第15章 腹痛（急性胰腺炎）

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断：参照全国高等中医药院校教材《中医内科学》第七版（田德禄主编，人民卫生出版社，2002年）制定。

（1）凡以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。

（2）起病或急或缓，其痛发或加剧常与饮食、情志、受凉等因素有关。

（3）腹部X线，B超检查以及相关检查有助于鉴别。

（4）排除外科、妇科腹痛。

2.西医诊断：参照普通高等教育“十五”国家级规划教材《内科学》（王吉耀主编，人民卫生出版社，2005年）制定。

（1）诊断：急性发作的剧烈而持续性上腹疼痛、恶心、呕吐，血清淀粉酶活性增高（≥正常值上限3倍），影像学提示胰腺有或无形态学改变，排除其它急腹症可诊断急性胰腺炎。

（2）病情评估：Ranson标准：入院时：年龄＞55岁，白细胞数＞16×109/L，血糖＞11.2mmol/L，血清LDH＞350U/L，血清AST＞250U/L；入院后48小时以内：红细胞压积下降＞10%，BUN升高＞1.0mmol/L，血清钙＜2mmol/L，动脉血PaO2＜60mmHg，碱缺乏＞4mmol/L，估计体液丢失＞6000ml。

（3）分型：轻症急性胰腺炎：具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，无器管功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好，Ranson评分＜3项；重症急性胰腺炎：具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，具有下列之一者：局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）；器官衰竭，Ranson评分≥3项。

（二）症候诊断

1.湿热蕴滞，腑气不通证：腹部胀痛，疼痛拒按，无排气排便，身热自汗，小便短赤。苔黄燥或黄腻，脉滑数。

2.气机郁滞，饮食停滞证：脘腹胀满疼痛拒按，厌食，嗳腐吞酸，呕吐酸馊食物，吐后胀痛得减，或胀痛剧而无肠鸣矢气，大便酸腐臭秽，舌苔厚腻，脉滑或沉实。

3.寒邪内阻证：腹痛急起，剧烈拘急，得温痛减，遇寒尤甚。口淡不渴，苔白腻，沉紧。

二、治疗方案

（一）辨证口服中药汤剂

1.湿热蕴滞，腑气不通证。

治法：通腑泄热，理气止痛。

推荐方药：柴芍承气汤加减。主要成分：柴胡、芍药、大黄、芒硝、厚朴、枳实、栀子、公英、红藤。

加减：胀痛甚加延胡索、木香；舌苔黄厚腻明显者，加黄芩、黄连、茵陈。

2.气机郁滞，饮食停滞证。

治法：行气消食导滞。

推荐方药：枳实导滞丸加减。主要成分：大黄、枳实、神曲、黄芩、黄连、泽泻、白术、茯苓、莱菔子。

加减：脘腹胀满疼痛明显者加厚朴、延胡索，呕吐明显者加陈皮、竹茹。

3.寒邪内阻证

治法：温里散寒，理气止痛。

推荐方药：良附丸合小建中汤加减。主要成分：高良姜、香附、白芍、桂枝、甘草。

加减：腹痛甚者加乌药、延胡索、川楝子。

（二）中医其他疗法

1.中药外敷：芒硝500g，外敷2/日。芒硝具有软坚泻下、清热除湿、破血通经、消肿疗疮作9、个药理研究芒硝具有止痛消炎、改善局部循环，促进肠蠕动，防止肠麻痹，松弛Oddis括约肌，降低胰胆管压力等作用。早期应用芒硝外敷，对胰腺炎引起的急性体液积聚具有较好的吸收作用，可大大减少假囊肿的形成。

2.中药灌肠：大承气汤加减通腑降浊、行气止痛。

三、疗效评价

（一）评价标准

1.中医证候评价：参照2012《中药新药临床指导原则》制定。

显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。

有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。

无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%。

2.西医疗效及关键性指标评价：参照《实用内科诊疗规范》制定。

治愈：症状、体征消失，血常规及血尿淀粉酶复查完全正常，B超及CT复查完全正常。

显效：临床症状、体征有改善，血常规及血尿淀粉酶复查基本恢复正常，B超及CT复查有改善。

无效：临床症状、体征、血常规及血尿淀粉酶、B超及CT无改善或加重。

（二）评价方法

1.中医证候评价：

（1）每2周评价1次，采用尼莫地平法。

积分减少（%）＝（疗前积分—疗后积分）/疗前积分×100%；

总有效率＝（临床痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

（2）轻症5—7天评价，重症7—14天评价。

2.西医疗效及关键性指标评价：实验室指标观察白细胞计、血糖、血清LDH、血清AST、血清钙、动脉血PaO2数值变化；影像学采用CT，观察胰腺坏死及胰周渗出情况。

（整理：祁月英）