第8章 消渴病（2型糖尿病）
一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断：参照中华医学会《糖尿病中医防治指南》（3.1—3.15.2007）制定。
多饮，多食，多尿，形体消瘦，或尿糖增高等表现，是诊断消渴病的主要依据。有的患者三多症状不明显。但中年之后发病，且嗜食膏梁厚味，形体肥胖，以及伴发肺痨，水肿，眩晕，胸痹，中风，雀目，痈疽等病症，应考虑消渴病的可能。
2.西医诊断：参照中华医学会糖尿病分会建议采用的WHO（1999年）诊断标准制定。
（1）糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L；
（2）空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L；
（3）OGTT试验中，2hPG水平≥11.1mmol/L。
以上有1条即可确诊。
注：糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2h血糖值。推荐测定静脉血浆葡萄糖值。
糖尿病症状指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱表现。
空腹指8—14小时内无任何热量摄入；任意时间指1日内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关；OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水后口服（如为含一分子水的葡萄糖则为82.5克）。
对具有代谢失调但未见高血糖者，应另1日重复试验来确诊，OGTT不推荐为常规筛选之用。
必须注意，在无高血糖危象，即无糖尿病酮症酸中毒、高血糖及高渗状态下，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另1日按表1内3个标准之一复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随访中复查明确。再次强调，对在无高血糖危象者诊断糖尿病时，绝不能依据一次血糖测定值进行诊断。
急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，需在应激消除后复查。
（二）证候诊断
1.阴虚热盛证
主症：口干舌燥，渴喜冷饮，多食易饥，小便频数，形体消瘦，溲赤便秘。
次症：口苦，面红唇燥，口舌生疮，心烦易怒，舌质红，苔黄，脉细数。
2.痰湿内蕴证
主症：形体肥胖，神疲嗜卧，肢体沉重，脘腹胀满，口中粘腻，渴不欲饮。
次症：面色萎黄，倦怠乏力，头晕目眩，失眠多梦，食欲不振，舌淡有齿痕，苔白腻，脉滑或濡缓。
3.热盛痰（湿）阻证
主症：多食易饥，渴喜冷饮，头身困重，体胖肢倦。
次症：心烦胸闷，溲赤便秘，或脘腹胀满。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。
4.气阴两虚证
主症：咽干舌燥，倦怠乏力，多食易饥，口渴喜饮，气短懒言，腰膝酸软。
次症：五心烦热，心悸失眠，视物模糊。舌红少津，苔薄或花剥，脉细数无力。
5.阴阳两虚证
主症：神疲懒言，腰膝酸软，咽干舌燥，畏寒肢冷，夜尿频多，颜面肢体水肿。
次症：头晕眼花，心悸失眠，自汗易感，尿多泡沫，小便量少，男子阳痿，女子性淡漠，大便干稀不调。舌体胖大，有齿痕，脉沉细无力。
二、治疗方案
（一）辨证口服中药汤剂、中成药
1.阴虚热盛证
治法：滋阴清热，生津止渴。
推荐方药：清凉止渴汤。主要成分：生石膏、知母、生地、麦冬、花粉、黄连、葛根、五味子、石斛。
加减：心烦易怒者，加郁金、柴胡；心悸失眠者，加柏子仁、炒枣仁；乏力明显者，加黄芪、太子参；兼瘀者，加当归、丹参。
中成药：可选用知柏地黄丸、金芪降糖片等。
2.痰湿内蕴证
治法：燥湿化痰，理气健脾。
推荐方剂：轻盈祛浊汤。主要成分：半夏、陈皮、茯苓、白术、枳实、竹茹、白扁豆、佩兰、苍术、厚朴、甘草等。
加减：倦怠乏力加黄芪、党参；食欲不振加砂仁、内金；失眠多梦加黄连、栀子；头晕目眩加天麻、石菖蒲。
中成药：可选用二陈丸、参苓白术散等。
3.热盛痰（湿）阻证
治法：清热利湿、涤痰祛浊。
推荐方药：清热祛浊汤。主要成分：桑白皮、黄连、知母、山药、大黄、泽泻、枳实、茯苓、山楂、苍术、半夏、陈皮等。
加减：口渴喜冷甚者，加生石膏、天花粉；脘腹胀满者，加川厚朴、莱菔子；心烦胸闷者，加栀子、瓜蒌；夹瘀者，加鬼箭羽、桃仁。
