第10章 消渴病淋证（糖尿病神经源性膀胱）
一、诊断
（一）疾病诊断
1.医诊断：参照《糖尿病中医防治指南》（中华中医药学会颁布，2007年）制定。
（1）病史：有消渴病病史。
（2）主要症状：排尿不畅，排尿延迟，尿流无力，尿淋沥不尽，或不能自主排尿，小腹部胀满或伴疼痛。
（3）主要体征：小腹部饱满或充盈有包块。
（4）辅助检查：B超检查可见膀胱残余尿量大于150ml，尿流动力学检查最大尿流量降低，膀胱容量增大，膀胱收缩能力早期可见反射亢进，晚期则无反射，残余尿量增加。膀胱压力容积测定，逼尿肌无反射，多为膀胱内持续低压力。
2.西医诊断：参照《内分泌学（第二版）》（廖二元，莫朝辉主编）制定。
（1）有明确糖尿病病史。
（2）临床症状：排尿不畅、尿急、尿无力、小便淋沥不尽、排尿时间延长或尿失禁等。
（3）体格检查：耻骨上触诊饱满或充盈有包块，叩诊呈浊音。
（4）辅助检查：B超检查膀胱残余尿＞150ml。
（5）流动力学检查：膀胱收缩无力，膀胱内排尿压低于15cmH2O；尿流速度（最大尿流率）小于10ml/s；逼尿肌与尿道外括约肌协调不全；最高膀胱内压1.47KPa以下；膀胱依从性0.49KPa以下；逼尿肌1.47KPa以上的无抑制收缩。
（6）排除由于前列腺增生、膀胱结石、肿瘤、外伤所致尿潴留。
（二）证候诊断
1.湿热下注证
尿频、尿急，小便点滴而出，短赤灼热，头身困重，小腹胀痛，口苦或口粘，大便不爽.舌质红，苔黄腻，脉滑数或细涩。
2.湿瘀蕴结证
小便点滴难出，小腹胀满疼痛，肢体困重、麻木疼痛。舌质暗或有瘀斑，苔白腻或黄腻，脉细涩。
3.肝郁气滞证
小便不通或通而不爽，情志抑郁或多烦易怒，口苦吞酸，胁腹胀满，夜寐不安，舌质红，苔薄白或薄黄，脉弦。
4.中气下陷证
小腹坠胀，时欲小便，一日数十溲，滴沥不尽，疲乏无力，气短懒言，自汗，视物模糊。舌质淡或舌体胖大有齿痕，苔薄白或少苔，脉沉细。
5.肾阳不足证
小便淋沥不尽，尿无力，尿失禁，畏寒肢冷，面白无华，夜尿频多，颜面肢体水肿，失眠少寐，阳痿或性淡漠，大便干稀不调。舌体胖大暗淡，有齿痕，脉沉细无力。
二、治疗方案
（一）辨证口服中药汤剂、中成药
1.湿热下注证
治法：清热泻火，利水除湿。
推荐方药：八正散加减。主要成分：萹蓄、瞿麦、车前子、滑石、甘草、栀子、大黄。
加减：小腹拘急疼痛者，加白芍、元胡等；血尿者，加白茅根、小蓟等；舌红口干者，加知母、生地等。
中成药：八正合剂、三金片、银花泌炎灵等。
2.湿瘀蕴结证
治法：利水除湿，活血逐瘀。
推荐方药：五苓散合桃核承气汤加减。主要成分：茯苓、猪苓、白术、泽泻、桂枝、桃仁、酒大黄、鳖甲、水蛭。
加减：有热象者，加黄柏、栀子、车前子等；小腹疼痛明显者，加白芍、元胡等。
中成药：血府逐瘀口服液等。
3.肝郁气滞证
治法：疏肝解郁，行气利水。
推荐方药：沉香散加减。主要成分：沉香粉、石韦、滑石、当归、陈皮、白芍、甘草梢、冬葵子、王不留行。
加减：小腹拘急疼痛者，加白芍、元胡、鸡血藤等；口苦咽干重者，加柴胡、黄芩、栀子等。
中成药：逍遥丸、柴胡疏肝散等。
4.中气下陷证
治法：升阳举陷，化气行水。
推荐方药：补中益气汤合五苓散。主要成分：黄芪、白术、太子参、甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡、桂枝、茯苓、猪苓、泽泻。
