第9章 呼吸系统疾病的诊治与护理(9)

5.细支气管—肺泡癌（简称肺泡癌）：好发于中年，男女发病率相近。占原发性肺癌的2%—5%。有人认为其发病与慢性炎症引起的瘢痕和肺间质纤维化有关，而与吸烟关系不大型与型之分为肺形为小结节灶或大片炎症样浸润，可能由于癌细胞循肺泡孔（Kohn氏孔）或经支气管直接为多性发生的多为支气管的上细胞，包括具有分泌浆液的无纤毛的Clam细胞；也有人认为来自n型肺泡细胞。电镜检查发现癌细胞浆内含有似n型肺泡细胞内的板层包涵体。典型的本型癌细胞呈高柱，核大小，形，多于细胞部胞富，呈，癌细胞支气管和肺泡壁生长。肺泡结构保持完整，肺泡内常有黏液沉积。单发性结节型肺泡癌的病程较长，转移慢，手术切除机会多，术后5年生存率较高。但细胞分化差者，其预后与一般腺癌无异。

【临床表现】

肺癌的临床表现与肿瘤的部位、大小、类型、发展阶段、有无并发症或转移有密切关系。一般中央型肺癌出现症状较周围型者为早且较明显。下面将常见的症状和体征列举如下。

一、由原发肿瘤引起的症状

1.咳嗽：为最常见的早期症状。肺癌接近隆凸时，则有刺激性干咳，或有少量白色泡沫痰。肺泡癌时，可有大量黏液痰。支气管狭窄远端有继发感染时，痰量增加，且呈黏液脓性。肿瘤增大引起支气管狭窄，咳嗽加重，多呈持续性，且呈高音调金属音，是一种特征性的阻塞性咳嗽。

2.咯血：癌肿组织血管丰富，常引起痰内持续带血或间断带血。如侵蚀大血管，可引起大咯血。

3.胸闷、气急：肿瘤阻塞支气管引起狭窄，发生胸闷、气急。多见于中央型肺癌。肿瘤转移或有并发症时，可加重气急。如肿瘤转移至肺门淋巴结，肿大的淋巴结压迫大支气管或隆凸；或转移至胸膜，发生大量胸腔积液；或由于转移发生的心包积液、膈肌麻痹、上腔静脉阻塞以及肺部广泛受累后，皆能影响呼吸功能，使气急进行性加重。同样，有并发症时，如慢性阻塞性肺病、阻塞性肺炎、肺脓肿、甚至合并自发性气，加重气急发4.喘鸣：由于支气管部分阻塞，约有2%的患者，可出现局限性喘鸣音。

5.发热等症状：肿瘤可部分或完全阻塞支气管，发生阻塞性肺炎或肺不张或肺脓肿等细菌感染时，可有发热等症状。如老年人有反复发作肺炎或延缓吸收的肺炎，应疑有癌肿阻塞的可能，进行必要的检查。一般肺癌不引起发热，肿瘤坏死可引起癌性发热，常不受抗生素药物治疗的影响。

6.消瘦和恶病质：消瘦为肺癌的常见症状之一。病情发展至晚期，由于肿瘤毒素引起的体质消耗，或者感染，疼痛所致的食欲减退，可表现为消瘦或恶液质。

二、肿瘤局部扩展引起的症状

1.胸痛：肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁时，则有尖锐的胸痛；肿瘤位于胸膜附近时，则产生不规则的钝痛或隐痛。胸膜疼痛于呼吸、咳嗽时加重。肋骨、脊柱受侵犯时，则有压痛点，而与呼吸、咳嗽无关。肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。

2.吞咽困难：肿瘤侵犯或压迫食管可引起吞咽困难，尚可引起支气管—食管瘘，导致肺部感染。

3.声音嘶哑：肿瘤转移至纵隔淋巴结后肿大，压迫喉返神经（左侧较常见），可引起。

4.上腔静脉阻塞综合征：即肿瘤侵犯纵隔，压迫上腔静脉时，头部和上腔静脉回流受阻，产生头面部、颈部和上肢水肿以及前胸部齡血，可引起头疼和头晕或眩晕。

5.肺上钩癌：肺尖部的肺癌称肺上钩癌（P—t癌），压迫臂丛神经引起同侧肩关节、上肢内侧的剧烈疼痛和感觉异常。也可包括何纳综合征（Horner’ssyndrome），即肿瘤压迫颈交感神经引起同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、眼球内陷、额部少汗等表现。如侵犯臂丛神经下支或第八颈神经和第一、第二胸神经，可引起上肢无力和感觉障碍。

