第14章 呼吸系统病证(2)

主症：咳嗽气急，呛咳痰少，甚则痰中带血，伴口苦咽干，胸胁串痛，心烦易怒等。舌边尖红，苔薄黄少津。

治法：平肝清肺，顺气降火。

方药：加减桑白散合黛蛤散加减。

桑白皮15g，知母10g，地骨皮12g，栀子10g，桔梗12g，青皮10g，陈皮6g，青黛（冲）3g，蛤壳20g，甘草6g。水煎服，每日一剂胸闷气逆加枳壳、旋覆花；胸痛配郁金、丝瓜络；痰黏难咯酌加海浮石、贝母；火郁伤津咽燥口干咳嗽日久不减酌加沙参、麦冬、天花粉、诃子。

4.肾虚咳嗽

（1）肾阳虚衰。

主症：咳嗽久作，吐痰清稀，头眩短气，腰膝酸软，畏寒肢冷、或见小便不利。舌质淡，苔白润，脉沉而无力。

治法：温补元阳，化气行水。

方药：肾气丸加味。

熟地黄、山茱萸、茯苓、泽泻、山药、丹皮、附子、肉桂、干姜、细辛、半夏、五味子。

（2）阴液亏虚。

主症：咳呛气急，痰少不爽，口干舌燥，甚或五心烦热，盗汗少气，咳痰带血等。舌红少苔，脉细数。

治法：壮水滋阴，润肺止咳。

方药：四阴煎。

生地6—9g，麦冬6g，白芍药6g，百合6g，沙参6g，甘草（生）3g，茯苓4.5g。

六、其他疗法

简验方：

（1）枇杷叶、杏仁、紫苏叶各12g，煎服，适用于新感风寒咳嗽。

（2）桑叶、枇杷叶、麦冬各12g，煎服，适用于新感风热咳嗽。

（3）黄芩10g，瓜蒌皮、鱼腥草各30g，煎服，适用于痰热咳嗽。

（4）川贝母10g，梨干、冰糖适量，加水煎服，适用于阴虚咳嗽。

（5）荸荠适量，剥皮煮熟，喝汤食肉。

七、预防与调摄

积极开展卫生宣传教育，改善环境卫生，积极消除烟尘和有害废气的危害，加强劳动保护。吸烟对呼吸道是一种刺激，应当戒绝。锻炼身体，增强体质，有利于提高抗病能力。

咳嗽患者，应忌食辛辣香燥、炙傅肥腻及过于寒凉之品。注意气候变化，预防感冒。感冒是引起咳嗽发生、复发和加重的重要原因，应极力避免。体虚易感冒者，尚可服玉屏风散之类方药以益气固表。

内伤咳嗽，应积极针对原发病因进行治疗及护理。如就肝火与湿痰而言，每与情志、饮食有关，须嘱患者戒郁怒，薄滋味，方能收到预期效果。

八、病案选录

王xx，男，31岁，1973年1月20日初诊。

病史：咳嗽二天，伴恶寒头痛，全身痛楚，咳少量白痰，喉痒，无汗，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。