中成药：可选用清热祛浊胶囊（院内制剂）。
4.气阴两虚证
治法：益气养阴、活血化瘀。
推荐方药：参黄降糖汤。主要成分：西洋参、黄芪、黄精、花粉、黄连、葛根、丹参、山药、生地、怀牛膝等。
加减：口渴多饮明显者，加石斛、玄参；五心烦热者，加地骨皮、知母；心悸失眠者，加酸枣仁、远志；视物模糊者，加枸杞子、菊花。
中成药：可选用参黄降糖胶囊（院内制剂）、糖维胶囊（院内制剂转化产品）、消渴丸、芪药消渴胶囊及芪蛭降糖胶囊等。
5.阴阳两虚证
治法：阴阳双补。
推荐方药：平秘愈消汤。主要成分：生地、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、制附子、丹皮、肉桂、五味子、丹参、葛根等。
加减：眩晕耳鸣者，加天麻、钩藤；视物模糊者，加枸杞子、菊花；心悸失眠者，加柏子仁、炒枣仁；肢体麻痛者，加川芎、鸡血藤；性欲减退者，加仙茅、仙灵脾；颜面肢体水肿者，加车前子、牛膝。
中成药：可选用八味肾气丸、右归胶囊等。
（二）外用中药
1.中药泡脚：下肢麻木和/或凉和/或痛和/或水肿者，可采用汤剂泡脚。可选用腿浴治疗器和足疗仪。
2.中药外敷：可选用芳香辟秽，清热解毒中药研末加工双足心贴敷。
3.中药离子导入：可根据具体情况，选择中药器械，辨证使用中药离子导入。可配合选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪。
（三）中医非药物疗法治疗
1.膳食与药膳调配：做到个体化，达到膳食平衡。尽可能基于中药食物性味理论，进行药膳饮食治疗。单纯饮食控制者，可配合使用糖尿病治疗仪。
2.运动治疗：运动治疗的原则是适量、经常性和个体化。坚持有氧运动。保持健康为目的体力活动包括每天至少30分钟中等强度的活动，运动时注意安全性。其他尚有散步、广播操、太极拳、游泳、打球、划船、骑自行车等。可配合使用糖尿病治疗仪。
3.针灸疗法：可根据病情选择体针、耳针、艾灸、穴位贴敷、穴位注射、穴位磁疗、激光穴位照射等。
（1）阴虚火旺证：鱼际（LU10）、太渊（LU9）、心俞（BL15）、肺俞（BD13）、脾俞（BL20）、玉液（Ex—HV12）、金津（Ex—HV13）、承浆（RN24）。
（2）气阴两虚证：内庭（ST44）、三阴交（SP6）、脾俞（BL20）、胃俞（BL21）、中脘（RN12）、足三里（ST36）。
（3）阴阳两虚证：太溪（K13）、太冲（LR3）、肝俞（BL18）、脾俞（BL20）、肾俞（BL23）、足三里（ST36）、关元（RN4）。
根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪。
4.气功疗法：可根据病情选择八段锦、六字诀、易筋经、五禽戏、丹田呼吸法等。
三、疗效评价
（一）评价标准
1.中医症候评价：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》制定。
（1）显效：临床症状、体征明显改善，积分减少≥70%。
（2）有效：临床症状、体征均有好转，积分减少≥30%。
（3）无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，积分减少不足30%。
按照尼莫地平法计算：疗效指数（n）＝[﹙疗前积分—疗后积分﹚÷疗前积分]×100%。
2.西医疗效及关键性指标评价：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》。
（1）显效：空腹血糖及餐后2h血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2h血糖下降超过治疗前的40%，糖化血红蛋白值下降至正常，或下降超过治疗前的30%。
（2）有效：空腹血糖及餐后2h血糖下降超过治疗前的20%，但未达到显效标准，糖化血红蛋白值下降超过治疗前的10%，但未达到显效标准。
（3）无效：空腹血糖及餐后2h血糖无下降，或下降未达到有效标准，糖化血红蛋白值无下降，或下降未达到有效标准。
（二）评价方法
1.中医证候评价方法
采用证型的半定量量表对单项症状疗效评价方法。
消失：疗前患的症状消失，积分为零。
好转：疗前患有的症状减轻，积分降低，但不为零。
无效：疗前患有的症状为减轻或加重，积分未降低。
2.西医疗效及关键性指标评价方法
按1999年亚洲—西太平地区2型糖尿病政策组控制目标评价。
（整理：苏秀海）