第15章 呼吸系统病证(3)
痰饮是指水液在体内输布运化失常，停积于某些部位的一类病证。其中，饮留胃肠者为痰饮（狭义），饮留胁下者为悬饮，饮溢四肢肌肤者为溢饮，饮停胸肺者为支饮。西医学的慢性支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎、慢性胃炎、胃下垂、胃扩张、胃肠功能紊乱、幽门梗阻、肾炎水肿等疾病的某一阶段具有相应临床表现者，可参照本证进行辨证论治。
二、临床表现
痰饮病多是久病宿根，反复发作，有脾肾阳虚，痰饮壅盛的本虚标实证。根据饮留部位的不同而出现相应的症状。饮停胸胁的悬饮以咳唾引胸胁疼痛为主症；饮留胸膈的支饮以咳逆倚息不得卧为主症；饮溢四肢的溢饮以肢体浮肿为主症；饮留肠胃的痰饮以胃肠中沥沥有声为主症。畏寒肢冷、胸背部恶寒，舌质胖嫩，舌苔白滑，脉弦滑等。
三、鉴别诊断
由于痰与饮干犯停滞部位不同，及体内阴阳二气偏盛偏衰，故临床表现相当复杂，可根据下列九条进行诊断。
痰病：（1）喘咳痰多，喉中痰鸣。（2）胸闷呕恶，眩晕心悸。（3）胸胁满闷，咽喉梗塞。（4）四肢麻木，关节漫肿、疼痛，或皮起包块。（5）眼周黑如烟灰色。（6）苔腻、脉滑。临床凡具备第一项或其他任何二项者，一般即可诊为痰病。
饮病：（1）胸满水肿，肠鸣食减。（2）咳逆。（3）舌白，脉弦。临床凡具备第一项与其他二项之一者，一般即可诊为饮病。
四、辨证论治
本病治疗当以温化为原则，即《金匮要略》提出“病痰饮者，当以温药和之”。因痰饮总属阳虚阴盛，本虚标实之证，故健脾、温肾为其正治，发汗、利水、攻逐，乃属治标的权宜之法，待水饮渐去，仍当温补脾肾，扶正固本，以杜水饮生成之源。
1.痰饮
主症：形体消痩，胸脘胀满，纳呆呕吐，胃中振水音或肠鸣辘辘，便溏或背部寒冷，头昏目眩，心悸气短。舌苔白润，脉弦滑。
治法：温阳化饮。
方药：苓桂术甘汤加减。
茯苓20g，桂枝15g，白术12g，炙甘草6g，法半夏12g，生姜10g。水煎服。
若小便不利者，加猪苓15g，泽泻12g。脘部冷痛、背寒者，加干姜10g，吴茱萸9g，肉桂6g。饮郁化热者，可改用已椒苈黄丸（张仲景《金匮要略》）。
2.悬饮
主症：病侧胁间胀满刺痛，转侧及咳唾尤甚，气短息促。舌苔白，脉沉弦。
治法：宣利逐饮。
方药：柴枳半夏汤和葶苈大枣泻肺汤加减。
柴胡12g，黄芩10g，枳实12g，法半夏12g，瓜蒌仁10g，桔梗12g，赤芍12g，葶苈子15g，桑白皮12g，白芥子10g，茯苓15g，泽泻12g，大枣5枚。水煎服。
3.支饮
主症：咳逆喘满不得卧，痰吐白沫量多，颜面浮肿。舌苔白腻，脉弦紧。
治法：温肺化饮。
方药：苓甘五味姜辛汤加减。
茯苓18g，干姜10g，细辛5g，法半夏15g，紫菀12g，款冬花12g，五味子6g，北杏仁12g，炙甘草6g。水煎服。
4.溢饮