辨证施治：证属风寒咳嗽。治宜疏风散寒，宣肺止咳。

处方：麻黄3g，荆芥6g，防风6g，陈皮9g，半夏9g，桔梗9g，杏仁9g，白前9g，甘草3g。

服药后汗出，诸症皆减，再服一剂，霍然而愈。

（孙琼李爱萍柳忠利）

（第三节）喘病

一、概述

喘病是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼翕动，不能平卧为特征，严重者可致喘脱。

现代医学的急、慢性支气管炎、肺部感染、肺炎、肺气肿、肺心病等疾病过程中所出现的呼吸迫促或呼吸困难，均可参照喘证辨证论治。

二、病因病机

（一）外邪犯肺

外感风寒、风热之邪，或肺素有痰饮，复感外邪，卫表闭塞，肺气壅滞，宣降失常，肺气上逆而喘。

（二）痰浊内蕴

恣食肥甘油腻，过食生冷或嗜酒伤中，脾失健运，湿浊内生，聚湿成痰，上渍于肺，阻遏气道，肃降失常，气逆而喘。

（三）久病劳欲

久病肺虚，劳欲伤肾，肺肾亏损，气失所主，肾不纳气，肺气上逆而喘。

三、辨证论治

（一）辨证要点

1.辨病位凡因外邪、痰浊、肝郁气逆等致邪壅肺气，宣降不利而喘者均属实，病位在肺；而久病劳欲，肺肾出纳失常而致喘者多属虚，或虚实夹杂，病在肺、肾两脏。

2.辨虚实呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉象有力者为实喘，呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱者为虚喘。

治疗原则：实证祛邪降逆平喘；虚证培补摄纳平喘。

（二）分证论治

【实喘】

1.风寒袭肺

主症：喘咳气急，胸部胀闷，痰多稀薄色白，兼头痛，恶寒，或伴发热，口不渴，无汗。苔薄白而滑，脉浮紧。

治法：宣肺散寒。

方药：麻黄汤（麻黄、桂枝、杏仁、甘草）。

若寒痰阻肺，痰气不利加半夏、橘红、苏子、紫菀、白前；若得汗而喘不平，可用桂枝加厚朴杏子汤）若属支饮复感外寒而喘咳，痰液清稀呈泡沫状，用小青龙汤；若表邪明显，去芍药、五味子，加杏仁、苏子。

2.表寒里热

主症：喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，苔薄白或黄，脉浮散或滑。

治法：宣肺泄热。

方药：麻杏石甘汤（麻黄、杏仁、生石膏、甘草）。

若痰多加葶苈子、射干；痰多而黄黏稠者，加瓜蒌、贝母。

3.痰热郁肺

主症：喘咳气涌，胸部胀痛，痰多黏稠色黄，或夹血色，伴胸中烦热，身热，有汗，渴喜冷饮，面赤，咽干，小便赤涩，大便或秘，舌苔黄或腻，脉滑数。

治法：清泄痰热。

方药：桑白皮汤（桑白皮、半夏、苏子、杏仁、贝母、黄芩、黄连、栀子）。

若身热甚者加石膏、知母；痰多黏稠加海蛤粉；口渴咽干加天花粉；喘不能卧，痰涌便秘者加葶苈子、大黄、风化硝；痰有腥味者加鱼腥草、冬瓜子、苡仁、芦根。

4.痰浊阻肺

主症：喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多，黏腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，纳呆，口黏不渴，苔厚腻，色白，脉滑，

治法：化痰降气。

方药：二陈汤（半夏、陈皮、茯苓、甘草）。

三子养亲汤（苏子、白芥子、莱菔子）。

若神疲、肢倦、便溏者加党参、白术；痰吐色白清冷，畏寒加干姜、细辛；痰郁化热者按该型治疗。

5.肺气郁痹

主症：每遇情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著或无痰声。平素常多忧思抑郁、失眠、心悸、苔薄、脉弦。

治法：开郁降气平喘。

方药：五磨饮子（乌药、沉香、槟榔、枳实、木香）。

若伴心神不宁，心悸，失眠者加百合、合欢花、枣仁、远志；并宜劝慰患者心情开朗，配合治疗。

【虚喘】

1.肺虚

主症：喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或见咳呛痰少质黏，烦热而渴，咽喉不利，两颧潮红，舌质淡红或有苔剥，脉软弱或细数。