加减：口渴多饮明显者，加石斛、玄参等；心悸失眠者，加酸枣仁、远志等；视物模糊者，加枸杞子、菊花等；伴有瘀血者，加莪术、刘寄奴等。
中成药：补中益气丸等。
5.肾阳不足证
治法：温补肾阳，通阳利水。
推荐方药：济生肾气丸加减。主要成分：附子、肉桂、车前子、牛膝、山萸肉、山药、生地黄、茯苓、泽泻、丹皮。
加减：视物模糊者，加枸杞子、菊花等；失眠者，加柏子仁、炒枣仁等；伴有瘀血，肢体麻痛者，加川芎、鸡血藤、水蛭、地龙等。
中成药：金匮肾气丸、济生肾气丸等。
（二）辨证选用中药注射液
1.湿瘀蕴结证：选用血塞通注射液或红花注射液等活血化瘀中药注射液。
2.中气下陷及肾阳不足证：选用黄芪注射液或参麦注射液静点。
（三）中医非药物疗法治疗
1.针灸治疗
（1）湿热下注证
取百会、中极、水道、三阴交、阴陵泉、足三里、至阴，针刺以上穴位，得气后留针20—30分钟。
（2）湿瘀蕴结证
取关元、气海、中极、水道、三阴交、委阳、阴陵泉、血海、足三里、至阴，针刺以上穴位，得气后留针20—30分钟。
（3）肝郁气滞证
取中极、水道、肝俞、三焦俞、委阳、阳陵泉、血海、太冲、解溪，针刺以上穴位，得气后留针20—30分钟。
（4）中气下陷证
取关元、气海、中极、水道、脾俞、次髎、足三里、三焦俞，于以上穴位选用补法针刺。或以上穴位平铺直径1.5厘米、高0.1厘米的食用盐，应用底径0.8厘米、高1.0厘米均等大小的艾炷隔盐灸，每穴5壮，每日1次。
（5）肾阳不足证
取关元、中极、水道、肾俞、次髎、足三里、三焦俞，于以上穴位选用补法针刺。或以上穴位平铺直径1.5厘米、高0.1厘米的食用盐，应用底径0.8厘米、高1.0厘米均等大小的艾炷隔盐灸，每穴5壮，每日1次。
2.穴位低频脉冲电刺激治疗
选取关元、气海、中极、水道、肾俞、次髎、膀胱俞、三焦俞、足三里、三阴交等穴位，应用低频脉冲电刺激，每次选9个穴位，每穴位治疗8分钟，每日1次。
3.中药外敷
根据不同的证型选取相应的中药加入颗粒盐和葱白炒热罨包神阙穴（或关元穴）外敷治疗。
4.循经走罐：选取督脉、足太阳膀胱经行背部走罐，以振奋阳气，舒通经脉。
三、疗效评价
（一）评价标准
1.中医症候评价：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》。
（1）显效：尿频、尿急、尿无力、尿失禁等症状消失，排尿能够控制，证候积分减少≥70%。
（2）有效：尿频、尿急、尿无力、尿失禁等症状改善，排尿比较通畅，能够部分控制，证候积分减少≥30%。
（3）无效：尿频、尿急、尿无力、尿失禁等症状无明显改善，证候积分减少＜30%。
2.西医疗效及关键性指标评价：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》。
（1）显效：残余尿量减少≥70%，尿流动力学检测明显改善。
（2）有效：残余尿量减少≥30%，尿流动力学检测有改善。
（3）无效：残余尿量减少＜30%，尿流动力学检测无明显改善。
（二）评价方法
1.中医证候评价方法
2.西医疗效及关键性指标评价方法
主要实验室检查指标：膀胱残余尿量，尿流动力检测。
（整理：于文霞）