三、由于肿瘤远处转移引起的症状

1.肺癌转移至脑部、中枢神经系统时，可发生头痛、呕吐、眩晕、共济失调、脑神经麻痹、单肢麻痹、半身不遂及其他神经症状。

2.转移至骨骼：特别是肋骨、脊柱骨、骨盆时，可有局部疼痛和压痛。

3.有肝转移时：可出现厌食、肝肿大、黄疸和腹水等。

肺癌多首先发现锁骨上和颈部淋巴结肿大。皮下转移时，可触及皮下结节。

四、癌肿作用于其他系统引起的肺外表现

肺癌对其他系统作用引起的综合征，包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，又称副癌综合征。可由下列表现。

1.肿瘤分泌促肾上腺皮质激素样物：可引起柯兴综合征（Cushing’s syndrome），表现为肌力减弱、水肿、高血压、尿糖增加等。

2.分泌抗利尿激素引起的水滞留稀释性低钠血症：有全身水肿、嗜睡、定向力障碍等水中毒症状，称抗利尿激素分泌增多综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SADH）。

3.分泌促性腺激素引起男性乳房发育，常伴有肥大骨关节病。

4.肥大性肺性骨关节病（Hypertrophicpulmonaryosteoasthropathy）：常见于肺癌，也见于胸膜局限性间皮瘤和肺转移瘤（胸腺、子宫、前列腺的转移）。多侵犯上下肢长骨远端，发生杵状指（址）和肥大性骨关节病。前者具有发生快、指端疼痛、甲床周围环绕红润的特点。两者常同时存在，多见于鳞癌。切除肺癌后，症状可减轻或消失；肿瘤复发又可出现。

5.神经肌肉综合征：包括小脑皮层变性、脊髓小脑变性、周围神经变性、重症肌无力和肌病（myopathy）等。可表现重症肌无力，小脑性运动失调、眼球震颤及精神改变等。发生的原因不明确。可能由于免疫性反应，或免疫性改变所致的感染或肿瘤产生的毒素引起，而与肺转移无关。这些症状与肿瘤的部位和有无转移无关。它可发生于肿瘤出现前数年，也可作为一症状与肿瘤同时发生；在手术切除后尚可发生，或原有的症状无改变。它可发生于各型肺癌，但多见于小细胞未分化癌。

6.高血钙症：肺癌时可由于转移至骨骼破坏，或异生性甲状旁腺样激素引起。高血钙可与呕吐、恶心、嗜睡、烦渴、多尿和精神紊乱等症状同时发生。多见于鳞癌。有伴有高血钙的肺癌患者中，20%—70%的患者与产生异生性甲状旁腺激素有关。血磷浓度高低与有无氮质血症有关。一般无氮质血症患者血磷降低，这也与鳞癌易产生降

素和状素等有关。肺癌，可复但肿瘤复发，又可引起电解质紊乱。对这些症状的重视也有助于诊断。

【实验室及其他检查】

一、胸部X线检查

是发现肺癌的重要方法之一。可根据胸部透视，正、侧位胸部平片发现的块影或可疑肿块阴影，进一步选用数字化体层摄影、电子计算机体层扫描（CT）或核磁（MR）、支气管或血管造影术、支气管镜检查等，以明确肿块的形态、部位，了解肺门和纵隔淋巴结的肿大情况和支气管阻塞、变形的程度以及肺部有无转移病灶，以提供诊断和治疗依据。肺部X线表现主要征象如下：

