第14章 积聚（肝硬化代偿期）

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断：参照全国高等中医药院校教材《中医内科学》第七版（田德禄主编，人民卫生出版社，2002年）制定。

积聚是由于正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内而致，以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的一类病证。

2.西医诊断：参照中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》（2000年）及中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中关于肝硬化代偿期的部分（2010年）制定。

（1）临床诊断

肝硬化代偿期：指早期肝硬化，一般属Child—PughA级虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低，但仍≥35g/L，胆红素（TB）≤35umol/L，凝血酶原活动度（PTA）多大于60%。血清ALT及AST轻度升高，AST可高于ALT，GGT可轻度升高。可有门脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。

（1）根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为：

活动性肝硬化：慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是ALT升高；黄疸，白蛋白水平下降，脾进行性增大，并伴有门脉高压症。

静止性肝硬化：ALT正常，无明显黄疸，脾大，伴有门脉高压症，血清白蛋白水平低。

（2）肝硬化影像学诊断：B超检查可见肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变钝，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门脉和脾静脉内径增宽，肝静脉变细、扭曲、粗细不均。

（2）病原学诊断

乙肝肝硬化：有以下任何一项阳性者，可诊断：（1）血清HBsAg阳性；（2）血清HBVDNA阳性；（3）血清抗—HBcIgM阳性；（4）肝内HBcAg和/或HBsAg阳性，或HBVDNA阳性。

丙肝肝硬化：血清抗—HCV阳性，或血清和/或肝内HCVRNA阳性者可诊断。

其他肝硬化：包括酒精性、血吸虫性、肝吸虫性、自身免疫性及代谢性肝硬化等。

（3）组织病理学诊断

（1）活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，包括纤维间隔内炎症，假小叶周围碎屑坏死及再生结节内炎症病变。

（2）静止性肝硬化：假小叶周围边界清楚，间隔内炎症细胞少，结节内炎症轻。

（二）证候诊断

1.湿热留恋，气虚血瘀证：胁痛如刺，痛处不移，乏力、纳呆，腹胀，腹壁青筋暴露，肋下积块（肝或脾肿大）。舌质暗红，或有瘀斑瘀点，苔薄白或黄腻。唇色紫暗，项、胸腹红点赤缕，舌下静脉曲张，脉细涩。

2.脾虚湿盛，气机阻滞证：胁肋胀痛或窜痛，急躁易怒，喜太息，口干口苦，或咽部有异物感，纳差或食后胃脘胀满，腹胀，乏力，恶心或呕吐，自嗳气，便溏，舌质淡红，苔薄白或腻，脉弦细。

3.肝肾阴虚，血脉瘀滞证：腰痛或腰酸腿软，眼干涩，五心烦热或低烧，耳鸣、耳聋，头晕、眼花，胁肋隐痛，胁下痞块，劳累加重，口干咽燥，小便短赤，大便干结，舌暗红少苔，脉涩或细。

二、治疗方案

（一）辨证口服中药汤剂

1.湿热留恋，气虚血瘀

治法：清热利湿，益气活血。

推荐方药：益气清解汤加减。主要成分：茯苓、白术、柴胡、枳壳、丹参、虎杖、生黄芪、党参、莪术、鳖甲、白花蛇舌草。

加减：胁痛甚者加延胡索；纳呆、腹胀甚者加青皮、木香、内金。

2.脾虚湿盛，气机阻滞证

治法：健脾利湿，疏肝理气。

推荐方药：参苓白术散合柴胡疏肝散加减。主要成分：党参、白术、白扁豆、茯苓、泽泻、陈皮、山药、薏苡仁、砂仁、柴胡、炒白芍、枳壳、香附等。

加减：口干口苦加黄芩；食后腹胀甚者加莱菔子。

3.肝肾阴虚，血脉瘀滞证

治法：滋养肝肾，活血化瘀。

推荐方药：一贯煎合膈下逐瘀汤加减。主要成分：柴胡、当归、桃仁、五灵脂、炙山甲、地鳖虫、丹参、白茅根、大腹皮、茯苓、白术、北沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞、川楝子等。

加减：目干涩明显加菊花、决明子；大便干结加增液汤。

（二）辨证选择中成药

1.护肝解毒：五味子制剂、甘草制剂、水飞蓟制剂、双虎清肝制剂等。

2.利胆退黄：茵栀黄制剂、赶黄草制剂、苦黄注射液等。

3.活血软坚化积：丹参制剂、大黄蛰虫丸（胶囊）、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片、安络化纤丸等。

（三）中医非药物疗法治疗

1.穴位贴敷：选神阙穴、期门穴，辨证选药，隔日1次，以调和肝脾、疏通气机。

2.肝病治疗仪：选期门、内关、太冲，用泻法每次30分钟，每日1次，可提高机体免疫状态，改善肝功能。

三、疗效评价

（一）评价标准

1.中医证候评价：参照中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会，2003年重庆中医证候评分表制定。

（1）显效：症状、体征完全消失，证候积分减少≥70%。

（2）好转：主要症状、体征消失或明显好转，证候积分减少≥30%。

（3）无效：未达到好转标准或恶化者。

2.西医疗效及关键性指标评价：参照《国家中医药管理局中医诊疗方案·慢性乙型病毒性肝炎》部分制定。

（1）显效：疗程结束时，（1）肝脾肿大稳定不变，无叩痛及压痛；（2）肝功能（ALT、胆红素）恢复正常；（3）以上二项指标保持稳定半年至一年。

（2）好转：疗程结束时，（1）肝脾肿大稳定不变，无明显叩痛及压痛；（2）肝功能（ALT.胆红素）下降幅度>50%而未完全正常。

（3）无效：未达到好转标准或恶化者。

（二）评价方法

1.中医证候评价方法：中医症状体征治疗前后的变化情况采用《中医四诊资料分级量化表》进行评价。

2.西医疗效及关键性指标评价方法：实验室指标评价采用检测肝功能、血常规变化的方法进行评价；影像学指标评价采用B超检查肝脾前后变化情况的方法进行评价。

（整理：祁月英）