治法：补肺益气。

方药：补肺汤（人参、黄芪、熟地、五味子、紫菀、桑白皮）。

玉屏风散（黄芪、白术、防风）。

若伴咳呛痰少质黏，烦热口干，面色潮红，舌红苔剥，脉细数，为气阴两虚，可用生脉饮加沙参、玉竹、百合等益气养阴。痰黏难出，加贝母、瓜蒌润肺化痰。

2.肾气虚

主症：喘促日久，气息短促，呼多吸少，动则喘甚，气不得续，小便常因咳甚而失禁，或尿后余沥，面青肢冷，舌淡苔薄，脉微细或沉弱。

治法：补肾纳气。

方药：金匮肾气丸（桂枝、附子、熟地、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻）。

参蛤散（人参、蛤蚧）。

若冲气上逆，脐下筑动，气从少腹上奔者加紫石英、磁石、沉香；肾阳虚可用七味都气丸合生脉散；兼戴阳证加龙骨、牡蛎；善后调理可常服紫河车粉、胡桃肉等。

若为上实下虚证，用苏子降气汤；阳虚饮停、上凌心肺，肢肿屎少者用真武汤加桂枝、黄芪、防己、葶苈子；痰饮凌心，心阳不振，血脉瘀阻者加丹参、红花、桃仁、川芎等。

若发生喘脱者，急宜扶阳固脱，镇慑肾气，可用参附汤送服黑锡丹、蛤蚧粉；气阴倶竭者去附子，加麦冬、西洋参、五味子；汗多气逆加龙骨牡蛎等。

四、其他疗法

简验方：

（1）五味子250g，加水煎小时许，冷却。用鸡蛋10只放入浸泡，10天后取用，每晨只，用糖水或热黄酒送服。

（2）紫衣胡桃肉10枚，每晚睡前嚼服，用淡盐汤送服。

（3）紫河车粉15g，每日2—3次，用开水送服。

五、预防与调摄

本病的预防，未病要慎风寒，适寒温，节饮食，薄滋味，并积极参加体育活动增强体质；青年、中年人，可试行冷水浴，以增强机体对寒冷的适应能力。已病则应注意早期治避免受凉，冬季要特别注意背部和项部的保暖；有吸烟嗜好者应坚决戒在调摄方面，饮食宜清淡且富有营养，忌油腻、荤腥；室内空气要新痰多者要注意排痰，使呼吸通畅。

（田洪义吕波）

疗，力求及早根治，烟；房事应有节制。鲜，避免烟尘刺激；

（第四节）哮病

一、概述

哮病是一种发作性的痰鸣喘咳疾患，发作时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。

现代医学的支气管哮喘，哮喘性支气管炎以及其他原因引起的哮喘（如肺气肿、支气管扩张、慢性支气管炎、风湿性心脏病、嗜酸粒细胞增多症等）与本篇证候相类似者，均可参考本篇进行辨证论治。

二、相关检查

发作时两肺可闻及哮鸣音，或伴有湿罗音。实验室检查周围血象中血嗜酸性粒细胞可增高，痰液涂片可见嗜酸细胞。支气管激发试验或运动试验阳性。支气管扩张试验阳性。胸部X线检查一般无特殊改变，久病可见肺气肿体征。

三、鉴别诊断

（一）喘病

哮病与喘病都是呼吸急促、喘息不宁的肺系病证。哮以声响言，喉中有哮鸣声，是一种反复发作的独立性疾病；喘以气息名，为呼吸急促困难，是多种急慢性疾病的一个症状。但哮必兼喘，而喘未必兼哮。

（二）支饮

支饮虽然也有痰鸣气喘的症状，但咳和喘重于哮鸣，病势时轻时重，发作与间歇界限不清，与哮证之间歇发作，突然发病，迅速缓解，哮鸣声重而咳轻，或不咳，两者有显著的不同。支饮多系慢性咳嗽经久不愈，逐渐加重而成。

四、辨证论治

本病属邪实正虚，发作时以邪实为主，缓解时以正虚为主，但久病正虚者，发时每多虚实错杂。在分清虚实的基础上，实证需分冷哮、热哮以及是否兼证的不同。

（一）辨证要点

1.辨虚实本病属邪实正虚，发作时以邪实为主，未发时以正虚为主，但久病正虚者，发时每多虚实错杂，故又当按病程新久及全身症状以辨别其主次。虚证应审其阴阳之偏虚，区别脏腑之所属。