1.中央型肺癌：多为一侧肺门类圆形阴影，边缘大多毛糙，有时有分叶表现；或为单侧性不规则的肺门部肿块，癌肿与转移性肺门或纵隔淋巴结融合而成的表现；也可与肺不张或阻塞性肺炎并存，形成所谓“S”型的典型肺癌的X线征象。肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿皆由于癌肿对支气管阻塞、狭窄引起的间接征象。在体层片、支气管造影片可见到支气管壁不规则增厚、狭窄、中断或腔内肿物；视支气管阻塞的不同程度可见有鼠尾状、杯口状或截平状中断。癌肿发展至晚期侵犯邻近器官和转移淋巴结肿大，可见有肺门淋巴结肿块，纵隔块状影，总气管向健侧移位；隆突下淋巴结肿大可引起左右总支气管的压迹，气管分叉角度变钝和增宽，以及食管中段局部受压等；压迫膈神经引起膈肌麻痹，可出现膈肌高位和矛盾运动；侵犯心肌时，可引起心包积液等晚期征象。

2.周围型肺癌：早期常呈局限性小斑片状阴影，边缘不清，密度较淡，易误诊为炎症和结核。如动态观察肿块增大呈圆形或类圆形时，密度增高，边缘清楚常呈分叶状，有切迹或毛刺，尤其是细毛刺或长短不等的毛刺。如癌肿向肺门淋巴结蔓延，可见其间的引流淋巴管增粗呈条索状；也可引起肺门淋巴结肿大。如发生癌性空洞，其特点为壁膜较厚，多偏心，内壁不规则，凹凸不平，也可伴有液平面。宜侵犯胸膜，引起胸腔积液；也易侵犯肋骨，引起破坏，骨质缺损。

3.细支气管—肺泡癌：可有两类型的表现。结节型者与周围型肺癌的圆形病灶不易区别。弥漫型者为两肺大小不等的结节状播散病灶，边界清楚，密度较深，随病情发展逐渐增多和增大。常伴有增深的网织状阴影。表现颇似血型播散型肺结核，应进行鉴别。

二、痰细胞学检查

痰细胞检查是最简便有效的早期诊断方法，且可提供组织细胞类型。若痰液新鲜，检查细致认真，阳性率可达70%—80%。阳性率取决于送检标本的质量和送检次数，一般4—6次为宜。如痰液细胞阳性，患者尚无临床和X线的诊断依据，应进行其他有关排除癌肿的检查或随访复查，以确定诊断。中心型肺癌痰液阳性率较周围型为高。

三、纤维支气管镜检查（简称纤支镜）

为肺癌诊断的主要方法之一。它较金属硬质直管支气管镜有很多优点：（1）可视范围大，可直接看清气管、支气管、肺段及亚肺段支气管的情况；（2）导光强，能对所有病理改变摄影，作为诊断和科研的依据资料；（3）操作方便，安全，患者痛苦小，对老年或病情较重者，亦可检查；（4）可进行支气管冲洗、刷检，甚或经支气管肺活检，细胞学或组织学检查，以明确诊断，阳性诊断率可达80%—90%；（5）结合激光和血卟啉，的早期诊断有大，可中型肺大进行。

四、活组织检查

检查肺的诊组织型有决定性。

角肌下或腋下淋巴结进行活检，或穿刺肿大的淋巴结，做病理检查，可判断有无转移和细胞组织类型。对肺部巾块，用一般方法仍未能确诊时，可在X线电视透视下定位，进行纤支镜穿刺活检，多能获得诊断。如肿块靠近胸壁或肺周边区，可经皮肤穿刺活检；如肺门或纵隔淋巴结肿大者，可能时行纵隔镜检查；如有神经症状，疑有脑转移者，行脑CT或脑MR检查；如有胸腔积液，尤以血性胸水者，除检查胸水癌细胞外，尚可用钝头钩针经胸壁穿刺，钩取胸膜做病理检查，明确病因。但通过穿刺也可能发生并发症，如气胸、皮下气肿、痰中带血或大咯血、及罕见的空气栓塞，值得重视，并行防治。

五、化验室检查

1.相关抗原：癌胚抗原（CEA）测定，CEA是一种光谱肿瘤标志物，虽然不能作为诊断某种恶性肿瘤的特异性指标，但在恶性肿瘤的诊断，病情监测，疗效评价等方面仍有重要的临床价值。正常参考值为0—5pg/ml，如动态观察CEA升高明显，则预后较差。

2.酶的检查：在肺癌患者中，某些酶的活性可升高，如ai—抗胰蛋白酶、胎盘碱性磷酸酶、磷酸己糖异构酶和乳酸脱氢酶的同工酶等。由于皆缺乏特异性，仅能为观察病情变化的参考指标。

六、放射核素肺扫描