主症：四肢沉重或关节重，甚则微肿，恶寒，无汗或有喘咳，痰多白沫，胸闷，干呕，口不渴。舌苔白，脉弦紧。
治法：发表化饮。
方药：小青龙汤加减。
麻黄10g，桂枝12g，北杏仁12g，生姜10g，茯苓12g，细辛5g，法半夏12g，五味子6g，白芍12g，紫菀12g，甘草6g。水煎服。
五、预后预防
（一）预后
痰饮病是脏伤阳虚，三焦通调输布失司，水湿津液不从正化，停积浸渍而成。致病之后，又多伤阳损正，造成邪实正虚之候。推断痰饮病的预后，应着重正邪两个方面，尤其是久病，应从症、脉、神来判断。饮病虽久，若正虚而脉弱者，是证脉相符，可治。正虚而脉实者，是正衰邪盛，难治。饮为阴邪，其脉当沉，如见弦数实大之脉，此时饮邪尚盛，正气已竭，当属死候。痰病虽久，若正虚而脉亦弱，神气不败，是证脉相符，可治。若见黄稠成块，咯之难出或吐臭痰，绿色痰，或喉中痰鸣如曳锯，是痰气灼津，正气已虚，为难治。若痰喘声高，喉中辘辘有声，不能咯出，精神昏愦，面色晦暗，脉散汗出如油，通身冰冷者，为邪盛，脉气欲竭，神气愦散之症，当属死候。临证可作参考。
（二）预防调护
（1）凡有痰饮病史者，平时应注意保暖，避免感受风寒湿邪。
（2）饮食宜清淡，忌生冷、甘肥、油腻。
（3）加强体质锻炼，保持劳逸适度，以防诱发。
六、病案选录
阎xx，男，63岁，1973年1月13日初诊。
病史：咳嗽吐痰五六年，近半月加重。患者每当遇冷受凉或冬季容易犯病。半月前感冒，此后咳嗽，吐痰缠绵不尽，日益加重，咳嗽以早晚较重，痰多，色白，犹如稀涎，三五分钟即吐一次，上午吐多半茶缸（800—1000ml），呼吸气短，喜热怕冷，纳呆脘闷，脉弦滑稍数，舌质暗，舌体胖，苔白腻。
曾服土霉素、四环素、麻黄碱、氨茶碱、棕色合剂等无效。
检查：慢性病容，面色晦暗，胸部叩响增强，肝浊音界第七肋间，两肺可闻散在干呜，心音弱，心率速，律齐，腹部未见异常，胸透为肺气肿。
西医诊断：慢性支气管炎、肺气肿。
辨证施治：脾肺气虚，痰饮凌肺。治以温肺化饮。止咳平喘，佐以补益脾肺之法。
处方：麻黄8g，桂枝9g，党参9g，细辛8g，半夏9g，干姜9g，茯苓9g，赤芍12g，紫菀9g，款冬花9g，五味子3g，甘草6g。
二诊：服上方二剂，呼吸气短好转，咳嗽减轻，吐痰亦少，脉不数，舌苔微黄。
照上方改干姜6g，杏仁9g。
三诊：又服上方6剂，诸症显著好转，气不喘，咳嗽吐痰均明显减少，脘腹也较舒适，唯食欲尚差，舌质已恢复正常，舌体不胖，苔稍腻，脉滑。
原方去细辛、赤芍，改干姜6/加麦芽24g。
四诊：一般情况良好，现已上班。脉平缓，苔薄白。予以调理脾胃，以矾固之。
党参9g，茯苓9g，白术9g，桂枝6g，山药15g，陈皮9g，半夏9g，麦芽15g，神曲12g，甘草6g。
（孙琼田洪义）
（第六节）失音
一、概述
失音是一个症状，凡是语声嘶哑，甚则不能发声者，统谓之失音。主要由于感受外邪，肺气壅遏，声道失于宣畅；或精气耗损，肺肾阴虚，声道失于滋润所致。古代将失音称为痦或喑。
