第3章 儿科总论(2)
生长发育一般遵循由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂的规律。如出生后运动发育为：先抬头，后抬胸，再会坐、立、走；从臂到手，从腿到脚活动；手拿物品先用全掌握持，以后发展到能以手指端摘取；先会画直线，进而能画人，先学会观看事物再发展到分析、判断。
2.生长发育的阶段性
小儿生长发育是连续不断的，但并非各年龄匀速进行，一般说来年龄越小，体格生长越快，出生后最初6个月生长最快，以后逐渐减慢，到青春期又再度增快。
3.各系统器官的发育速度不平衡
小儿生长虽是连续不断进行，但各系统的发育快慢不同，各有先后，如神经系统发育较早，生殖系统发育较晚，淋巴系统则先快而后会缩。
4.个体差异
小儿生长发育虽按上述一般规律发展，但由于遗传、环境、性别、教养等因素的影响，在一定范围内存在着相当大的个体差异。体格差异一般随年龄增大而越来越明显。
二、影响小儿生长发育的因素
1.遗传
小儿生长发育的特征、潜力趋向等都受父母双方遗传因素的影响。例如，父母的身高、体型、种族及遗传性疾病都影响小儿的生长发育。
2.生活环境
外界环境对小儿生长发育的影响也非常密切，护理方法、空气、日光、温度、卫生条件等也影响小儿的生长发育。
3.疾病
疾病对小儿生长发育的不利影响十分明显。患慢性心、肝、肾等疾病，贫血和结核病等，均影响小儿生长发育。内分泌疾病，先天性疾病，对小儿生长发育影响更突出。
4.其他
如性别、内分泌腺的功能均对生长发育有重要影响。母孕期状况亦对小儿生后的生长发育有一定影响。
三、体格生长
（一）体格生长常用指标及测量法
1.体重
体重是身体各器官、各系统重量的总和。是判断机体在量方面发育情况的指标，尤其能反应营养情况的优劣。体重也是小儿用药剂量、热量供给及输液用量的依据。
正常小儿出生时体重平均为3kg，前半年每月平均增加700g，4—5个月时体重约6kg，1岁时约9kg，1—2岁时增加2.5—3kg，2岁时约12kg。
1岁以内体重推算公式：
前半年体重（kg）=出生体重（kg）+月龄x0.7（kg）
后半年体重（kg）=出生体重（kg）+6x0.7（kg）+（月龄—6）x0.4（kg）
2—12岁每年平均增长2kg。体重的推算公式：
体重（kg）=年龄x2（kg）+8（kg）
同性别、同年龄儿童体重差异一般在10：以内，体重增长过快过多应考虑肥胖症、巨人症等。低于标准15%以下，则应考虑营养不良、慢性消耗性疾病、内分泌疾病等。
测量方法：体重测量应在空腹、排空小便、脱去衣裤鞋袜后进行。新生儿及婴儿使用盘式秤，精确读数到10g。儿童使用最大载重为50g的拉杆式磅秤或电子秤，精确读数到50g。称体重前须先校正秤至零点。婴儿可卧位测量，幼儿可采取坐位，3岁以上是则可立位测量。
2.身长
身长的增长是反映骨骼发育的一个重要指标。身长的增长规律和体重一样，年龄越小增长越快。出生时平均为50cm，出生前半年每月平均长2.5cm，后半年每月平均长1.5cm。1周岁时达75cm，2周岁时达85cm，2岁以后平均身长可按以下公式粗略推算：
身长（cm）=年龄x7（cm）+70（cm）
青春期身长的增长速度加快，12岁以后的身长不能按上面的公式计算。身长低于正常平均值的30%为异常，常见于佝偻病、侏儒症及呆小病等。身长分上部量和下部量，自头顶至耻骨联合的上缘为上部量，表示躯干的长度，与脊柱的发育有关。自耻骨联合上缘至足底为下部量，表示下肢的长度，与下肢长骨的发育有关。小儿出生时下部量比上部量短，至12岁左右上部量与下部量相等。
身长测量方法：测量时可将婴幼儿平卧在测板上，两腿伸直，头部和足底紧接测板两端。所得的长度为身长。3岁以上可用身高计测量，测量时要求小儿直立，两眼正视前方，两臂自然下垂，两足跟并拢，脚尖分开60°，臀部及两肩接触立柱。所测结果按cm计数，精确至小数点后1位。
3.头围
头围反映脑和颅骨的发育程度。正常小儿出生时头围平均为34cm，1岁时头围为45—46cm，2岁时为47—48cm；15岁时为54—58cm，与成人近似。头围过大常见于脑积水、佝偻病，过小见于脑发育不全及小头畸形。
测量方法：小儿平静呼吸，双手自然下垂，两眼平视，用软尺前经乳头下缘，后绕两肩胛骨下角下缘一周，取呼气及吸气的平均值。
4.腹围
平脐绕腹一周的长度为腹围。小婴儿以剑突与脐连线的中点为准，平此点绕腹一周。出生到2岁前腹围和胸围相等，2岁以后腹围较胸围小。影响腹围的因素较多，不易测量准确，一般体检时可不测量，在病理情况下如有腹水时定时测量对比。