2.分寒热在分清虚实的基础上，实证需分寒痰、热痰以及是否兼有表证的不同。

（二）分证论治

【发作期】

1.寒哮

主症：喘憋气逆，呼吸气促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如塞，咳不甚，咳痰色白，稀薄有泡沫，或呈泡沫状，量少，咯吐不爽，面色晦滞带青，口不渴，或渴喜热饮，天冷或受寒易发，形寒怕冷，或兼恶寒发热，头疼身痛，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。

治法：温肺散寒，化痰平喘。

方药：射干麻黄汤（射干、麻黄、细辛、紫菀、款冬花、半夏、五味子、生姜、大枣）。

若痰涌喘逆不得卧，加葶苈子；若表寒里饮，寒象较甚者，可用小青龙汤，酌配杏仁、苏子、白前、陈皮；若哮证甚剧，可考虑在密切观察下服用紫金丹，每服米粒大5—10丸（不超过150mg），临卧冷茶送服，忌饮酒，连服5一7天。若病久，阴盛阳虚，发作频繁，当标本同治，用苏子降气汤，酌加党参、胡桃肉、脐带、紫石英、沉香、诃子；阳虚明显者加制附子、补骨脂、钟乳石等。

2.热哮

主症：喘而气粗息涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，咳呛阵作，咳痰色黄或白，黏浊稠厚，咯吐不利，烦闷不安，汗出，面赤，口渴喜饮，不恶寒或微恶寒兼发热，汗少或无汗，头痛等表证，舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦滑。

治法：清热宣肺，化痰平喘。

方药：定喘汤（白果、麻黄、桑白皮、款冬花、半夏、杏仁、苏子、黄芩、甘草）。

若寒邪外束，肺热内盛，加生石膏；表寒重者加桂枝、生姜；肺气壅实，痰鸣息涌不得卧者加葶苈子、地龙；内热壅盛，舌苔燥黄者加大黄、芒硝；痰吐稠黄胶黏者加知母、海蛤粉、射干、鱼腥草等；若病久热盛伤阴，可用麦门冬汤加沙参、冬虫夏草、五味子、川贝母、天花粉；肾虚气逆者加地黄、当归、山萸肉、胡桃肉、紫石英、诃子；若哮证发作时以痰气壅实为主，用三子养亲汤加厚朴、半夏、杏仁，另吞皂荚丸，必要时可予控涎丹。

【缓解期】

1.肺虚

主症：自汗、怕风，常易感冒，气短声低，或喉中常有轻度哮鸣音，咳痰清稀色白，面色白光白，每因气候变化而诱发，发前喷嚏，鼻塞，流清涕。

治法：补肺固卫。

方药：玉屏风散（黄芪、白术、防风）。

桂枝加黄芪汤（黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣）。

若气阴两虚，咳呛，痰少质黏，咽干，舌质红，脉细数者，可用生脉散加北沙参、玉竹、黄芪等。

2.脾虚

主症：平素食少脘痞，大便不实，或食油腻易于腹泻，倦怠，气短不足以息，语言无力，痰多质稠，往往因饮食失当而诱发，舌苔薄腻或白滑，质淡，脉细数。

治法：健脾化痰。

方药：六君子汤（党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏）。

若脾阳不振，形寒怕冷，四肢不温，便溏者加桂枝、干姜等。

3.肾虚

主症：平素短气息促，气逆易喘，动则为甚，吸气不利，心慌，痰吐起沫，眩转耳鸣，腰酸腿软，劳累后喘哮易发，或畏寒，肢冷，自汗，面色苍白，舌淡苔白，质胖嫩，脉沉细；或颧红，烦热，汗出黏手，舌质红少苔，脉细数。

