第9章 消渴病痹症（糖尿病周围神经病变）

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断：参照《糖尿病中医防治指南》（由中华中医药学会颁布，2007年）制定。

（1）病史：有消渴病，或消渴病久治不愈病史。

（2）主要症状：四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻木、挛急疼痛，肌肉无力和萎缩等。

（3）主要体征：震动觉、压力觉、痛觉、温度觉（小纤维和大纤维介导）的缺失，以及跟腱反射消失，腱反射减弱或消失等。

（4）辅助检查：物理学检查、神经电生理检查的异常改变，QST和NCS中至少两项异常。

（5）排除了引起这些症状和/或体征的其它神经病变。

2.西医诊断：参照中华医学会《中国2型糖尿病防治指南》（2007年）制定。

（1）明确的糖尿病病史。

（2）在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。

（3）临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符。

（4）以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为糖尿病周围神经病变：温度觉异常；尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；振动觉异常；踝反射消失；神经传导速度有2项或2项以上减慢。

排除其他病变如颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗塞、吉兰—巴雷综合征、严重动静脉血管病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。

（二）证候诊断：参照2007由中华中医药学会颁布的《糖尿病中医防治指南·糖尿病周围神经病变》进行诊断。

1.气阴两虚、瘀阻经络证

证候：肢体麻木，如有蚁行感，肢端时痛，多呈刺痛或灼热疼痛，下肢为主，腿足挛急，酸胀疼痛，或小腿抽搐，入夜为甚；气短乏力，神疲倦怠，自汗畏风，易患感冒，五心烦热，失眠多梦，皮肤干燥，腰膝酸软，头晕耳鸣；口干不欲饮，便秘。舌质嫩红或暗红，或有瘀点，苔花剥少津或薄白，脉细涩。

2.痰湿瘀阻、脉络失和证

证候：肢体麻木不仁，常有定处，足如踩棉，肢体困倦，头重如裹，昏蒙不清，体多肥胖，口粘乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，大便粘滞。舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。

3.阴阳两虚、瘀血阻滞证

证候：四肢欠温，麻木不仁，隐隐作痛，迁延不愈，神疲乏力，形寒怯冷，面色无华，耳鸣腰酸，骨松齿摇，潮红盗汗，尿清便溏，或尿少浮肿。舌质暗淡或有瘀点，苔白滑，脉沉细涩。

二、治疗方案

（一）辨证口服中药汤剂、中成药

1.气阴两虚、瘀阻经络证

治法：补气养阴、化瘀通痹。

推荐方药：复荣通脉汤。主要成分：生黄芪、桂枝、当归尾、水蛭、地龙、全蝎、葛根、穿山龙、夜交藤、川牛膝、元参、甘草、赤芍、川芎、桃仁、红花等。

加减：若以阴虚为重者加旱莲草20—30g，女贞子10—15g，以养阴清热；以血瘀为主者加川芎10—30g，路路通10—20g，鬼箭羽30g，以活血通络；

中成药：脉血康胶囊、复荣通脉胶囊（院内制剂）。

2.痰湿瘀阻、脉络失和证

治法：化痰活血、宣痹通络。

推荐方药：轻盈通脉汤（二陈汤合活络效灵丹加减）。主要成分：姜半夏、茯苓、陈皮、枳壳、生薏仁、当归、丹参、制乳香、制没药、苍白术、川芎、生甘草等。

加减：纳差、脘腹痞闷、二便失调等，加用炒麦芽、炒山楂、神曲、鸡内金等；伴有口中粘腻不爽，加藿香、佩兰芳香化湿；疼痛明显，加用水蛭、地龙以通络止痛；

中成药：脉血康胶囊。

3.阴阳两虚、瘀血阻滞证

治法：阴阳双补、活血化瘀。

推荐方药：平秘通脉汤。主要成分：肉桂、附子、熟地、山萸肉、枸杞子、丹参、当归、蒲黄、五灵脂、制乳香、制没药、细辛、白芍、甘草等。

加减：以血瘀为重者加水蛭、全蝎3g，以破血行瘀；肾阳虚为主者加用仙茅、仙灵脾；肢体麻木、怕凉、疼痛重者加用元胡、桂枝；出汗多或汗出不均者加用浮小麦、五味子；阳痿不举者加阳起石、巴戟天、锁阳10—15g。

中成药：金匮肾气丸。

（二）中医非药物疗法治疗

1.熏洗（蒸）法

（1）适应症：适用于各种证型。

（2）禁忌症：过敏体质、皮肤有破损者。

（3）熏洗药方

外洗方加减：透骨草、威灵仙、桂枝、艾叶、苏木、红花、川椒、川芎、草乌、生麻黄、鸡血藤、制乳没、三棱、莪术、千年健、祖师麻、川牛膝等。

（4）操作：每日1—2次，水煎取汁3000ml，浸洗患处，温度40℃，浸泡20—30分钟，14日为1疗程。

（5）不良反应：烫伤、肢体肿胀、水疱、皮肤瘙痒、头晕不适，甚或晕厥。

（6）应对措施：控制水温、熏洗时间；停止使用；烫伤或水疱者可参考外科常规处理；皮肤瘙痒者可抗过敏治疗；对于晕厥者，可采用针刺人中、合谷、十宣等穴位，促使苏醒。

可选用腿浴治疗器和足疗仪、智能型中药熏蒸汽自控治疗仪等。

2.针灸疗法

（1）适应症：各种证型，依“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之”的基本理论原则，分型施治。

