第7章 喘证水肿（心衰缓解期）
一、诊断
（一）疾病诊断
目前暂无相应中医病名，参照中医内科学第2版及第5版肺系病症中喘证章节及肾系病症中水肿章节。中医证候诊断参照1993年中华人民共和国卫生部制定发布《中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则》的诊断标准。中医学古代文献中对心衰的症状有详细记载，散见于喘证、水肿、胸痹、心悸、怔忡、虚劳等叙述中，未见专篇论述。
1.中医诊断：参照《中医内科学》第2版及第5版制定。
（1）病史：多有慢性心肺系统病史，每遇外感及劳累而诱发；
（2）主要症状：以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀为特征；
（3）主要体征：肺部听诊可闻及干、湿罗音或哮鸣音，双下肢水肿；
（4）辅助检查：胸部X线或CT检查，心电图监测，以鉴别喘证出现的原因是肺源性的，诸如：支气管肺炎、肺炎、肺气肿、肺结核、矽肺等，还是心源性的，可配合血常规、生化及BNP等检查明确。
2.西医诊断：参照《ACC/AHA成人急性左心衰及慢性心力衰竭诊断治疗指南》制定。
（1）有明确心脏病病史。
（2）临床症状
左心衰：不同程度的呼吸困难；咳嗽、咯痰、咯血，开始常见于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点，偶可见痰中带血；伴有乏力、疲倦、头昏、心慌、少尿及肾功能损害的症状。
右心衰：胃肠道及肝淤血而引起腹胀，食欲不振，恶心，呕吐等；继发于左心衰的右心衰呼吸困难也已存在，单纯性右心衰也均有明显的呼吸困难。
（3）体格检查
左心衰：肺部湿性罗音可随病情由轻到重，罗音可由局限于肺底直至全肺，患者取侧卧位则下垂的一侧罗音较多；除基础心脏病的固有体征外，慢性左心衰的患者一般均有心脏扩大（单纯舒张性心衰除外），肺动脉瓣区S2亢进及舒张期奔马律。
右心衰：颈静脉搏动增强、充盈、怒张，肝—颈静脉回流征阳性，身体低垂部位的水肿，常为对称性、指凹性，可伴有胸腔积液；肝大常伴有压痛，持续时间较长者可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸和大量腹水；除基础心脏病的固有体征外，可出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。
（4）辅助检查：胸部X线或CT检查，心电图监测，以鉴别喘证出现的原因是肺源性的，诸如：支气管肺炎、肺炎、肺气肿、肺结核、矽肺等，还是心源性的，可配合血常规、生化及BNP等检查明确。
（二）证候诊断
1.气虚血瘀，水停证：心悸喘促，动则喘甚，四肢或全身水肿，舌质淡暗，苔白，脉滑沉缓。
2.心肾阳虚、血瘀，水停证：喘促日久，动则喘甚，胸闷心悸，汗出肢冷，神疲腰酸，夜尿多，面浮胫肿，舌质淡，脉沉细无力或弦大虚。
3.气阴两虚、血瘀，水停证：喘促气短，心悸耳鸣，自汗盗汗，口干，尿黄，舌质红，脉细数。
二、治疗方案
（一）辨证口服中药汤剂、中成药
1.气虚血瘀，水停证：
（1）治法：益气活血利水。
（2）推荐方药：心衰1号方。主要成分：黄芪、党参、益母草、丹参、车前子（包）、茯苓、赤小豆、北五加皮。
加减：小便不利可加牛膝；阳气不足可加肉桂益火生土；肺气壅滞而见痰喘可加葶苈子。
（3）中成药：芪苈强心胶囊等。
2.心肾阳虚、血瘀，水停证：
（1）治法：温通心肾，活血利水。
（2）推荐方药：心衰2号方。主要成分：黄芪、党参、益母草、丹参、车前子（包）、茯苓、制附片、桂枝。
加减：喘憋甚可加人参益元气，强宗气；阳虚甚加巴戟天、肉苁蓉温润；喘甚可加蛤蚧、沉香温摄肺肾等。
（3）中成药：金匮肾气丸或右归丸等。
3.气阴两虚、血瘀，水停证：
（1）治法：益气养阴，活血利水。
（2）推荐方药：心衰3号方。主要成分：黄芪、党参、益母草、丹参、车前子（包）、泽泻、麦冬、五味子。
加减：汗出不止者可加山萸肉、生龙骨、生牡蛎；头晕者，加夏枯草、牛膝等。
（3）中成药：生脉饮等。
（二）中医非药物疗法治疗
1.针刺：
（1）气虚血瘀，水停证：取心俞、厥阴俞、巨阙、鸠尾、膻中、气海、足三里、阴陵泉、曲泽、郗门、间使、内关、极泉、少海、灵道、通里、阴郗、神门，针刺以上穴位，得气后留针20分钟—30分钟。
（2）心肾阳虚、血瘀，水停证：取心俞、厥阴俞、巨阙、鸠尾、膻中、足三里、关元、中极、阴陵泉、曲泽、间使、内关、极泉、少海、灵道、通里、阴郗、神门，针刺以上穴位，得气后留针20分钟—30分钟。
（3）气阴两虚、血瘀，水停证：取心俞、厥阴俞、巨阙、鸠尾、膻中、足三里、三阴交、阴陵泉、曲泽、间使、内关、大陵、极泉、少海、灵道、通里、阴郗、神门，针刺以上穴位，得气后留针20分钟—30分钟。
2.灸法：
（1）气虚血瘀，水停证：取心俞、厥阴俞、膻中、气海、郗门等，每穴灸20分钟左右，每日2次。
（2）心肾阳虚、血瘀，水停证：取心俞、厥阴俞、关元、中极、足三里等，每穴灸20分钟左右，每日2次。
（3）气阴两虚、血瘀，水停证：取心俞、厥阴俞、三阴交、阴陵泉、大陵等，每穴灸20分钟左右，每日2次。
3.中药敷贴：根据不同的证型选取相应的中药，制成敷贴剂型，进行外敷治疗，在每年“三九”天与“三伏”天进行预防性治疗。
三、疗效评价
（一）评价标准
1.中医证候评价：参照2002年郑筱萸主编《中药新药临床研究指导原则（试行）》制定。
显效：喘促短气，呼吸困难，水肿等症状基本或完全消失，肺部罗音基本消失，能够适量活动而无气短，证候积分减少≥70%。
有效：喘促短气，呼吸困难，水肿等症状改善，肺部罗音减少一半以上，能够少量活动而无气短，证候积分减少≥30%。
无效：喘促短气，呼吸困难，水肿等症状无明显改善，稍动即喘，证候积分减少＜30%。
注：计算公式（尼莫地平法）为：[（治疗前积分—治疗后积分）÷治疗前积分]×100%。
2.西医疗效及关键性指标评价：参照NYHA分级方法，评定心功能疗效。
显效：心衰基本控制或心功能提高2级以上者。
有效：心功能提高1级，但不及2级者。
无效：心功能提高不足1级者。
（二）评价方法
1.中医证候评价方法：根据《中医症状积分表》进行评价。
2.西医疗效及关键性指标评价方法：按照NYHA分级方法进行评价。
I级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
II级：心脏病患者的体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
III级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。
（整理：陆强）