总之，对于失音一证，古代医家从脏腑经络的整体观点来看，以心、肺、肾三脏病变为主。其中属于中风的舌强不语（舌痦），主要与心有关；属于喉痦者，则与肺、肾有关。
本篇内容以“喉痦”为主。主要见于各种原因引起的急性喉炎、慢性喉炎、喉头结核、声带创伤、声带小结、声带息肉等，也见于癔症性失音。若其他疾病而兼有失音的，亦可参照本篇辨证治疗。
二、发病特点
失音发病有急有缓，急者突然而起，常伴外感表证；缓者逐渐形成，持续加重，多有慢性病史可询，表现正虚之候，另外亦有呈发作性者。病情轻者，语声嘶哑，重者声哑不出；若慢性虚劳久病，全身衰竭而伴有失音者，为病情严重的征兆。
三、临床表现
本病以声音嘶哑或声哑不出为特征。
四、相关检查
如耳鼻咽喉科喉镜检查，神经科检查可协助诊断。
五、鉴别诊断
失音一证，应当分喉痦和舌痦。本篇论述的为喉痦，当与舌痦相鉴别。喉痦为喉中声嘶，或声哑不出，而舌本运转自如；舌痦为舌本不能运转言语，而喉咽音声如故，每有眩晕、肢麻病史，或同时伴有口眼啮斜及偏瘫等症。
六、治疗原则
凡属暴痦因邪气壅遏而致窍闭者，治当宣散清疏；久痦因精气内夺所致者，治当清润滋养，或气阴并补。具体言之，实证则辨别风寒、痰热的不同，分别予以宣、清；久痦应区分肺燥津伤与肺肾阴虚的轻重，或润或养。病缘气郁者，气郁化火，日久亦可灼伤津液，导致肺肾阴虚，因此又当注意本虚与标实之间的关系，权衡施治。
凡失音日久，经治疗效差者，可在辨证的基础上酌配活血化瘀之品，亦可径以活血化瘀为主进行治疗，如《张氏医通》论失音中即有“若膈内作痛，化瘀为先，代抵当丸最妥”的记载。
七、辨证论治
（一）辨证要点
1.辨外感内伤对失音的辨证，当从发病缓急、病程长短，区别外感内伤。凡急性发病，病程短者，多属外感引起；病起缓慢，病程长者，多因内伤疾病所致。
2.辨虚证实证一般可分为暴痦、久痦2类。暴痦为猝然起病，多因邪气壅遏，窍闭而失音，其病属实；久痦系逐渐形成，多因肺肾阴虚，声道燥涩而失音，或兼肺肾气虚，鼓动无力所致，其病属虚。但内伤气郁致痦者亦可属实，外感燥热表现为肺燥津伤者亦可属虚。
（二）分证论治
【实证】
1.风寒猝然声音不扬，甚则嘶哑；或兼咽痒，咳嗽不爽，胸闷，鼻塞声重，寒热，头痛等症，口不渴，舌苔薄白，脉浮。或兼见口渴，咽痛，烦热，形寒，气粗，舌苔薄黄，脉浮数者。或见猝然声暗，咽痛欲咳而咳不出，恶寒身困，苔白质淡，脉沉迟或弦紧。
治法：疏风散寒，宣肺利窍。
方药：三拗汤、杏苏散加减。麻黄、紫苏叶、生姜功能疏风散寒；前胡、杏仁宣肺止咳；桔梗、甘草利咽化痰。
“寒包热”者，当疏风散寒，兼清里热，方用大青龙汤，或在疏风散寒的药物上配以石膏、黄芩、知母，并合蝉蜕、木蝴蝶以利咽喉、开声音。太阳少阴两感证，可用麻黄附子细辛汤。
2.痰热语声嗄哑，重浊不扬，咳痰稠黄，咽喉干痛，口干苦，或有身热。舌苔黄腻，脉滑数。
