及脑脊液中有激活的免疫细胞产生免疫球蛋白，而使其含量增高。
11脑脊液蛋白电泳
风湿病患者的β球蛋白有增加的现象。
12髓鞘碱性蛋白
髓鞘碱性蛋白（MBP）是脑组织实质损伤的特异
胸腔积液分析
胸腔积液，实际上是胸膜腔积液。正常人胸膜腔内有3～15mL液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，每24小时亦有500～1000mL的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。
由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，就产生了胸腔积液（Pleuraleffusion，简称胸液）。其临床表现症状以呼吸困难最为常见，并可伴有胸痛和咳嗽。
风湿病中的系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等发生时，一般会伴随有胸腔积液，此时患者会出现胸膜毛细血管通透性增加而导致胸腔有渗出液。影像诊断胸腔积液量0.3～0.5L时，X线仅见肋膈角变钝；更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。液气胸时积液有液平面。大量积液时整个患侧阴暗，纵隔推向健侧。积液时常边缘光滑饱满，局限于叶间或肺与膈之间，超声检查有助诊断。B超可探查胸液掩盖的肿块，协助胸腔穿刺的定位。CT检查能根据胸液的密度不同提示判断为渗出液、血液或脓液，尚可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤及胸内转移性肿瘤。CT检查胸膜病变有较高的敏感性与密度分辨率，较易检出X线平片上难以显示的少量积液。
风湿病患者的胸腔积液分析中，系统性红斑狼性标志，是反应神经细胞有无实质性损伤的灵敏指标，其高低与损伤范围和病情严重程度有关；出现风湿病时，MBP呈增高趋势。
13蛋白
tau蛋白又称微管相关蛋白（MAP），具有合成和稳定神经元细胞骨骼的作用。
疮可在数小时甚至数分钟内得到结果，而类风湿关节炎的分析则需要24~48小时方会有结果。胸腔积液种类繁多，但在风湿病患者体内的积液，一般是渗出液。从外观上看，其渗出液多呈黄绿色，稍混浊，有碎屑。而其胸腔积液会出现酸中毒和低葡萄糖，类风湿关节炎胸腔的积液内pH为7.00的几率达到80%，葡萄糖值在0~30之间；系统性红斑狼疮中，其积液葡萄糖值在30~59之间，另有20%患者的pH在7.00~7.29内。还要进行有核细胞分析，系统性红斑狼疮患者的数量为>10000/uL，类风湿关节炎患者的有核细胞内淋巴细胞占优势，比重占到85%~95%，系统性红斑狼疮的胸水中，C3、C4成分降低，免疫复合物含量增高，抗体滴度可达1：160以上；类风湿关节炎的胸水C3、C4成分降低，免疫复合物含量增高。
关节检查法
关节病变常见的体征是肿胀、触痛、运动受限、畸形和关节不稳定等，关节检查的目的是了解关节结构和功能是否异常。关节病变的检查方法一般有视诊、触诊、叩诊以及活动度的检查。关节检查法主要进行脊柱、肩关节、肘关节、腕关节、手和手指关节、下肢关节、髋关节、膝关节、踝关节、足部、骶髂关节的检查。
局部检查须包括以下各项。
（1）观察患部姿态、体位、颜色，注意有无畸形，且与对侧比较有无创伤、窦道、疤痕、瘀斑及炎症，有无感染，有无分泌物，其性质与量的多少。例如关节有炎症时，关节常处于其关节腔容量最大且较舒适的体位。
（2）测知局部温度(中指背面温度最敏感，较合宜)，肌肉张力，软组织坚度，局部形状改变，注意有无压痛、肿胀、痉挛、包块、血肿、波动、关节积液及摩擦声。患者以手指自行指出其疼痛点及范围(指痛试验)。检查循环情况。患肢有无纵轴叩击痛及放射痛。
用手捏起患部与对侧相对部位的皮肤及皮下组织时有无显着增厚。如为全关节结核，则皮肤皱襞增厚，捏起时有增厚感。
（3）测定自动及被动运动的范围，活动时有无疼痛，有无异常动度、肌痉挛、强直或挛缩，检查关节、肌腱及其周围组织、估计关节功能、神经管制、肌力及恢复情况等。
（4）度量及对比肢体长短、大小、轴线、关节动度、骨盆倾度、脊柱弧度、足弓高低等。检查时，两侧肢体须置于相同位置，同处度量。度量时，且须注意其他因素所引致的差别，如患病关节常较健侧为大，其附近肌肉消瘦常使肿大更显着，应予注意。
（5）听诊有无摩擦音、弹响声或滴嗒声，测定骨的传导音。一般肢体骨折后，传导音每有阻隔，当断端间嵌有软组织时，则传导骨震动的能力更差(Hueter征)。
（6）特殊体征及试验分别适应于各部分。
（7）检查与局部病变症状有关的部位。
风湿病的骨关节影像学检查风湿病影像检查是借助于不同的成像手段使人体内部器官和结构显出影像，从而了解人体解剖与生理功能状况以及病理变化，以达到诊断的目的。在风湿病影像检查的主要项目是X线诊断、计算机体层成像（CT）和磁共振成像（MRI）等。风湿病的骨关节影像检查内容包括骨骼病变征象、关节病变征象、脊柱和骶髂关节病变征象。
1骨骼病变征象
有骨骼病变征象的，在影像检查中可看到：骨质疏松，骨质软化，骨质破坏，骨质增生、硬化，骨膜增生，骨内与软骨钙化，骨质坏死，矿物质沉积，骨骼变形，软组织改变。
2关节病变征象
有关节病变征象的，可在影像检查中观察到：关节周围软组织肿胀，关节骨对位异常，关节间隙异常，关节软骨下骨吸收，骨性关节面下吸收，近关节处骨膜反应，骨性关节面下囊状像，关节边缘性骨破坏，骨关节面增厚硬化，关节边缘部位骨赘生，骨关节肥大畸形，关节软骨钙化，关节强直，关节内游离体，关节内气体。
3脊柱和骶髂关节病变征象
有做脊柱和骶髂关节病变征象时，有以下影像：
对位，骨密度改变，椎体改变，骨赘和韧带性骨赘，韧带钙化，骨突关节，软组织肿胀，椎间隙，齿突，骶髂关节变化。