第13章 消渴目病（糖尿病性视网膜病变）
一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断：参照中华中医药学会发布《糖尿病中医防治指南》（ZYYXH/T3.4—2007）制定。
（1）确诊为糖尿病患者。
（2）眼底检查见视网膜微动脉瘤出血、渗出、水肿、新生血管形成，新生血管形成，或发生增殖性玻璃体视网膜病变。
（3）荧光造影及视觉电生理检查有助于诊断。
2.西医诊断：参照中华医学会糖尿病分会建议采用的WHO（1999年）标准制定。
（1）有糖尿病症状，空腹血糖（血浆葡萄糖浓度，以下同）≥7.0mmol/L；或（和）随机血糖（或葡萄糖耐量试验2h血糖）≥11.1mmol/L。
（2）在视网膜病变初期，一般无眼部自觉症状。病变发展可引起不同程度的视力障碍。若黄斑区受累，可有视野中央暗影、中心视力下降和/或视物变形等症状。视网膜小血管破裂，少量出血渗入玻璃体，患者可自觉眼前有黑影晃动。当新生血管大量出血到玻璃体腔，视力可严重丧失，仅存光感。若黄斑区以外的视网膜血管闭塞，或增殖性视网膜病变导致视网膜脱离，则视野出现相应部位的黑影遮挡或失明。
（3）眼底检查：糖尿病患者出现视网膜微血管瘤、出血、硬性渗出、软性渗出、视网膜新生血管等；可行荧光素眼底血管造影检查证实存在以上眼底改变。
（4）糖尿病性视网膜病变分期标准
采用我国1984年第一届全国眼底病学术会议制订的分期标准。将糖尿病视网膜病变分为6期，I—III期为单纯型（非增殖期），IV—VI期为增殖型（增殖期）：
I期：有微血管瘤或并有小出血点。
II期：有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑。
III期：有白色“软性渗出”或并有出血斑。
IV期：眼底有新生血管或玻璃体出血。
V期：眼底有新生血管和纤维增殖。
VI期：眼底有新生血管和纤维增殖，并发生视网膜脱离。
（二）证候诊断
1.肝肾阴虚，痰瘀湿阻证
症状：视物模糊或视力下降；五心烦热，腰膝酸软，健忘耳鸣，胸闷腹满，头沉头晕，肢麻或痛。舌质淡红或暗红，苔白腻或花剥，脉沉细或涩。可见I—III期眼底改变。
2.阴阳两虚，脉络失和证
症状：视物不清或者目盲；形寒肢冷，面色无华，纳差腹满，耳鸣腰酸，心烦少寐，肢痛或水肿。舌质淡红体胖，苔薄白或少，脉弦细无力或涩。可见IV—VI期眼底改变。
3.肝郁阴虚，血热妄行证
症状：视物变形或色红，黑影遮睛或荧星满目，视力下降；烦躁易怒，胸胁苦满，头晕眼胀，口苦咽干，目赤羞明，牙龈红肿出血。舌红苔少，脉弦细或弦数。可见I—VI期眼底点、片状出血。
二、治疗方案
（一）辨证口服中药汤药、中成药
1.肝肾阴虚，痰瘀湿阻证
治法：益气滋阴、祛瘀泻浊。
推荐方药：贞莲明目汤。主要成分：女贞子、旱莲草、决明子、枸杞子、生地、太子参、丹参、泽泻、白术、黄精、白茅根、三七。
加减：眩晕耳鸣者，加天麻、牛膝；肢体麻痛者，加川芎、鸡血藤；颜面水肿者，加黄芪、防己；硬性渗出较多者，加半夏、大黄；有软性渗出者，加葛根、山萸肉、鬼箭羽。
中成药：贞莲明目胶囊（院内制剂）、杞菊地黄丸、明目地黄丸等。
2.阴阳两虚，脉络失和证
治法：平补阴阳、和血通络。
推荐方药：平秘远见汤。主要成分：生地、山萸肉、山药、茯苓、大黄、丹皮、桂枝、五味子、丹参、郁金、白芍、葛根、楮实子、茺蔚子、制附子。