治法：清肺泻热，化痰利咽。
方药：清咽宁肺汤。方中桔梗、甘草清利咽喉，桑白皮、黄芩、栀子清泻肺热；前胡、知母、贝母清宣肺气、化痰止咳。并可酌情选用蝉蜕、胖大海、牛蒡子、枇杷叶等清肺泻热、利咽开音之品。
若觉痰阻咽喉，哽痛不适，加僵蚕、射干消痰利咽；内热心烦，加石膏清热除烦；痰热伤阴，口渴、咽喉肿痛，加玄参、天花粉养阴清咽。
3.气郁突然声哑不出，或呈发作性。常因情志郁怒悲忧引发。心烦易怒，胸闷气窒，或觉咽喉梗塞不舒。舌苔薄，脉小弦或涩滞不畅。
治法：疏肝理气，开郁利肺。
方药：小降气汤、柴胡清肝汤加减。前方中紫苏、乌药、陈皮理气，白芍、甘草柔肝，用于肝郁暴逆、气闭为痦；后方中柴胡疏肝，黄芩、栀子、连翘清肝泻肺，桔梗、甘草清利咽喉，用于气郁化火，有清肝散郁之功，并可兼清肺热。
对于气郁失音，尚可酌情选用百合、丹参养心解郁闷；厚朴花、绿梅花、白蒺藜、合欢花疏肝解郁，川楝子泻肝降气，木蝴蝶解郁通音。
肺气郁闭，胸闷气逆，配苏子、瓜蒌皮降气化痰。忧思劳心，精神恍惚，失眠多梦者，酌配党参、远志、茯神、石菖蒲、龙齿、酸枣仁以安神定志。
气郁所致的失音，虽应理气解郁，但忌过用辛香之品，若病久气郁化火伤滓，当酌配润燥生津之品。
【虚证】
1.肺燥津伤声嘶，音哑，咽痛，喉燥，口干；或兼咳呛气逆，痰少而黏。舌质红少津、苔薄，脉小数。
治法：清肺生津，润燥利咽。
方药：桑杏汤、清燥救肺汤。方中沙参、麦门冬、梨皮有生津润燥之功；桑叶、枇杷叶、栀子皮清宣肺热；杏仁、贝母化痰止咳；桔梗、甘草清利咽喉。可加蝉蜕、木蝴蝶利咽喉、开声音。
若兼微寒、身热、鼻塞、头痛等表证，可酌配荆芥、薄荷以疏风透表；燥火上逆、咳呛气急加桑白皮以清润止咳；津伤较著，口咽干燥、舌红唇裂加天门冬、天花粉滋润肺燥。
2.肺肾阴虚声音嘶哑逐渐加重、日久不愈，兼见干咳少痰，甚则潮热、盗汗、耳鸣、目眩、腰酸膝软、形体日痩。舌质红，苔少，脉细数。
治法：滋养肺肾，降火利咽。
方药：百合固金汤、麦味地黄丸等。方中百合、麦门冬、熟地、玄参滋养肺肾，五味子、白芍滋阴敛肺，桔梗、甘草、贝母化痰利咽，当归养血活血。可酌加诃子肉、凤凰衣、木蝴蝶、蜂蜜等敛肺利咽、濡润声道之品。
虚火偏旺，潮热、盗汗、口干、心烦、颧红者，加知母、黄柏；兼有气虚、神疲、自汗、短气者，去玄参、生地，加黄芪、太子参。
如因用声过度，声道损伤，津气被耗而失音者，注意适当休息，避免大声说话。同时可用响声丸，每日含化1—2粒。或用桔梗、甘草、胖大海等泡茶服。亦可配合养阴之剂内服，如二冬膏、养阴清肺膏等。
八、其他疗法
（1）胖大海9g，桔梗9g，甘草6g。水煎服或代茶饮。适用于声音嘶哑或慢性喉炎引起的失音。
（2）银花30g，蒲公英30g，蝉衣9g。水煎服。适用于急性喉炎引起的失音。
（3）白桔梗6g，金锁匙6g，安南子7.5g，甘草4.5g，诃子肉6g，老蝉3只，玉蝴蝶8g，马兜铃6g。水煎服。适用于风热引起的失音。