（2）禁忌症：空腹血糖≥10mmol/L者、局部皮肤有破损者、晕针、体质虚弱者。

（3）操作

（1）体针：气阴两虚、瘀阻经络证：取穴：内关、气海、合谷、足三里、三阴交、太溪、曲池、合谷；手法：施捻转之平补平泻法。每日1次，14日为1疗程。

痰湿瘀阻、脉络失和证：取穴：合谷、曲池、脾俞、足三里、三焦俞、三阴交、丰隆、解溪、太冲；手法：施捻转平补平泻，无热证出针后可加灸。每日1次，14日为1个疗程。

阴阳两虚、瘀血阻滞证：取穴：肝俞、脾俞、肾俞、足三里、三阴交、承山、扶兔、命门、照海、足临泣；手法：中等刺激，用补法，出针后加灸。每日1次，14日为1疗程。

（2）耳针：取肝、脾、肾、臀、坐骨神经、膝、神门、交感等穴。每次选2穴—3穴。手法：中强刺激，留针15—30min。每日1次，14日为1疗程。

（3）电针：取穴：髀关透伏兔，风市透中渎，风市透伏兔，阳陵泉。手法：用26号长针从髀关斜向伏兔穴，进针3寸—4寸；从风市斜向中渎穴，进针3寸—4寸；从风市斜向伏兔穴进针3寸—4寸；阳陵泉直刺；并接上脉冲电流，选用疏密波，电流强度以患者能忍受为止，治疗15—20分钟。每日1次，14日为1个疗程。

（4）低频脉冲电疗法：取穴：劳宫、合谷、内关、外关、曲池、足三里、三阴交、丰隆、解溪、太冲；选用疏密波，电流强度以患者能忍受为止，治疗20—30分钟。每日1次，14日为1个疗程。

（5）穴位注射

据患者病情辨证选取足三里、内关、曲池、外关、三阴交等，5ml一次性口腔注射器抽取药液（神经生长因子、甲基维生素B12、胰激肽原酶针剂等），针刺穴位得到针感后，每个穴位注射药液1ml，每日1次。7日为1疗程。

（4）注意事项：针刺入穴位后注意回抽一下，看是否有回血，如有回血应将针拔出，重新刺入。

（5）不良反应及应对措施：晕针甚者晕厥者，可采用针刺人中、合谷、十宣等穴位，促使苏醒。

根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等。

3.离子导入治疗

（1）适应症：适用于各种证型，对气阴两虚、瘀阻经络证疗效尤为显著。

（2）禁忌症：对离子导入液过敏者。

（3）操作

离子导入液：川乌、草乌、透骨草、白芥子、鸡血藤、赤芍、川牛膝、元胡、红花，水煎浓缩，取药液行中频离子导入治疗。

（4）不良反应及应对措施：灼伤者可参考外科常规处理；过敏者给予抗过敏治疗，并停止使用。

4.推拿疗法

（1）适应症：适用于各种证型。

（2）禁忌症：合并严重骨科疾病等不适合推拿者。

（3）操作

上肢麻痛：拿肩井肌、揉捏臂臑、手三里、合谷部肌筋，点肩髃、曲池等穴，搓揉肩肌来回数遍。每次按摩时间20—30min，每日1—2次，14次为1疗程。

下肢麻痛：拿阴廉、承山、昆仑肌筋，揉捏伏兔、承扶、殷门部肌筋，点腰阳关、环跳、足三里、委中、承山、解溪、三阴交、涌泉等穴，搓揉腓肠肌数十遍，施力刚柔相济，以深透为度。每次按摩时间20—30分钟，每日1—2次，14次为1疗程。

三、疗效评价

（一）评价标准

1.中医症候评价：参照《国家中医药管理局“十一五”重点专科（专病）项目重点病种临床诊疗方案》。

（1）临床痊愈：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥90%。

（2）显效：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。

（3）有效：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。

（4）无效：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。

2.西医疗效及关键性指标评价：《中药新药临床研究指导原则（试行）》制定。

（1）显效：周围神经症状基本消失，自觉症状明显减轻，MCV、SCV较前增加2米/秒以上或恢复正常。

（2）有效：周围神经症状明显改善，腿腱反射好转，浅、深感觉稍有改善，MCV、SCV较前增加但小于2米/秒。

（3）无效：症状无改善，腱反射、深、浅感觉无改善，MCV、SCV无变化。

（二）评价方法

1.中医证候评价方法

2.西医疗效及关键性指标评价方法

（1）Toronto临床评分

3、肌电图评价—神经反射评价

（1）密西根州糖尿病周围神经病评分（MDNS）疗效判定标准：（参考《神经病学临床评定量表》，王拥军主译制定）

神经病变体征总积分减少6分为显效，减少3分为有效。

（2）肌电图疗效判定标准：（参考《抗氧化剂α—硫辛酸质量症状性糖尿病多发神经病变：一项荟萃分析》

D.Ziegler，H.Nowak，P.Kemper.etal2004DiabetesUK.DiabeticMedicine，21，114—121）

神经传导速度的测定以“米/秒”为单位，疗效判定根据治疗后传导速度提高的数值进行评价。

（整理：王晓蕴）