加减：出血久不吸收加三七、生蒲黄、花蕊石；新生血管较多者，加鳖甲、阿胶；出血导致机化加浙贝母、海藻、昆布；肢体水肿者，加猪苓、黄芪。
中成药：金匮肾气丸、左归丸（或右归丸）、知柏地黄丸等。
3.肝郁阴虚，血热妄行证
治法：疏肝泄热、养阴止血。
推荐方药：清肝明目汤。主要成分：柴胡、白芍、生地、三七、龙胆草、小蓟、花蕊石、茜草、菊花、栀子、车前子、石决明、川牛膝、生甘草。
加减：出血久不吸收加三七、生蒲黄、花蕊石；出血导致机化加浙贝母、海藻、昆布；眩晕耳鸣者，加天麻、牛膝；两目干涩者，加枸杞子、菊花；肢体麻痛者，加川芎、鸡血藤。
中成药：龙胆泻肝丸、柴胡疏肝散等。
（二）中医非药物疗法治疗
1.伟力电脑糖尿病治疗仪：双侧太阳、神庭、曲池、足三里、血海、阴陵泉、太冲、太溪；隔日1次。
2.中药离子导入疗法：根据患者的证型应用上述药物，并选取相应穴位。
3.激光和手术治疗
光凝治疗的适应症：黄斑中心或距黄斑中心500mm内视网膜增厚；黄斑中心或距中心凹500mm内有硬性渗出或合并视网膜增厚；视网膜水肿增厚区≥1DD，其任何部位在距中心凹1DD内；增殖前期糖尿病视网膜病变；增殖型糖尿病视网膜病变。光凝治疗的禁忌症：屈光间质混浊的增殖型糖尿病视网膜病变，可选择冷凝治疗。
玻璃体切割术适应症：对不吸收的玻璃体积血、牵引性视网膜脱离影响黄斑、牵引孔源混合性视网膜脱离、进行性纤维血管增殖、眼前段玻璃体纤维血管增殖、红细胞诱导的青光眼、黄斑前致密的出血等。
三、疗效评价
（一）评价标准
1.中医症候评价：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》。
（1）显效：视力进步≥4行，或视力≥1.0；眼底改变显示视网膜微血管瘤、出血、渗出改变有2项以上指标达到要求（即病变程度下降至少一个等级）。
（2）有效：视力进步≥2行；眼底改变显示视网膜微血管瘤、出血、渗出改变有1项以上指标达到要求。
（3）无效：各项指标未达到上述有效标准者。
2.西医疗效及关键性指标评价：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》。
（1）显效：视力进步≥4行，或视力≥1.0；眼底改变显示视网膜微血管瘤、出血、渗出改变有2项以上指标达到要求（即病变程度下降至少一个等级）。
（2）有效：视力进步≥2行；眼底改变显示视网膜微血管瘤、出血、渗出改变有1项以上指标达到要求。
（3）无效：各项指标未达到上述有效标准者。
（二）评价方法
1.中医证候评价方法
采用证型的半定量量表对单项症状疗效评价方法。
消失：治疗前患者的症状消失，积分为零。
好转：治疗前患者的症状减轻，积分降低，但不为零。
无效：治疗前患者的症状为减轻或加重，积分未降低。
2.西医疗效及关键性指标评价方法
（1）病变程度下降至少一个等级：眼底改变显示视网膜微血管瘤数由（+++）到（++）、或由（++）到（+）、或由（+）到消失；眼底出血量由（+++）到（+）、或由（++）到消失；渗出量由（+++）到（++）、或由（++）到（+）、或由（+）到消失。
（2）（+）表示较少、易数；（++）表示较多、不易数；（+++）表示微血管瘤很多、不可数，出血及渗出量多、融合成片。
（3）视力：视力检查采用国际标准视力表（1分制），不及0.1者，每进0.02计为1行。
（4）疗效评定时，视力、眼底改变及荧光造影3项中须具备2项。
（整理：李文东）