九、病案选录
罗XX，女，55岁，农民，1973年6月19日初诊。
病史：声哑二三年，咳嗽，略痰已五六年。痰白，量不多，晨起较重，经常喉痒，口干，乏力，气短，善太息，食欲好，二便正常。脉弦数，苔薄白。
辨证施治：风寒侵袭，内遏于肺，肺气失宣，会厌开合不利，以致音不能出而成音哑。前医投以苦寒，或妄加温补，使邪气郁闭，肺气壅塞，故而无效。今仍风邪留恋，寒郁化热，肺气不宣，清肃之令不行，灼津为痰，痰热交阻，升降失司，气道不利，而致音声不扬，故治以清肺止咳，化痰开音之法。
处方：瓜蒌12g，生地12g，麦冬12g，白芍12g，百合12g，百部12g，杏仁9g，蝉衣9g，射干8g，牛蒡子9g，香附9g。水煎服。
二诊：服药两剂，症状好转，咳嗽已止，痰已减少，声哑减轻，喉痒消失，脉不数。原方续服。
三诊：又服上方二剂，嗓音恢复正常，一般情况好，无其他不适，再服上方二剂，以巩固之。
（孙琼胡成君）
（第七节）肺痈
一、概述
肺痈是肺叶生疮，形成脓肿的一种病证，属内痈之一。其临床特征为发热、咳嗽、胸痛、略吐腥臭脓血浊痰。
现代医学所指的多种原因引起的肺组织化脓症，如肺脓肿、化脓性肺炎、肺坏疽，以及支气管扩张继发感染等疾病，均可参照本篇辨证论治，其中，肺脓肿的临床表现与肺痈更为贴近。
二、临床表现
发病多急，常突发高热，咳嗽胸痛，初期咳少量黏液痰，溃脓期即病后10天左右，咯吐多量黄绿色脓痰或脓血痰，气味腥臭。并多伴有精神不振、乏力、食欲减退等全身感染中毒症状。
三、鉴别诊断
肺痈应注意与下列病证作鉴别。
1.风温由于肺痫初期与风温极为类似，故应注意区别。风温起病多急，以发热、咳嗽、烦渴，或伴气急胸痛为特征，与肺痈初期颇难鉴别。但肺痈之振寒、咯吐浊痰明显，喉中有腥味。风温经正确及时治疗后，多在气分解除，如经一周后身热不退，或热退而复升，应进一步考虑肺痈之可能。
2.痰饮痰饮咳嗽见弛有咳逆倚息，咳痰量多等症，易与肺痈相混，但痰饮咳嗽起病较缓，痰量虽多，然无腥臭脓痰，亦非痰血相兼，且痰饮咳嗽的热势不如肺痈亢盛。
3.肺痿肺痿、肺痈同属肺部疾患，症状也有相似之处，两者虽同为肺中有热，但肺痈为风热犯肺，热壅血瘀，肺叶生疮，病程短而发病急，形体多实，消痩不甚，咳吐脓血腥臭，脉数实）肺痿为气阴亏损，虚热内灼，或肺气虚冷，以致肺叶萎缩不用，病程长而发病缓，形体多虚，肌肉消痩，咳唾涎沫，脉数虚。两者一实一虚，显然有别。《金匮要略心典》：“肺痿、肺痈二证虽同，惟胸中痛，脉滑数，唾脓血，则肺痈所独也。比而论之，痿者萎也，如草木之萎而不荣，为津烁而肺焦也，痈者壅也，如土之壅物而不通，为热聚而肺瘊也。故其脉有虚实不同，而其数则一也。”若肺痈久延不愈，误治失治，痰热壅结二焦，熏灼肺阴，可转成肺痿。《外科正宗》：“久嗽劳伤，咳吐痰血，寒热往来，形体消削，咯吐瘀脓，声哑咽痛，其候传为肺痿。”