（二）骨骼发育
1.颅骨的发育
根据囟门的大小，骨缝的闭合及头围的测量来衡量颅骨的发育。前囟为额骨和顶骨形成的菱形间隙，出生时大小为1—2cm（对边中点连线），以后随头围的增长稍增大，6个月后变小，至1+1.5岁时闭合。后囟为顶骨与枕骨边缘形成的三角形间隙，出生后有的已闭或很小，最晚于2—4个月时闭合。若囟门闭合过早提示头小畸形，闭合延迟、增大常见于佝偻病、呆小病、脑积水。前囟饱满见于颅内压增高。囟门凹陷常见于脱水或极度消瘦小儿。
2.脊柱
脊柱的变化反映扁骨的发育情况，新生儿的脊柱弯曲不明显，呈轻度后凸，3个月婴儿抬头时出现向前的颈曲，6个月会坐时出现向后凸的胸曲，1岁开始走路时出现向前凸的腰曲。
3.骨化中心
正常小儿的骨化中心按年龄出现，并按年龄结合。临床上常用X线检查腕骨的正位片来测定骨骼的发育年龄。正常小儿1岁时出现钩骨及头状骨的骨化中心，3岁时有4个，6岁时有7个，8岁时9个，10岁时出全，共10个。故1—9岁腕部骨化中心的数目为其岁数加1。桡骨近端6—12个月出现骨化中心，尺骨远端6—8岁出现骨化中心。骨龄即正常小儿出现一定数目的骨化中心时的年龄，是评价骨骼发育程度的简单方法。
（三）牙齿的发育
牙齿可分为乳牙及恒牙两种。乳牙于生后约6个月萌出，！2.5岁出齐，共20个。乳牙数目大约等于月龄减4—6。出牙延迟常见于佝偻病、营养不良、呆小病等。6—7岁乳牙开始脱落换恒牙，17—30岁恒牙出齐，共28—32个。出牙是一种生理现象，个别小儿可有暂时性流涎、睡眠不安及低热等。
四、神经精神发育
1.脑和脊髓的发育
小儿神经系统发育最早，尤其是脑的发育最为迅速。出生时脑的重量约370g，为体重的1/9—1/8，6个月时脑重600—700g，7岁时接近成人脑重。出生时脑表面的沟回已经形成，但较浅，发育不完善，大脑皮质薄，细胞分化差，但中脑、脑桥、延脑、脊髓发育较好。出生后神经细胞数目不再增加，仅细胞功能逐步成熟。神经髓鞘的形成和发育在4岁左右完成，在此之前，尤其在婴儿期，各种刺激引起的神经冲动传导缓慢，且易于泛化；不易形成兴奋灶，易疲劳而进人睡眠状态。
脊髓随年龄而增长。在胎儿期，脊髓下端在第！腰椎下缘，4岁时上移至第1腰椎，在进行腰椎穿刺时应注意。婴儿肌腱反射较弱，腹壁反射和提睾反射也不易引出，到1岁时才稳定。
4个月前的婴儿肌张力较高，凯尔尼格征可为阳性，2岁以下儿童巴宾斯基征阳性亦可为生理现象。
2.儿童行为问题
儿童的行为问题一般可分为：（1）生物功能行为问题，如遗尿、遗便、多梦、睡眠不安、夜惊、食欲不佳、过分挑剔饮食等。（2）运动行为问题，如儿童擦腿综合征、咬指甲、磨牙、吸吮手指、咬或吸衣物、挖鼻孔、咬或吸唇、活动过多等。（3）社会行为问题，如破坏、偷窃、说谎、攻击等。（4）性格行为问题，如惊恐、害羞、忧郁、社交退缩、交往不良、违拗、易激动、烦闹、胆怯、过分依赖、要求注意、过分敏感、嫉妒、发脾气等。（5）语言问题，如口吃等。男孩的行为问题常多于女孩，男孩多表现运动与社会行为问题；女孩多性格行为问题。儿童行为问题的发生与父母对子女的期望、教养方式、父母的文化、学习环境等显著相关。多数儿童的行为问题可在发育过程中自行消失。
（第四节）儿童预防保健
计划免疫是根据儿童的免疫特点和传染病发生的情况制订的免疫程序，通过有计划地使用生物制品进行预防接种，以提高人群的免疫水平、达到控制和消灭传染病的目的。按照我国卫生部的规定，婴儿必须在1岁内完成卡介苗、脊髓灰质炎三价混合疫苗、百日咳、白喉、破伤风类毒素混合制剂、麻瘆减毒疫苗及乙型肝炎病毒疫苗接种的基础免疫。根据流行地区和季节，或根据家长的自己的意愿，有时也进行乙型脑炎疫苗、流行性脑脊髓膜炎疫苗、风疹疫苗、流感疫苗、腮腺炎疫苗、甲型肝炎病毒疫苗、水疸疫苗、流感杆菌疫苗、肺炎疫苗、轮状病毒疫苗等的接种。
预防接种可能引起一些反应：（1）卡介苗接种后2周左右局部可出现红肿浸润，8—12周后结痂。若化脓形成小溃疡，腋下淋巴结肿大，可局部处理以防感染扩散，但不可切开引流。（2）脊髓灰质炎三型混合疫苗接种后有极少数婴儿发生腹泻，但往往能不治自愈。（3）百日咳、白喉、破伤风类毒素混合制剂接种后局部可出现红肿、疼痛或伴低热、疲倦等，偶见过敏性皮疹、血管性水肿。若全身反应严重，应及时到医院诊治。（4）麻疹疫苗接种后，局部一般无反应，少数人可在6—10日内产生轻微的麻疹，予对症治疗即可。（5）乙型肝炎病毒疫苗接种后很少有不良反应。个别人可有发热或局部轻痛，不必处理。