治法：补肾纳气。

方药：金匮肾气丸（熟地、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮、制附子、肉桂）。

七味都气丸（熟地、山茱萸、山药、茯苓、丹皮、泽泻、五味子）。

若阳虚明显者加补骨脂、仙灵脾、鹿角片；阴虚去温补之品，加麦冬、当归、龟板胶；肾虚不能纳气者，加胡桃肉、冬虫夏草、紫石英，或予参蛤散，并可常服紫河车粉。

五、其他疗法

1.简验方

（1）曼陀罗叶制成卷烟状，发作时点燃吸人，可缓解哮喘。

（2）地龙焙干，研粉，装胶囊，每服3g，一日2次，或制成30%地龙注射液，一次用2m1，肌肉注射，每日一次，用于热哮。

（3）僵蚕5条，浸姜汁，晒干，瓦上焙脆，和入细茶适量，共研末，开水送服。

（4）紫河车粉60g，蛤蚧粉45g，地龙粉75g，五味子粉24g，蜜丸或水丸，每服5g，一日2次，平时治本，可以减少发作或发。

2.针灸发作期取定喘、天突、内关等穴，缓解期取大椎、肺俞、足三里等穴。

3.其他三伏贴敷法割治与埋线疗法。

六、预防与调摄

哮喘每因气候突然变化，特别是寒冷空气的剌激而诱发，故患者应注意避免感冒，并可以根据具体情况，作适当的体育锻炼，如打太极拳、跑步等，以逐步增强体质。

青壮年患者，可逐渐试作冷水浴，以适应寒冷刺激，减少发病。饮食宜清淡，忌肥甘厚味，如酒、鱼、虾、肥肉、浓茶等。勿过饮过饱。居住环境的空气宜新鲜，避免烟尘刺激。有吸烟嗜好者，应坚决戒烟。已婚者，当节欲，尽量减少房事。

哮喘发作，应及时治疗，平时可长期服用切合具体情况的扶正固本中药，以增强机体抗病能力，减少发作，但严忌杂药乱投，损伤正气。

七、病案选录

陈XX，女，57岁，干部，1973年9月14日初诊。

病史：哮喘50年，发作半月。患者自七岁罹病，虽经多方治疗，病情仍时发时止，时轻时重，过去每当冬季犯病，现在冬季平稳，夏秋易发。近半月适值初秋，旧病复犯，早上、中午、晚上均发作，以夜间尤甚，必须端坐方适。自觉吸气困难，喘时发热，多汗，喘停则感恶寒，无咳嗽吐痰等，头晕，口渴，小便黄，食欲尚佳。舌质偏红，苔白腻，脉沉弱，两尺脉更甚。西医用各种支气管解痉剂及激素均不能控制病情，求治于中医。

辨证施治：喘息日久，精气内伤，肾失摄纳，逆气上冲而为喘。证属肾虚作喘，治以补肾纳气，降逆平喘之法。

处方：黄芪15g，山药18g，山萸肉12g，补骨脂12g，茯苓12g，当归9g，五味子9g，橘红9g，前胡9g，干姜4.5g，肉桂3g，生龙牡30g，苏子6g水煎服。

二诊：服上方四剂，喘息减轻，精神好转，白天不喘，仅晚上八点以后作喘，发作程度亦轻，过去唯靠激素才能控触，现改为隔日服一次，亦能维持。服中药后稍感口干苦。改方为：

黄芪12g，山药24g，山萸肉12g，补骨脂9g，茯苓9g，五味子6g，肉桂3g，苏子6g，地龙8g，麦冬12g，生龙牡18g。

三诊：又服上方四剂，已停用激素，哮喘基本控制。现背诉痛，夜尿多，大便稍稀，其他良好。舌淡红，苔薄稍腻。

上方加益智仁12g。

此后，未用激素，以此方加减，病情得以稳定。

（田洪义吕波）

（第五节）痰饮

一、概述